Feocromocitoma
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ALUMNOS: CHÁVEZ LÓPEZ SHADAÍ
ESTRADA LÓPEZ CRISTALESCOBEDO SÁNCHEZ EMMANUEL
GUERRERO MARTINEZ EDITHORTIZ CORDERO LUIS ÁNGEL
VIVEROS HIDALGO LENIN
7°3
Tumor productor de catecolaminas en
cantidades muy superiores a la
producción de la médula suprarrenal
normal
Baja incidencia
Hipertensión secundaria
Tumores
Adrenal (médula) 80-85%
Feocromocitoma
Extraadrenal15-20%
Paraganglioma
Otros
Quemodectomas
Ganglioneuromas
Mujeres ----------------------------------------------------- 53%
Hipertensión ----------------------------------------------- 0.6-0.8%
Edad --------------------------------------------------------- 0-82
años
Confirmación clínica ------------------------------------- 5-10%
Afuncionantes --------------------------------------------- 10%
Malignos ---------------------------------------------------- 3-14%
Infantil ------------------------------------------------------- 10%
Familiar ----------------------------------------------------- 10%
Dx en vida -------------------------------------------------- 24%
Peso medio 50g (3 - 3 000g)
Macroscópicamente:
Similar tumores de la corteza renal
Aspecto oscuro
Microscópicamente
Céls. cromafines pleomórficas
10% malignos -- haciéndose el dx sólo con la aparición de METs
90% forma esporádica
Forma familiar
neoplasia endocrina múltiple (MEN)
tipos 2A y 2B
enfermedad de von Hippel Lindau
(vHL)
neurofibromatosis de von
Recklinhausen tipo 1 (NF1)
Síndrome de paragangliomas
hereditarios (PGH)1
Las células de la médula adrenal forman parte del sistema simpatocromafín en el que sus células pueden secretar catecolaminas: neurotransmisor y hormonal
SNC Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Tejidos periféricos Adrenalina: comportamiento de hormona
Noradrenalina: se comporta como neurotransmisora y escasamente como hormona.
neurotransmisor
Etiología
Feocromocitoma Familiar Genéticamente bien caracterizados
MEN tipo 2A y B: mutaciones del protooncogénRET del cromosoma 10
MEN 2A mutación RET en la región extracelular de la proteína RET afectando a los residuos de cisteína
En casi el 100% los exones afectados son el 10 (codones 609, 611, 618 y 620) y el 11 (codón 634)
En el MEN 2B la mutación más frecuente se localiza en el exón 16 (codón 918)
Las mutaciones 634 (MEN
2A) y 918 (MEN 2B) son las
que asocian mayor número
de feocromocitomas
Feocromocitoma esporádico
Etiología mal conocida
Algunos feocromocitomas presentan
alteraciones genéticas
24%presentaban mutaciones
Feocromocitomas malignos: alta incidencia
de mutaciones de p53.
Algunos tienen receptores para
somatostatina tipo 2 y 4
En los tumores secretores de adrenalina
es la enzima feniletanolamina N-
metiltransferasa, que cataliza la
metilación de noradrenalina a
adrenalina, la que se encuentra
sobreexpresada
Se ha detectado la existencia de
polipéptido activador de la adenilato-
ciclasa hipofisaria, que tiene la
capacidad de inducir la expresión de
enzimas que intervienen en la síntesis
de catecolaminas
Sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal.
Los mecanismos de la liberación de catecolaminaspueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor.
La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina, junto con una variedad de péptidos, como opioidesendógenos, incluyendo somatostatina, polipéptidointestinal y calcitonina, que pueden contribuir a las manifestaciones clínicas.
En muy raras ocasiones segregan
ACTH, por lo que se debería descartar
feocromocitoma como causa de
secreción ectópica de ACTH
Efectos hemodinámicos: vasoconstricción (receptores alfa)
vasodilatación (beta2)
aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (beta1)
Norepinefrina: vasoconstricción generalizada
incremento de la PA sistólica y diastólica
El GC y la FC puede disminuir o no alterarse, pero las resistencias vasculares se incrementan
Epinefrina:
vasoconstricción generalizada en muchos
lechos vasculares, y también vasodilatación en
otros
Aumenta la PA sistólica
Aumento del GC
No altera o disminuye la PA diastólica
El perfil hemodinámico del feocromocitoma
depende del tipo de catecolamina secretado
Catecolaminas producen otros efectos
metabólicos de forma directa o indirecta
Indirectamente:
surpimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la
liberación de insulina
Estimulan el glucagón (beta)
Hormona del crecimiento (alfa)
Secreción de renina (beta 1)
Epinefrina eleva las concentraciones de glucosa en sangre y disminuye su utilización, así como la captación por los tejidos periféricos (receptores alfa y beta)
Aumenta la concentración de lactato en sangre por estimulación de la glucogenolisis y glicolisis
Aumento del consumo de oxígeno
CUADRO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICO
Presión sistólica
Presión diastólica
Metabolismo:
Glucosa
Acs. Grasos
Lactato
La sintomatología es dada por la liberación espontanea
de catecolaminas y puede durar minutos horas o días.
