FELAEN

Directivas para el Tratamiento de

Pre Diabetes y DM2

Ruy Lyra

Reunión Directivas para el Tratamiento de Pre-Diabetes y DM2

Coordinadores Ruy Lyra y Juan Rosas

Grupo Pre-Diabetes

• Coordinador: Enrique Caballero (México)

• Arturo Yero (Cuba): ausente

• Carlos Alvayero (El Salvador)

• Isaac Sinay (Argentina)

• Saulo Cavalcanti (Brasil)

• Yulino Castillo (Republica Dominicana)

Grupo DM2 ADO

Coordinador: Marcos Tambascia (Brasil)

Carmen Gloria Aylwin (Chile)

Douglas Villareal (Bolivia)

Maria del Pilar Serra (Uruguay)

Ruy Lyra (Brasil)

Reunión Directivas para el Tratamiento de Pre-Diabetes y DM2

Coordinadores Ruy Lyra y Juan Rosas

Grupo DM2 Insulina

Coordinador: Guillermo Umpierrez (Ecuador)

• Carlos Aguilar Salinas (México): ausente

• Eric Hernandez (Colombia)

• Jose Mesa (México)

• Juan Rosas (México)

• León Litwak (Argentina)

• Segundo Séclen (Perú)

Reunión Directivas para el Tratamiento de Pre-Diabetes y DM2

Coordinadores Ruy Lyra y Juan Rosas

Guía Pre-Diabetes

• ¿ Existe el término pre-diabetes?

• Existe controversia en relación con el uso del término pre-diabetes. El

término se refiere habitualmente a la condición clínica caracterizada por

niveles de glucosa intermedios entre normo glucemia y diabetes.

• Sin embargo, consideramos que la prediabetes ya denota una función

deficiente de las células beta sumada a la presencia habitual de resistencia

a la insulina

• Utilidad práctica:

• El beneficio mayor está en la detección de personas que requieren una

intervención más oportuna y firme para retrasar la progresión a diabetes tipo

2 y posiblemente disminuir el riesgo cardiovascular

• Condición de alto riesgo para diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.

Aumento de mortalidad. Asociación frecuente con obesidad e incluso con

complicaciones micro vasculares.

Guía Pre-Diabetes

• 2 - ¿ Cual es la definición y la forma de identificarla ?

• Criterios con base en la glucosa plasmática en ayuno (GPA),

prueba de tolerancia oral a la glucosa ( PTOG ) o hemoglobina

glucosilada A1c

• a) GPA - 100 -125 mg/dL - Glucosa alterada en ayuno

• b) PTOG- 75 gr glucosa anhidra o equivalente, por ejemplo,

dextrosol 82 gr. El valor a tomar en cuenta es la cifra a las 2 hrs

y se recomienda sea el único valor que se evalue. 140-199

mg/dL- Intolerancia a la glucosa. Ayuno de 8 hrs.

• c) A1c - 5.7-6.4 %

• ¿ Cuales son los grupos en riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 ?

• El grupo con mayor riesgo es el que tiene pre-diabetes de acuerdo con lo expuesto

anteriormente

• Otros grupos en riesgo: historia familiar, sobre peso y obesidad, perimetro

abdominal ( 90 a 92 cm en mujeres y 94 en hombres (referencia trabajo de Pablo

Ashner ), hipertensión, hipertrigliceridemia ( mayor de 150 mg/dL, cholesterol HDL

bajo – menor de 40 mg/dL, síndrome de ovarios poliquísticos, edad, inactividad

fisica( menos de 150 min a la semana), poblacion de alto riesgo (todos nosotros),

diabetes gestacional, hijos con peso al nacer de mas de 4.2 kg (9 lbs), peso bajo al

nacer, acantosis nigricans, historia de enfermedad cardiovascular.

• En ausencia de estos factores, establecer pruebas de escrutinio despues de los 45

años

• Recordar que existen otros factores que aumentan el riesgo de diabetes tipo 2:

nivel socio-economico bajo, nivel bajo de escolaridad, estrés crónico, procedencia

rural con urbanización reciente, trastornos del sueño, depresión, trastornos

mentales.

Guía Pre-Diabetes

• Que estrategias pueden ofrecerse a la persona con pre-diabetes ?

• Intervenciones no farmacológicas.

• Énfasis en el peso. ( meta de por lo menos una pérdida de peso corporal de

7%)

• Alimentación: varios niveles.

• Básico. Método del plato (médico)

• Intermedio/Alto. Conteo/distribución de nutrientes, horarios etc.

• (Nutricionista y/o médico entrenado)

• Ejercicio .

• Distribución durante la semana al menos 3 veces/sem.

