INSTITUTO ECUATORIANO DE CRÉDITO EDUCATIVO Y BECASPROGRAMA DE BECAS NACIONALES -SUBPROGRAMA TERCER NIVEL

FORMULARIO DE EVALUACIÓN SOCIOECONOMICA

NOTAS: 1. Lea detenidamente este formulario, llene todos los casilleros con la información solicitada y utilice letra de

imprenta para llenarlo.2. Si se detecta casilleros de información que no aplican para el ingreso de su postulación, tal vez por la cantidad

de espacios que se otorgan para el ingreso de la información. Por favor dejar en blanco sólo esos espacios adicionales.

3. La información proporcionada en este formulario será sujeta a verificación. La comprobación en la falsedad de la misma determina la eliminación del proceso de postulación a la beca.

4. Para efectos del proceso de selección de becas, se considerarán como requisitos la totalidad de documentos exigidos en la respectiva convocatoria y en los instructivos operativos que normen los procedimientos de análisis y validación de información, de acuerdo al componente de beca al que se está aplicando.

1. INFORMACIÓN DEL POSTULANTECEDULA

CIUDADANÍAAPELLIDOS NOMBRES

1.1 DIRECCIÓN ACTUAL DEL POSTULANTE TELÉFONO

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA

CELULAR

CIUDAD: URBANA RURAL

CALLE Y NÚMERO:

CORREO ELECTRÓNICO:

NÚMERO DE INTEGRANTES DEL NÚCLEO FAMILIAR (incluyendo al estudiante que está postulando a la beca)

NÚMERO DE INTREGRANTES DEL NÚCLEO FAMILIAR QUE PERCIBEN INGRESOS ECONÓMICOS (incluyendo al estudiante que está postulando a la beca)

INGRESOS ECONÓMICOS TOTALES DEL NÚCLEO FAMILIAR (de acuerdo al periodo de tiempo señalado para cada campo de información)

MENSUALES (USD) ANUALES (USD)

EVENTUALES (en este campo indicar ingresos que no sean derivados de una relación laboral formal

DESCRIPCIÓN VALOR EN (USD)

USD USD USD

1. INFORMACIÓN DE MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR QUE PERCIBEN INGRESOS ECONÓMICOS

1.1 INGRESOS ECONÓMICOS POR MIEMBRO DEL NÚCLEO FAMILIAR (USD)

MIEMBRO NRO. 1 MIEMBRO NRO. 2 MIEMBRO NRO. 3 MIEMBRO NRO. 4 MIEMBRO NRO. 5

USD USD USD USD USD

1.2 INFORMACIÓN DEL MECANIZADO DEL IESS POR CADA MIEMBRO DEL NÚCLEO FAMILIAR

MIEMBRO NRO.1 MIEMBRO NRO.2 MIEMBRO NRO.3 MIEMBRO NRO.4 MIEMBRO NRO. 5

USD USD USD USD USD

1.3 VALOR DE DECLARACIÓN DE IMPUESTO A LA RENTA DEL AÑO FISCAL ANTERIOR

MIEMBRO NRO.1 MIEMBRO NRO. 2 MIEMBRO NRO. 3 MIEMBRO NRO. 4 MIEMBRO NRO.5

USD USD USD USD USD

2. DATOS DE ALGÚN FAMILIAR QUE NO VIVA CON EL POSTULANTE

APELLIDOS NOMBRES CEDULA DE CIUDADANIA

PARENTESCO TELEFONO/S

DIRECCIÓN DEL FAMILIAR

PROVINCIA CANTÓN CALLE Y NUMERO

Declaraciones:1. Declaro que la información consignada en este formulario es verídica y la comprobación en la falsedad de la

misma anula el proceso de selección de la beca a la que estoy aplicando.LUGAR Y FECHA (Día/mes/año): FIRMA DEL BENEFICIARIO, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

5. CONTROL PREVIO (espacio para uso del IECE)La información consignada en esta solicitud de beca es correcta y completa y los requisitos y documentos demás anexos presentados corresponden a los exigidos en cada componente de becas: Si No

OBSERVACIONES DEL ANALISTA:

LUGAR Y FECHA DE REVISIÓN

NOMBRE ANALISTA DE BECAS FIRMA

OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR/COORDINADOR/GERENTE:

LUGAR Y FECHA DE REVISIÓN

NOMBRE SUPERVISOR/COORDINADOR/GERENTE DE BECAS

FIRMA