Pueden liberarse secundariamente:
Maniobras clínicas
Substancias estimuladoras
Compresión por el útero
Ejercicio físico
Ansiedad
Traumatismo
Inducción a la anestesia
Tiramina, glucagon,
metoclorpramina,
adrenalina, beta
bloqueadores y
angiotensina II
80% 71% 64%
•Un solo síntoma aparece en el 96% de los casos
•Dos en el 72%
•La ausencia de los tres excluyede diagnostico
en mas del 90% de los casos
HIPERTENSIÓN
Frecuencia
Control: calcio antagonistas
Persistencia después de la extirpación
Esencial
Vasculorenal: displasia fibrovascular por estimulo persistente
Metástasis adrenal patológica
HIPOTENCION: depleción de volumen y falta de reflejo simpático
Tumores productores de catecolaminas:
a) FEOCROMOCITOMA:
Tienen una localización adrenal
b) PARAGANGLIOMA:
Tienen una localización extraadrenal
5 a 10% son familiares
Herencia autosómico dominante
Pueden asociarse a:
Alteraciones hormonales
Esporádicos
Raramente son malignos
El origen de la célula del feocromocitoma es
el sistema APUD
Puede ir asociado a otro tipo de tumor celular
MEN I
MEN II
MEN III
MEN I• Hiperparatiroidis
mo
• Adenoma hipofisario
• insulinoma
• Localizacionadrenal bilateral
MEN II• MEN2 A
• Carcinoma medular
• Hiperparatiroidismo
• Localizacionmulticentrica; adrenal bilateral, hiperplasia adrenal
• Hipertensionparoxistica
MEN III• MEN2 B
• Neuromas mucosos
• Carcinoma medular de tiroides
• Constitucionmorfologicamarfanoide
NEUROFIBROMATOSIS:
La asociacion es del 1%
Puede presentarse con manchas cafe con
leche, cifoescoliosis y deformidades
vertebrales
HIPPEL-LINDAU:
Asociacion con hemangioblastoma retiniano-
cerebeloso (10%)
NEUROBLASTOMA:
El mas maligno
La excrecion de catecolaminas es menor
Valores mas altos de acido vanilmandelico y
dopamina
Localizado: a lo largo de la cadena simpatica o
en la medula adrenal
Crecimiento rapido
Dispersion metastasica
Es mas agresivo en jóvenes
Tumor maligno mas común en niños
Tratamiento: quirúrgico total o parcial
radioterapia
quimioterapia
GANGLIONEUROMA:
Se produce a partir de celulas ganglionares
simpaticas
Aumento de excrecion de
Catecolaminas
Metabolitos: ac vanilmandelico, ac
homovanilico, dopa y dopamina
Evolucion benigna en niños y adultos
Localizacion: en la cadena simpatica, con
preferencia en mediastino posterior
Catecolaminas libres en la orina y metabolitos
La determinación en catecolaminas libres y fraccionadas y sus metabolitos debe realizarse en orina de 24 h.
Las concentraciones de:
◦ Norepinefrina > 170 mg
◦ Epinefrina > 35 mg
◦ Metanefrinas totales de 1.8 mg
◦ Acido vainillilmandélico 11 mg en orina de 24 h
Establecen con mayor probabilidad el diagnóstico.
Las catecolaminas son normalmente producidas por el sistema nervioso simpático, y la médula adrenal; no son específicos de feocromocitoma.
Los feocromocitomas secretan catecolaminas episódicamente; entre los episodios los niveles plasmáticos y urinarios son normales.
Los niveles plasmáticos y urinarios de catecolaminas son fisiológicos en 5 – 15% de pacientes con feocromocitomas.
La normetanefrina y la metanefrina son productos de la actividad enzimática de la COMT ( Catechol-O-methyltransferase) y MAO en las catecolaminas intratumoral y extratumoral.
Estos metabolitos son determinados en forma fraccionada.
Las metanefrinas libres o desconjugadas, dependen del método y si las mediciones son en orina o en plasma.
La cuantía de metanefrinas libres en plasma tiene ventajas debido a que su producción es constante e independiente de la exocitosisepisódica de catecolaminas.
Si las metanefrinas libres en plasma muestran concentraciones cuatro veces mayor que su límite superior, se confirma el diagnóstico de feocromocitoma.
Con ayuno de 8 a 12 h, las metanefrinas y catecolaminas en plasma se miden antes y tres horas después de la dosis oral de clonidina (0.3 mg/70 kg).
Respuesta normal Se define por la caída de catecolaminas plasmáticas de la línea basal por lo
menos 50% y por debajo de 500 pg/mL.
Cuando la prueba se realiza en pacientes con catecolaminas plasmáticas de por lo menos 1,000 pg/mL los resultados falsos negativos y positivos son de 2.0%.
Prueba positiva Los niveles de normetanefrina libre en plasma no disminuyen y permanecen
elevados después de haberse administrado la clonidina en 96% de pacientes con feocromocitoma, en tanto que los niveles de NE permanecen elevados en 67% de los casos.
