MINISTERIO DE SALUD PARALISIS FLACIDA AGUDAOFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA P.F.A.

EPIDEMIOLOGIA

FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA1/REGISTRO: 2/DATOS PERSONALES

Nº De Orden Nacional: NOMBRE DEL PAC.:

Nº FECHA D/NACIM. EDAD SEXO:M ( ) F ( )DEPARTAMENTO

PADRE MADREPROVINCIA

RESIDENC. PERMANENTEDISTRITO

REF. PARA LOCALIZ.LOCALIDAD

RESIDENC. PROVISIONAL

3/CONOCIMIENTO DEL CASO( ) NOTIFICAC ( ) INVESTIGUE 1er NOTIFICANTE

OTRO CASOINSTITUCION

( ) BUSQUEDA ACTIVA ( ) EXAMEN LABO-TORIO DIRECCION

( ) DEFUNCION FECHA DE TELEFONODEFUNC.

4/FECHAS DE CONOCIMIENTOLOCAL DEPARTAMENTAL NACIONAL FECHA DE INVESTIG.

5/CUADRO CLINICO: FECHA DE INICIO DE LA EXAMEN FISICODEFIC. MOTORA SEMANA

FECHA DE INICIO DE LOS EPO Nro. REALIZADO PORSINTOMAS GENERALES

INSTALAC. DIAS DIAGN. INICIAL:SI NO IGN 1.

TOS [ ] [ ] [ ] PROGRES: ASCEND. ( ) ( ) 2.PROX. ( ) DISTAL ( ) FUERZA MUSCULAR:

FIEBRE [ ] [ ] [ ] SI NO IGN DIM AUS NORM IGMPARESIA [ ] [ ] [ ] MII

COSTIPAC. [ ] [ ] [ ] MSIESTREÑIM. PARALISIS [ ] [ ] [ ] MID

MSDVOMITOS [ ] [ ] [ ] FLACIDEZ [ ] [ ] [ ] TONUS MUSCULAR:

DIM AUS NORM IGMDIARREA [ ] [ ] [ ] SUBITA [ ] [ ] [ ] MII

MSIDOLORES [ ] [ ] [ ] ASIMETRIA [ ] [ ] [ ] MIDMUSCULARES MSD

SENSIBILIDAD [ ] [ ] [ ] MUSC.CEFALEA [ ] [ ] [ ] CERV.

BABINSKI [ ] [ ] [ ] REFLEJOS:OTROS DIM AUS NORM IGM

PARESTESIA [ ] [ ] [ ] MIIMSI

LOCALIZACION: MIDMSI [ ] CARA LADO [ ] MSD

SIGNOS DE IRRIT. VENINOCA:MSD [ ] MUSC. CERV. [ ] AUS PRES IGN

RIGIDEZMII [ ] MUSC. RESP. [ ] DE NUCA

KERNINGMID [ ] BRUDZINS

LASEGUE

6/ HOSPITALIZAC. SI ( ) NO ( ) IGN ( ) FECHA DE INTERNAMIENTO

HOSPITAL NRO. HISTORIA CLINICA

SERVICIO CAMA CIUDAD

7/ CLASIFICACION INICIAL DEL CASO

( ) SOSPECHOSO ( ) PROBABLE FECHA

8/ ANTECEDENTES DE VACUNAVACUNADO SI ( ) NO ( ) IGN ( ) NRO. DOSIS ( ) CON CARNET: SI ( ) NO ( )

FECHA FECHA DE LA ULTIMADOSIS RECIBIDA

R.N. ESTABLEC.DONDE LA RECIBIODIRECCION

CIUDAD

9/FUENTE PROBABLE DE INFECCION: SI NO IGN EN CASO POSITIVO(A) VIAJES(S) REALIZ.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA [ ] [ ] [ ] DETALLAR ABAJO O(B) VISITA(S) RECIB.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA [ ] [ ] [ ] SI ES NECES. EN(C) OTRO(S) CASO(S) SEMEJANTE(S) EN EL AREA DETALLAR ABAJO [ ] [ ] [ ] HOJA APARTE

10/ CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS

FECHANOMBRE EDAD Nº DOSIS ULTIMA FECHA COLECTA FECHA ENVIO FECHA RESULTADO

REC. DOSIS HECES RESULTADO AISLAMIENTO

1.2.3.4.5.6.

11/ DATOS DE LABORATORIO

AISLAM. FECHA FECHA ENVIO FECHA LLEG. FECHA RESULTADOCOLECTA LABOR RESULTADO

HECES 1

HECES 2

HECES 3

ESPEC.ENVIO A OTRO LABORATORIO FECHA: / / NECROPSIA

LABORATORIO:

RESULTADO: FECHA: / /

EMS FECHA: / /

RESULTADO:

REALIZADO POR:

12/ EVOLUCION DEL CASO:EXAMEN FISICO

EVALUACION 1ro. REVISTA REVISION REFLEJOSEVALUACION 1ro. REVISTA REVISION

FECHA FECHA

MSD MSDFUERZA MSI

MID MIDMUSCULAR MII

CARA MIIMSD

TONUS MSIMID BABINSKI

MUSCULAR MIICERVMSDMSI

ATROFIA MID MUSC.MII RESPIRAT.CERV

SENSIBILIDAD

12 A/ DEFUNCION: FECHA:

CAUSA:

13/ EVALUACION DE SECUELAS:FECHA PROG. FECHA EN QUE PARA LA REVISTA REALIZO

TIPO DE SECUELAS: AUSENTE ( ) LOCALIZAC.: MSI ( ) CARA ( )MINIMA ( ) MSD ( ) MUSC. CERV. ( )MEDIA ( ) MII ( ) MUSC. RESP. ( )GRAVE ( ) MID ( )

14/ CLASIFICACION FINAL: CONFIRMADO ( ) COMPATIBLE ( ) VAGINA ( )POLIOMIELIT. ( ) ESPECIFICAR

FECHA: DESCARTADO ( )

INVESTIGADOR:

CARGO: FIRMA:

15/ OPERACIÓN "BARRIDO" FECHA:DISTRITO

NIÑOS A VACUNAR VACUNADOS COB % Nº total de viviendas/ VISIT.1 AÑO ABIERTAS C/NIÑOS1 A 4 AÑOS ABIERTAS S/NIÑOS5 AÑOS CERRADASTOTAL ABANDONADAS

16/ OPERACIÓN "BARRIDO" FECHA:DISTRITO

NIÑOS A VACUNAR VACUNADOS COB % Nº total de viviendas/ VISIT.1 AÑO ABIERTAS C/NIÑOS1 A 4 AÑOS ABIERTAS S/NIÑOS5 AÑOS CERRADASTOTAL ABANDONADAS