FICHA DE EMPLEADODirección Departamental de Educación

Quetzaltenango

INSTRUCCIONES: Lea cuidadosamente y llene los espacios correspondientes. Escriba con bolígrafo y con letra de molde preferencia. Según el caso, coloque una “x” en el espacio apropiado. NO deje casillas en blanco; en su lugar, escriba “NO TENGO”. Toda la información proporcionada será ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL.

Datos Personales

Nombres: Primero Segundo Tercero

Apellidos: Primero Segundo Tercero

Nit:

Fecha de nacimiento: País nacimiento: dd/mm/aa

Nacionalidad: Departamento: Municipio:

DPI: CUI:

Extendida en: Departamento:

Domicilio: Zona:

Departamento: Municipio:

Teléfono casa: No. Celular: Estado Civil:

Sexo: No. Probidad: Fecha Probidad:

Email: Licencia Clase:

No. De Pasaporte:

IGSS: Tipo de Sangre: Presión: ¿Es diabético?

Alérgico a penicilina: ¿Utiliza lentes?

Fecha de ingreso al Estado: dd/mm/aa

Declaro bajo juramento de ley que los datos consignados son verdaderos y completos, así mismo autorizo al Ministerio de Educación para que verifique la información que he proporcionado en las distintas entidades del Estado e iniciativa privada de cualquier sistema de información a que tengan acceso, autorizando a estas últimas para que suministren al Ministerio de Educación a título oneroso y a costa del Ministerio, reportes que contengan información de mi persona.

Firma:___________________________________ Lugar y fecha:__________________________________________________________

Julia Estela No Tengo

López Hernández De Hernández

3999186-5

17-08-1982 Guatemala

Guatemalteca Quetzaltenango Coatepeque

X 1670 78364 0920

Coatepeque Quetzaltenango

Sector # 5 Nuevo Chuatuj 7

Quetzaltenango Coatepeque

51620917 46993528 Casada

Femenino 3406141 13-10-2006

juliaestela1982@gmail.com No tengo

No tengo

282303650 O+ 110/70 No

No No

16-02/2005

Coatepeque, 23 de febrero de 2016