HOJA DE SOCIO/A

Datos personales del socio/a Nombre: 1er apellido: 2 apellido: DNI: N socio*: Domicilio:

Poblacin: CP: Provincia: Telfono: Mvil: e-mail: Otro contacto:

*A rellenar por La direccin. Rellenar si tienes algn familiar con discapacidad intelectual Indicar parentesco (hijo, primo, nieto, etc.):

Nombre: 1er apellido: 2 apellido: DNI: Mvil: e-mail: Tuenti / Facebook: Cuota de socio/a DOMICILIACIN BANCARIA

S, deseo hacerme socio de la Asociacin de Hermanos y Amigos de Personas con Discapacidad Intelectual Marafiki, haciendo el pago mensual de la cantidad abajo sealada, hasta orden en contrario: 7 /mes (cuota mnima) /mes

Nombre y apellidos del titular:

C.C.C. (Cdigo Cuenta Corriente)

Entidad: Oficina: DC: N Cuenta:

Fecha: / / Firma:

Fdo.:

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