FICHA ATENCION PSICOSOCIAL

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FICHA ATENCIÓN PSICOSOCIAL Nombre : ______________________________________________ Curso : _____________ Domicilio: Fecha Nacimiento: ________________ Edad: _____ RUT: Fecha de derivación: Derivado por: Motivo de la derivación: HISTORIA ESCOLAR Repitencias (veces, razón): ____________________________________________ Especificar las dificultades de: Lectura: __________________________________________________________ Escritura: ________________________________________________________ Cálculo: _________________________________________________________ Atención / hiperactividad: __________________________________________ Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): _______________________________ SITUACIÓN FAMILIAR

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Page 1: FICHA ATENCION PSICOSOCIAL

FICHA ATENCIÓN PSICOSOCIAL

Nombre : ______________________________________________

Curso : _____________ Domicilio:

Fecha Nacimiento: ________________ Edad: _____ RUT:

Fecha de derivación: Derivado por:

Motivo de la derivación:

HISTORIA ESCOLAR

Repitencias (veces, razón): ____________________________________________

Especificar las dificultades de:

Lectura: __________________________________________________________

Escritura: ________________________________________________________

Cálculo: _________________________________________________________

Atención / hiperactividad: __________________________________________

Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): _______________________________

SITUACIÓN FAMILIAR

Nombre de padres: _______________________________________________________

Estado civil: ________________________________________________________________

Escolaridad Padre: _____________________________________________________________

Escolaridad Madre: _____________________________________________________________

Situación laboral Padre: _________________________________________________________

Situación laboral Madre: ________________________________________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales): ________________________________

Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?:

____________________________________________________________________________

Page 2: FICHA ATENCION PSICOSOCIAL

GENOGRAMA

ANTECEDENTES MORBIDOS

Antecedentes de salud física: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Antecedentes de salud psicológica: ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Operaciones: __________________________________________________________________

Observaciones Generales

_____________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Page 3: FICHA ATENCION PSICOSOCIAL

INTERVENCIONES

SE DEBE INCLUIR FECHA Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE CADA UNA DE LAS INTERVENCIONES.