Fibrilación atrial y anticoagulantes orales
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Fibrilación atrial y
anticoagulantes orales
PAULINA ARIAS
VERÓNICA CEBALLOS
VICTOR ORREGO
CAMILA QUILODRAN
DR. RAÚL SALVATICI
05-03-2015
Definición
Diagnóstico electrocardiográfico,
arritmia cardiaca sostenida más
frecuente
Actividad auricular rápida, irregular desorganizada
Ausencia de onda p, presencia de onda f
No hay relación entre QRS u actividad
auricular
Frecuencia atrial >350 lpm (limitada a respuesta ventricular
de 120-160 x, nodo AV filtro de frecuencia)
Clasificación
Fibrilación Atrial
FA reciente diagnostico
FA paroxística
Termina antes de 48 hrs y pueden
existir paroxismos.>48 hrs considerar
anticoagulantes
FA persistente
Prolonga por más de 7 días o
requiere conversión
FA persistente prolongada
>1 año con estrategia de
control de ritmo
FA permanente
Tto control de FC y anticoagulación
Objetivos terapéuticos
Controlar síntomas y efectos hemodinámicos
Prevenir complicaciones tromboembolicas asociadas a la
arritmia
Control de patologías cardiovasculares que favorecen
la progresión y empeoran el pronóstico.
Cuantificación de severidad
“Asociación Europea del Ritmo Cardiaco”
Evaluación riesgo tromboembólico
CHADS2
Evaluación riesgo tromboembólico
“Sociedad Europea de Cardiología” CHA2DS2 VASC
Evaluación de riesgo de sangrado
“Sociedad Europea de Cardiología” HAS-BLED > o = 3 puntos alto riesgo
Manejo agudo
Cuadro clínico Palpitaciones Disnea Dolor o malestar torácico Mareos Sincope Cardiopatía trastornos hemodinámicos
Manejo agudo
Manejo agudo
CVF DAA Paciente sin cardiopatía estructural (Hospitalizado
y monitorizado) Propafenona 600 mg en una dosis Flecainida 300 mg en una dosis
Paciente con cardiopatia estructural Amiodarona EV en BIC 360 mg en 6 hrs, 540 mg en 18 hrs siguientes
Wolff Parkinson White o FA pre-exitada CVE inmediata Riesgo de FV o muerte súbita
Manejo agudo de FA >48 hrs
>48 hrs
CVE y control de ritmo
Previo descarte de trombo auricular y orejuela izquierdo
ECO TRANSESOFAGICO
Control de FC betabloqueadores o
antagonistas de canales de calcio (FC
<100 lpm)
Propanolol EV bolo 0,5-1 mg c/4-6 hrs
hasta dosis máxima de 0,1 mg/kg
Verapamilo bolo en dos minutos 2,5-5 mg cada media hora titulando
dosis total según respuesta hasta 20 mg
Manejo crónico
Estrategia en el control del ritmo o
FC
No existe estudios que comprueben que una es más
efectiva que otra
Dependerá dela sintomatología del
paciente y sus preferencias
Control del ritmo
FA paroxística Paciente muy sintomático Jóvenes ACO mandatorios si alto riesgo tromboembólico y
bajo riesgo de sangrado Mínima o ninguna cardiopatía cualquier DAA HV severa amiodarona Enfermedad coronaria sotalol o amiodarona
Control de frecuencia
Control de frecuencia ventricular
Recomendación 60-80 lpm en reposo y 110 lpm en ejercicio moderado
TTO Betabloqueadores bisoprolol, metoprolol,
carvedilol o mevibolol con o sin uso de digoxina en IC
Antagonistas de los canales de calcio Verapamilo o diltiazem con o sin uso de digoxina en ASMA o EPOC
Anticoagulación oral
Generalidades
Pctes en TACO: 5000 Mill en Paises desarrollados
Aumento de un 15 % de usuarios del tratamiento
Efectividad clínica probada
Solo 1/3 de los pactes con FA reciben cumarínicos
Principal RAM : hemorragias
Control estricto de INR y PT
Profilaxis tromboembólica con buenos resultados
Cumarínicos reducen el riego de eventos TE en un 65%
AAS disminuye el riesgo de Ictus (ACV) en menor medida
Tener en cuenta relación riesgo beneficio
La warfarina ha demostrado ser mucho más eficiente en ensayos clínicos que la aspirina.
