Ficha de InscripciÓn Estudiantes
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COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN ZONAL 3.DISTRITO EDUCATIVO……………………
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES“NUEVAS FORMAS DE APRENDER”
FICHA DE INSCRIPCION INDIVIDUAL PARA ESTUDIANTES
DATOS GENERALES:
Provincia:…………………………………Cantón:………………………………Parroquia: ……………………………..
Distrito: ………………………………….… Circuito: ……………………………….
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS:…………………………………………………………………………..
NOMBRES:……………………………………………………………………………
Cédula Identidad:……………………. Teléfono: ………………………….
Género: M F
DATOS INSTITUCIONALES:
Institución Educativa: ……………………………………………………………………………………………………………
Año: ………………Paralelo: ……………
Sostenimiento: Fiscal Particular Fisco misional Municipal
Modalidad: Presencial Semipresencial Distancia
Jornada: Matutina Vespertina Nocturna Distancia
Régimen Escolar: Costa Sierra
ACTIVIDAD EXTRAESCOLAR (DANZA, MÚSICA, FÚTBOL, PERIODISMO, OTROS):
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………FIRMA
NOMBRE DEL REPRESENTANTE:………………………………………………………………………………………
Parentesco: ………………………………
Cédula Identidad:…………………………
Firma de Autorización: ……………………………………….