Entonces, este metabolito puede ser el mejor marcador para la prueba de supresión de clonidina.
Abdominal 97% 80% es adrenal
Preferentemente derecha salvo 10% bilateral
En el niño 50% bilateral
En el familiar o NEM hasta 75%
Es mas rara la hiperplasia medular unilateral
La localización extraadrenal es de 20%
(órgano de Zuckerkandl, vejiga y
paraaortico)
Únicamente 3%
Torácica en 65% y en cuello 35%
El feocromocitoma maligno metastatiza con
preferencia en esqueleto 44%, hígado 37%,
ganglio 37% y pulmón 27%
Resonancia magnética
Tomografía axial computarizada
Gammagrafía con metayodobencilguanidina
marcada (MIBG)
Preferible a TAC x no radiación ni admón. de
contraste
Embarazadas
Mayor sensibilidad pero mas caro que TAC
Sensibilidad de 100%
Especificidad de 67%
Detecta cambios morfológico pequeños
(>.2cm)
Sensibilidad de 89%
Especificidad de 78%
Detecta zonas de hiperfunción del tejido
cromafin
Incluso en sujetos sanos puede haber
captación en suprarrenales e hígado
Sensibilidad de 75%
Especificidad de 100%
En el feocromocitoma maligno y en el NEM
los falsos negativos son raros
USG: menos resolución solo 2cm
Urografía y arteriografía: requieren
premedicacion con alfa o betabloqueadores
para evitar alguna crisis por estimulo del
contraste
Determinaciones centrales de catecolaminas
plasmáticas: solo cuando existe duda con las
otras técnicas
Ansiedad, pisconeurosis, pánico
Hipertiroidismo
Taquicardia paroxística
Estados hiperdinamicos circulatorios beta adrenérgicos
Menopausia
Jaquecas
Insuficiencia coronaria
Encefalopatía hipertensiva aguda
DM
Hipertensión renal
Crisis hipertensiva secundaria a inhibidores de la MAO
Carcinoide
Hipoglucemia
Mastocitosis
Disautonomia familiar
Neuroblastoma
Síndromes infecciosos, abdomen agudo
Shock
Neurofibromatosis
Hipertensión paroxística
Lesión intracraneal
Hiperreflexia autonómica
Sx de page
Toxemia gravídica
FEOCROMOCITOMA
Equipo formado por un endocrinólogo, anestesista y un cirujano experto.
Se realiza antes de la intervención para evitar crisis hipertensivas que pudieran producirse al:◦ Inducir la anestesia
◦ Manipular el tumor
Se realizará una o dos semanas antes de la intervervención, esto con la finalidad de lograr que se recupere el volumen plasmático, desaparezcan las resistencias periféricas y se mantenga un buen control tensional
Se incluirá además una dieta normosódica, se administrarán, al comienzo, alfabloqueantesadrenérgicos, y al comprobarse su efectividad, podrá añadirse un betabloqueante adrenérgico
Si fuera preciso, se puede añadir un calcioantagonista para controlar la hipertensión
Fármacos y dosis utilizadas oralmente en el tratamiento de la hipertensión del feocromocitoma
Fármaco Dosis (mg/día)
•Fenoxibenzamina (alfabloqueante)•Propanolol (betabloqueante)•Labetalol (alfa + betabloqueante)•Carvedilol (alfa+ betabloqueante)•Prazosina (bloqueante alfa 1)•Doxazosina (bloqueante alfa 1)•Nifedipino (calcioantagonista)•Nicardipino (calciontagonista)•Verapamilo (calcioantagonista)•Metirosina (inhibidor de la síntesis de catecolamina)
10-10040-160
300-240025-502-202-8
30-6020-40
120-140250-1000
Se controlará la TA y la frecuencia del pulso cada hora hasta comprobar la efectividad de la primera dosis, pudiendo posteriormente continuarse con registros previos a la administración de las dosis y ver su efecto dos horas después.
Se deberán emplear medicaciones o sustancias liberadoras de catecolaminas:◦ Alcohol◦ Morfina◦ Antidepresivos tricíclicos◦ Metoclorpromazina◦ Clorpromazina◦ Butifenonas
Existe el peligro de crisis hipertensivas y arritmias durante la inducción de la anestesia, la intubación o la manipulación del rumor. Se suelen controlar con la administración IV de fentolamina o nitroprusiato sódico y sis existe taquicardia o extrasistolia ventricular con propanolol y/o lidocaina.
Se precisará una monitorización de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el electrocardiograma, la presión venosa y la diuresis.
Fármacos que se pueden utilizar intravenosamente en el tratamiento del feocromocitoma
Fármaco Dosis (mg/día)
•Fentolamina (alfabloqueante)
•Propanolol (betabloqueante)•Labetalol (alfa + betabloqueante)
•Nitroprusiato sódico (vasodilatador)•Nitroglicerina (vasodilatador)
5-15 mg en bolo o 0.5-1 mgminuto en infusión1-2 mg cada 5 minutos20-80 mg en bolo o 2mg /minen infusión0.3-10 microgr./kg depeso/minuto5-100 g/min