• Duración - 150 min/semana ( investigar distribución durante la semana)

• Tipo - aeróbico, resistencia, estiramiento

• Intensidad - Moderada FC 50-70% máxima

• Individualizar de acuerdo con características personales

Guía Pre-Diabetes

• Que estrategias pueden ofrecerse a la persona con pre-diabetes ?

• Intervenciones farmacológicas de eficacia comprobada en pre-diabetes con

medicamentos anti-diabéticos existentes.

• Metformina

• TZD ( pioglitazona, rosiglitazona)

• Acarbose

• Glargina

• Recomendaciones:

• Los medicamentos deben ser siempre considerados como un complemento a un

plan adecuado de alimentación y a un programa de ejercicio

• Metformina. Medicamento de primera elección. Dosis de 1700 a 2000 mg al

día. Sin embargo, no para todas las personas con prediabetes

• Ha demostrado un mejor efecto en personas con IMC > 30 y aun mejor en > 35 así

como en personas menores de 60 a. En mujeres con historia de diabetes

gestacional también ha tenido un efecto particularmente favorable

Guía Pre-Diabetes

Meta de Hemoglobina Glicosilada

Rango de Hemoglobina Glicosilada

Nivel más intensivo

Cercano a 6%

DM de reciente diagnóstico

Larga expectativa de vida

Bajo riesgo de hipoglicemias

Sin comorbilidades

Ausencia de complicaciones

micro y/o macrovasculares

Nivel menos intensivo

Cercano a 8%

Expectativa de vida limitada

Alto riesgo de hipoglicemias

Serias comorbilidades

Complicaciones micro y/o

macrovasculares avanzadas

7%

Personalizar el objetivo de control

Meta de Hemoglobina Glicosilada

Rango de Hemoglobina Glicosilada

Nivel más intensivo

Cercano a 6%

DM de reciente diagnóstico

Larga expectativa de vida

Bajo riesgo de hipoglicemias

Sin comorbilidades

Ausencia de complicaciones

cardiovasculares

Nivel menos intensivo

Cercano a 8%

Expectativa de vida limitada

Alto riesgo de hipoglicemias

Serias comorbilidades

Complicaciones micro y/o

macrovasculares avanzadas

7%

Personalizar el objetivo de control

FELAEN

Directivas para el Tratamiento de Diabetes tipo 2 Cambios en Estilo de Vida (Incluyendo pérdida de peso asistido por médico +/- Metformina

HbA1C <8,5% +

Sin síntomas +

Sin enfermedades agudas concomitantes

Manifestationes Leves

HbA1C 8.5-9% +

Sin síntomas ó

Síntomas Leves a Moderados pero sin enfermedad aguda concomitante

Manifestationes Moderadas

HbA1C>9% ó

↓ peso importante, o síntomas severos / significativos, o cetonuria

Manifestationes Severas

Monoterapia con

Metformina *

Más Baratos Metformina -- SU

Si hay intolerancia o

contraindicaciones para el

uso de metformina

ᶲ iAG

iDPP-4

SU/GLIN

SGLT2 in **

TZD

Tratamiento Dual

Metformina u otro

Agente de 1a. línea +

Más Baratos Metformina + SU ó

Metformina + Ins. NPH

GLP-1 RA

iDPP-4

TZD

SU/GLIN

iAG

SGLT2 in

* Insulina Basal Si HbA1c > 7% en 3-6 months

(Tratamiento Dual)

Si HbA1c > 7% en 3 -6 meses

(Tratamiento Triple)

Terapia Insulinica

+ ó –

Metformina

** Opcional Tratamiento

Triple

Intensificar

Insulina

* De preferencia

** Menos evidencias científicas

Tratamiento

Oral

Controlado No Controlado

CA

MB

IOS EN

EL ESTILO D

E VID

A

Más Baratos Metformina + SU + insulina NPH

No Controlado

en 3-6 meses

ᶲ Fármacos en orden alfabético

FELAEN - Directivas para el tratamiento del Diabético tipo 2

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA (Incluyendo pérdida de peso asistida por médico) +/- Metformina

HbA1C <8.5%

HbA1C 8.5-10%

Si HbA1c > 7% en 3*-6 meses

(Terapia Dual)

Si HbA1c > 7% in 3* -6 meses

(Triple Terapia)

