Ficha familiar

FICHA FAMILIARDIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:RED/MICRO RED DE SALUD:ESTABLECIMIENTO DE SALUD:APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOSProvincia: Distrito:Centro Poblado: Sector:Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:Nombre de la av, jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km. Telefono

Referencia:Área de Residencia(Marcar con una X) Urbano Rural

Tiempo de residencia en el domicilio actual

Tiempo que demora en llegar al EEESS Minutos Horas

Donde vivieron antes

Medio de Transporte Disponibilidad para prox.visitasCorreo electrónico

II. VISITA FAMILIAR INTEGRALFECHA

RESPONSABLERESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA

DIA MES AÑO EJECUTADA AUSENTE RECHAZOABANDONO

DIA MES AÑO

N° D

E IN

TEGR

ANTE

S DE

LA

FAM

ILIA

N° d

e Ni

ños

N° d

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oles

cent

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de

Jove

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ayor

es

N° T

otal

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Dia Mes AñoN°

III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

N ° NOMBRES APELLIDOS

EDAD Y SEXO

DNI FECHA NAC.

PARE

NTES

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ESTA

DO C

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X)

Idioma predominante de la familia

Etnia / Raza

PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN), Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior Universitaria (SU), Superior No Universitaria (SNU).CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilado (J), Estudiante (E).

M F SIS

ESSA

LUD

/ FFA

A

Sin

Segu

ro

Priva

do

SI NO SI NO

12345678910

IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIARSIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

CICLO VITAL FAMILIAR Marcar TIPO DE FAMILIA Marcar ECOMAPA

MUJER GESTACIÓN HOMRE

MATRIMONIO

CONVIVENCIA

DIVORCIO MATRIMONIO

MUERTE ABORTOPROVOCADO

NATIMUERTO

FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________

REALIZADO POR: ______________________________

HOMRE MUJER GESTACIÓN

MATRIMONIO

CONVIVENCIA

SEPARACIÓN MATRIMONIO CI

DIVORCIO

MUY ESTRECHA

ESTRECHAINTERRUMPIDADISTANTE

CONFLICTIVAESTRECHA Y CONFLICTIVA

con X con X (Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social, organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).

A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:Pareja que aun no tiene hijos A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

B. FAMILIA EN EXPANSIÓN:B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, además de parientes en la 3ra generación

Pareja con nacimiento del 1er hijo C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de parientes como tíos, sobrinos, etc.

Pareja con hijo en edad pre-escolar

Pareja con hijo en edad escolar

Pareja con hijo adolescente D. MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijosPareja con hijo en edad adulta

C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el último.

E. RECONSTITUÍDA: Uno de los padres, su nueva pareja y los hijos.

D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y la pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de uno).

F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos de amigos, hermanos, etc.

V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIAETAPA NIÑO (0 – 11 años)

Fecha:ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) Fecha:

ETAPA JOVEN (18 a 29 años) Fecha:

ETAPA ADULTO (30 a 59 años) Fecha:

ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años) Fecha:

RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°Recién Nacido (< 28 días) Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricionalNiño sin CRED Sin evaluación riesgo CV Sin evaluación riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluación mentalRecién Nacido de parto domiciliario

Sin evaluación del desarrollo psicosocial

Sin evaluación del desarrollo psicosocial

Sin identificación de factores de riesgo de ENT


Niño < 6 meses sin LME adecuada

Sin evaluación de la agudeza visual y auditiva


Sin identificación de factores de riesgo de ET


Niño con vacunas incompletas

Sin evaluación del desarrollo sexual


Sin identificación de FR de Enfermedades Ocupac. Dependencia parcial o total

Sin evaluación odontológica





Sin sesiones de estimulación temprana

Sin evaluación física postural

Sin identificación de problemas renales

Mujer (MSA) sin Papanicolaou anual

Déficit visual y/o auditivoVacunas incompletas

Niño ≤ de 35 meses sin suplemento de Hierro Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo Mujer (MSA) sin Papanicolaou

anual (hasta los 65 años)

Niño ≤ de 5 año sin suplemento de Vitamina A

Participación en pandillas/delincuencia

Mujer (MSA) sin Papanicolaou anual

MER/HER sin Planificación Familiar

Mujer sin Mamografía bianual (hasta los 74 años)

Sin exámenes de laboratório: Parasitos, RPR, Hb, GyF, TSH

Problemas de conducta y/o alimentación

MER/HER sin Planificación Familiar

Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen de colesterol

Mujer/Hombre sin examen de colesterol

Deserción escolar/bajo rendimiento escolar

Deserción escolar/bajo rendimiento escolar

Participación en pandillas/delincuencia

Mamografía bianual a partir de los 50 años

Mujer/Hombre sin prueba sangre oculta en heces.

Sin identificación de problemas visuales y auditivos

Conducta sexual de riesgo Conducta sexual de riesgo Hombre >50 sin evaluación de

PróstataHombre sin evaluación de Próstata

LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DISCAPACIDAD (Fecha: ) GESTANTE Colocar FAMÍLIA (Fecha: )

Escuela

Iglesia

Familiares

FAMILIA

Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias (municipio, clubes, ONG, EESS, etc.)

Trabajo

EESS (MINSA,ESSALUD, etc.)

Programas Sociales

(Fecha: ) N°En sus actividades diarias tiene limitaciones de forma permanente para...