Factores de riesgo de eventos TE
TACO
Un INR en rango normal no es una garantía
Pacientes de 75 años mayor riesgo de hemorragia con INR en rango
Mas factores de riesgo: mas riesgo de ictus
Individualizar el riesgo de ictus y hemorragia
Tratamiento Ac según riesgo en FA
INR según riesgo en tto AC en ACxFA
Anticoagulantes en FA
AC son drogas que inhiben la coagulación de la sangre
Vitamina k antagonistas eran los AC disponibles hace poco
Nuevos mecanismos de acción con target en la trombina y el factor Xa
Mecanismos de acción de los nuevos AC
Parenteral vs oral
Directos vs indirectos
Anticoagulantes en FA
Disminuyen los target del tratamiento en comparación con los VKA
IDT (gatrans) trombina . Son inhibidores directos
Las heparinas son inhibidores indirectos
Target en las proteasas de coagulación
DNA aptamero , el pegnivacogin,
Factor IXa, FVIIIa (TB-402),
FVa/FVIIIa, Unión a cofactor productores de trombina, el drotrecogin, forma recombinante de la proteína c humana )
Idrabiotaparinoux???
Target en el factor Xa , inhibidores del FXa , Xabans (apixaban ribaroxaban)
Farmacología de los nuevos AC orales
CLASIFICACION CHADS2 - VASc
1. Edad <65: 0 65-74: +1 ≥75: +22. Sexo: M: 0 F : +13. ICC: +14. HTA: +15. Stroke/TIA/TE: +26. TVP: +17. Diabetes Mellitus:+1
0 low risk for TE events , score of 1 intermediate risk > 1 high risk
Anticoagulantes en hospitalizados
HBPM /HNF
HNF80 unidades/kg seguido de una infusión endovenosa de 18 unidades/kg por hora
El efecto terapéutico se mide con el nivel tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK) 1,3-2,5 sobre el basal
Se puede iniciar concomitantemente TACO al menos 5 días juntos.
Fármaco Dosis :
• Enoxaparina 1mg/kg s.c. cada 12 horas • Tinzaparina 175 U/kg s.c. diarias • Dalteparina 200 U/kg s.c. diarias • Fondaparinoux 5mg s.c. diarios para <50kg, 7,5 mg diarios para pesos de 50-100kg y 10mg s.c.
diarios en pesos >100kg
Droga Acenocumarol Warfarina
Presentación 4 mg 2.5 y 5 mg
Dosis de inicio 4-8 mg 5-7.5 mg
Inicio de efecto 8 horas 24 horas
Efecto terapéutico
68 horas 84 horas
Duración efecto 48 horas 4-5 días Unión a albúmina 90% 97%
Titulación de heparina no fraccionada
Antídotos
Pacientes tratados con HNF:
• La reversión con sulfato de protamina. • Bolo administrado / 100 =
dosis de sulfato de protamina• Infusión horaria de heparina
(UI) / 4 = dosis de sulfato de protamina
Antídotos
Pacientes tratados con heparina fraccionada
• Cuando la HBPM sulfato de protamina.• Primera dosis: 1mg de sulfato de
protamina por cada 100 UI factor anti Xa de HBPM
• Segunda dosis: 0,5 mg de s. de protamina por cada 100 UI de factor anti Xa de HBPM.
Riesgo de sangrado
Pacientes tratados con anticoagulación oral con
cumarínicos• INR menor a 5: nada• INR entre 5 y 8,9: 2,5 mg de Vit. K vo• INR entre 9 y 20: 5 mg de vit K vo. Repetir coagulograma a
las 6 – 24 hs.• INR > 20: 10 mg Vit. K iv lenta, se puede repetir a las 12 hs. • También agregar plasma fresco congelado15 ml/kg. • Repetir el coagulograma inmediatamente después de
pasar el plasma.
Sin sangrados importantes.
• INR se encuentra por sobre 5. Se debe administrar Vit K 10 mg IV y plasma fresco congelado 15 ml/kg.
• Repetir coagulograma entre las 6 – 24 hs.
Con sangrados importantes
Referencias
Manejo Actual de la Fibrilación Auricular, CARLOS TREJO IGOR, Becario de Electrofisiología Clínica Cardiaca, Departamento Cardiovascular, Hospital Clínico, Universidad de Chile, 2014
Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular crónica: ¿cuándo indicarla?, F.R. García-Lizana, A. Sarría-Santamera y J. Gol-Freixa, Aten Primaria 2004;34(7):374-8
Actualizacion detallada de las guias de la ESC para el manejo de la fibrilacion auricular de 2012 , A. John Camm, Gregory Y.H. Lip, Raffaele De Caterina, Irene Savelieva,Dan Atar, Stefan H. Hohnloser, Gerhard Hindricks y Paulus Kirchhof. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24
Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular, Josep Guindo Soldevila, María Dolores Martínez Ruíz, Ignasi Duran Robert, Pilar Tornos y Antoni Martínez-Rubio. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):9-13