CA

MB

IOS D

E ESTILO D

E VID

A

Más accesible Metformina + SU + Insulina NPH

*Preferiblemente

** Menos evidencia científica

La mayoría despues de un período de

control con insulina ,pueden continuar

con terapia oral

**** Fármacos según antigüedad uso

clínico

Monoterapia con

Metformina

Más accesible Metformina -- SU

a MF ᶲ

SU/

GLIN

Acarbo

sa TZD

Contraindicación o

Intolerancia a Metformina Alternativas ****

IDPP-4 Ag/An

GLP1

In

SGLT2

HbA1C> 10 %

ó Significativa ↓ peso ó severos

y significativos síntomas o cetonuria

Insulinoterapia

+ o –

Metformina

** Triple Terapia Opcional

***En paciente de diagnóstico

reciente re evaluar necesidad de

insulina al obtener meta de control

No logra meta ir a algoritmo Insulinoterapia en DM2

Terapia Dual

Metformina y otro

fármaco de 1a línea

Más accesible Metformina + SU o

Metformina + Insulina NPH

SU/

GLIN

TZD Acarbosa

IDPP-4 Ag/An

GLP1

In

SGLT2

+ Insulina

Insulinoterapia en Pacientes Bajo Tratamiento con Anti-Diabéticos Orales (ADOs)

Insulina basal

•Dosis Inicial: 0.1- 0.2 U/kg/día o 10 -

20 U/día

•NPH en la noche (preferentemente)

•Análogo basal (glargina o detemir)

por la mañana o noche

•Ajustar dosis 2 U cada 3 – 5 días

hasta alcanzar metas de glucosa***

•En caso de hipoglucemia, disminuir 4

U o 10% de la dosis diaria

Paciente con ≥ 2 ADOs y HbA1C > 7.5-10%

Educacion diabetológica**

Continuar ADOs*

* Considerar disminuir o suspender secretagogos de insulin (sulfonilureas o glinidas)

** Programa de Educación Diabetológica (plan alimentario, actividad física, control peso, monitoreo de glucosa,

administración de insulina)

*** Metas de control glucémico:

• Para la mayoría de los pacientes, glucosa en ayunas y pre-prandiales entre 80-140 mg/dl y HbA1c < 7% en ausencia

de hipoglucemia.

• En adultos mayores o con presencia de co-morbididades, complicaciones y riesgo de hipoglucemia, glucosa en

ayunas y pre-prandiales entre 100-180 mg/dl y HbA1c < 8.5% en ausencia de hipoglucemia.

No

control***

Educación

diabetológica

Analogos de insulina

Basal Prandial

Dividir dosis: 50%

basal, 50% prandial

Insulina premezclada

70/30 o NPH + Regular

Dividir dosis: 2/3

desayuno, 1/3 cena

Paciente con hiperglucemia severa

sintomatica o con HbA1C > 10%

FELAEN

Directivas para el tratamiento del Diabético Tipo 2 Caracteristicas de agentes antidiabéticos para la elección e individualización del tto.

Clase Descenso

de HbA1c

Hipoglicemia Peso Otras consideraciones Costo

Inhibidores de las Alpha-

glucosidasas

↓ Raro Neutral a

↓

Efectos 2arios. GI $$

Incretinas

i- DPP-4

Agonistas del receptor

GLP-1

↓↓

↓↓ to ↓↓↓

Raro

Raro

Neutral

↓↓

Efectos 2arios. GI

Pancreatitis

$$$

$$$$

Insulina ↓↓↓↓ Si ↑↑↑ Sin Límite de dosis, varias

estrategias posibles para su uso

$ a $$$$

Insulino secretagogos

Meglitinida

Sulfonilureas

↓↓

↓↓↓

Si

Si

↑↑

↑↑↑

Usualmente requieren varias

dosis/día

Gliclazida and Glimepirida se

asocian con menos hipoglucemia

que glibenclamida

$$

$ a $$

Metformina ↓↓↓ Raro Neutral Efectos 2arios GI $

Inhibidores del SGLT2 ↓↓ Raro ↓ Infecciones del TU $$$

TZD ↓↓ Raro ↑↑ Insuficiencia Cardíaca, edema,

fracturas son efectos adversos que

deben ser controlados

$$$

FELAEN

Directivas para el Tratamiento de Cirugía bariátrica

En Diabetes tipo 2

Selección y priorización para Cir. Bariátrica fundamentada en la falla para la pérdida

de peso no quirúrgica*, IMC, y del control metabólico

No

* In all cases patients should have failed to lose weight and sustain significant weight loss

through non-surgical weight management programmes, and have type -2 diabetes that has not

responded adequately to lifestyle measures (+/- metformin) with a HbA1c <7%

*** HbA1c > 7.5 despite fully optimised conventional therapy, especially if weight is increasing, or

other weight responsive co-morbidities not achieving targets on conventional therapies. For

example blood pressure, dyslipidaemia and obstructive sleep apnoea.

Adpated f rom IDF Guidelines, 2011