Colocar N°

¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)?

Colocar N° RIESGOS Colocar

N°

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Genético / congénito / de nacimiento Sin vigilancia nutricional

Con malas pautas de crianza o convivenciaMala comunicación intrafamiliar

Ver, aún usando anteojos Enfermedad crónica Sin / Incompleto CPN Familiar con estrés del cuidadorHablar, o comunicarse, aún usando el lenguaje de señas u otros Enfermedad laboral Sin administración de suplemento

(hierro, ácido fólico)Integrante víctima de Violencia (física, psicológica, de género), abuso sexual, abandono.

Oír, aún usando audífonos Accidente común en el o fuera del hogar Sin Psicoprofilaxis Intento de suicidio de algún miembro de la

FamiliaEntender o aprender Accidente de tránsito Sin evaluación Dental Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras

sustancias ilícitasRelacionarse con los demás, por sus pensamientos, sentimientos, emociones o conductas

Accidente laboral Vacunas incompletasViolencia familiar Otros

VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNOINGRESOS

FAMILIARESMarcar con X

TENENCIA DE LA VIVIENDA

Marcar con X TIPO DE VIVIENDA Marcar

con XMATERIAL DE

PAREDESMarcar con X

MATERIAL DEL PISO

Marcar con X

MATERIAL DE TECHO

Marcar con X

Menos de 750 NS Alquiler Vivienda unifamiliar Madera, estera Estera, paja, hojas CalaminaDe 751 a 1000 NS Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Madera y barro Madera y barro

De 1001 a 1400NS Cuidador/alojado Vecindad, quinta choza, cabaña

Noble (Ladrillo y cemento)



De 1401 a 18000 NS Alquiler venta Local no destinada para

habitación humanaQuincha, piedra con barro Calamina Estera, tejas, paja,

hojasDe 1801 a más NS Propia Otros Otros Otros Otros

CONSERVACION DE ALIMENTOS

Marcar con X

COMBUSTIBLE PARA COCINAR

Marcar con X SERVICIOS Marcar

con X AGUA DE CONSUMO Marcar con X

DISPOSICIÓN DE BASURA

Marcar con X

ELIMINACIÓN DE EXCRETAS

Marcar con X

Al aire libre Leña, carbón Teléfono Red pública Carro recolector Aire libreRefrigeradora bosta Internet Red propia A campo abierto Acequia, canalOtros Gas Cable Cisterna, pozo En un pozo, al río Baño publico

Electricidad Otro Rio, Acequia Se entierra, quema Baño proprio

Nº DE PERS X DORMITORIO

Marcar con X

TIPO DE ENERGIA

Marcar con X TENENCIA DE ANIMALES RIESGO DEL ENTORNO Marcar

con XCOMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE

VIDA (Son adecuados la ...) SI NO

De 4 miembros a mas Sin energia TIPO DE ANIMAL Marcar

con XVACUNAS Depósito de agua no tapada /

Método de desinfección del agua

Higiene y ambiente

SI NO Nutrición y alimentación saludable

De 1 a 3 miembros Con energia Domésticos (perro, gato, aves de corral)

Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc) Salud sexual y reproductiva

VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS:NO ( ), SI ( )DESCRIBIR:_________________________________________________

No domésticos(cabras, carneros, cerdos, vaca, cuy)

Sin alumbrado público, pistas no asfaltadas

Habilidades para la vidaCultura de paz y buen trato

Derrumbes, Inundaciones Actividades físicas

PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:SI ( ), NO ( )

Convive com los animales dentro de la vivienda SI NO Basural junto a la vivienda Prevención de enfermedades

prevalentesRuídos, Humos o vapores Seguridad víal y cultura de transito

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE DE LA

EJECUCION

VISITA FAMILIAR INTEGRAL OBSERVACIONES

1 . PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA

APELLIDOS Y NOMBRES EDAD

PROBLEMA ../../…

../…../.. ../…../…

../…../…..

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE

HIGIENE Y AMBIENTE(Utiliza jabón y agua para lavarse las manos,

consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN(El < de 6 meses LME

Consume verduras y/o frutasEl > de 6 meses recibe alimentación

complementariaConsume leche o derivados, etc.)

ACTIVIDAD FISICA(Practica deportes, etc.)

SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO(Conocen y practican reglas de seguridad vial,

etc.)

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA(Maternidad saludable, Prevención del embarazo no deseado, del cáncer cérvico-uterino y mamario, de

las ITS/HIV/SIDA)

EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOSRESPONSABL

E DE LA EJECUCION

VISITA FAMILIAR INTEGRALOBSERVACIONES../../

… ../…../.. ../…../… ../…../…..

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

Vivienda ordenada con separación de

espacios (no hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de higiene y segura,

adecuada eliminación de excretas, habitaciones con buena ventilación, buenas

condiciones de Infraestructura, adecuado espacio para crianza de animales, adecuada

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN LA FAMILIA Y CULTURA DE

PAZ Y BUEN TRATO

(Crían adecuadamente a sus hijos, promueve la unión entre sus miembros, la moralidad y el

comportamiento ético, la disciplina y el seguimiento de reglas, la participación en

actividades sociales y de recreación, los hijos ayudan en la solución de problemas del hogar,

Buena comunicación familiar, etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA(Los hijos tienen metas, objetivos claros y

saben cómo lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Health & Medicine

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