FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

La fiebre de origen desconocido (fever of unknown origin, FOD) fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como: 1) una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, 2) con una duración de más de tres semanas y 3) en la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado. Aunque esta definición se ha venido utilizando desde hace más de 30 años, Durack y Street han propuesto un nuevo sistema de clasificación de la FOD: 1) FOD clásica, 2) FOD nosocomial, 3) FOD neutropénica y 4) FOD que acompaña a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La fiebre de origen desconocido clásica se ajusta bien a la primera definición de FOD, de la que sólo difiere en el requisito previo al estudio de una semana de duración en un hospital. Esta nueva definición es más amplia; estipula tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital, sin que se descubra la causa de la fiebre o una semana de estudio ambulatorio "inteligente y cruento". La FOD nosocomial es la aparición de una temperatura de 38.3°C o superior cuantificada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado que está recibiendo atención "aguda" y que en el momento de su ingreso no presentaba infección ni estaba incubándola. El requisito mínimo para plantear este diagnóstico es un periodo de estudio de tres días, con una incubación de los cultivos no inferior a dos días. La FOD neutropénica se define como una temperatura igual o superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, en un paciente cuyo recuento de neutrófilos es inferior a 500/l o en el que se prevé un descenso hasta ese nivel en el plazo de uno o dos días. El diagnóstico de FUO neutropénica se plantea cuando no se encuentra una causa específica después de tres días de estudio, incluidos por lo menos dos días de incubación de los cultivos. La FOD que acompaña a la infección por el VIH se define por una temperatura de 38.3°C o mayor valorada en varias ocasiones a lo largo de un periodo de más de cuatro semanas en pacientes ambulatorios o de más de tres días en hospitalizados con infección por el VIH. El diagnóstico se lleva a cabo cuando un estudio apropiado de por lo menos tres días de duración, incluido un mínimo de dos días de incubación de los cultivos, no revela la causa.

La adopción de estas categorías generales de FOD en las publicaciones médicas podría permitir una recopilación más racional de los datos relacionados con grupos tan dispares. En el resto del capítulo la exposición se centrará en la FOD clásica, salvo que se especifique lo contrario.

ETIOLOGÍA

En el diagnóstico diferencial de FOD clásica en adultos cabe incorporar más de 200 cuadros patológicos y los más comunes se incluyen en el cuadro siguiente. La lista es válida estrictamente para Estados Unidos. Son de máxima importancia las consideraciones geográficas. Por ejemplo, en Japón hay que pensar en el virus linfotrópico de células T humano tipo I; en China la infección tiene mayor importancia y

sobresale la tuberculosis, y en España la leishmaniosis visceral puede ser una causa más frecuente de FOD. La frecuencia de viajes internacionales destaca la necesidad de un interrogatorio detallado respecto a ellos y la aparición incesante de nuevas enfermedades infecciosas hace que la lista pueda ser incompleta. La posibilidad de actividad terrorista internacional y nacional que incluya la liberación intencional de agentes infecciosos de los cuales muchos pueden ocasionar enfermedades cuya manifestación inicial sea fiebre duradera, destaca la necesidad de obtener información esclarecedora de tipo ambiental, ocupacional y profesional con notificación temprana a autoridades sanitarias en casos de origen sospechoso

FOD clásica en el adulto

Neoplasias (40%)- Enfermedad de Hodgkin- Linfoma no Hodgkin- Leucemias- Carcionoma de células renales- Otras Neoplasias

 

Infecciones (30%)- Tuberculosis- Síndrome de mononucleosis

prolongado tipo VEB, CMV, VIH.- Abscesos intraabdominales.- Osteomielitis, sobre todo prótesis.- Endocarditis Infecciosa.- Otras infecciones localizadas

Enfermedades colagenovasculares (15%)

- Lupus eritematoso sistémico- Arteritis temporal- Polimialgia reumática- Enfemedad de Still del adulto.- Vasculitis y otras enfermedades

del colágeno

Miscelánea (10%)- Enfermedades Granulomatosas- Fiebre medicamentosa.- Eritema multiforme.- Tromboembolismo pulmonar.- Mixoma auricular.- Enfermedad de Behcet- Fiebre mediterránea Familiar- Enfermedad de Fabry.- Hipertrigliceridemia.- Enfermedad de Whipple- Fiebre periódica asociada al

receptor TNF- Urticaria Familiar por frio.- Enfermedades del SNC- Otras causas 

Idiopática 5%

Las infecciones, en particular la tuberculosis extrapulmonar, siguen siendo la causa más importante de FOD. Los síndromes mononucleósicos prolongados producidos por el virus de Epstein-Barr, por el citomegalovirus (CMV) o por el VIH son trastornos en los que el retraso de la respuesta de anticuerpos induce a confusión en relación con su causalidad en casos de FOD. Los abscesos intraabdominales (a veces mal delimitados) y renales, retroperitoneales y paravertebrales siguen siendo difíciles de diagnosticar. La malacoplaquia renal, con placas o nódulos submucosos que afectan a las vías urinarias, puede originar una FOD que suele ser mortal si no se trata. Se vincula a infección por bacterias coliformes y es más frecuente en enfermos con defectos de la eliminación

intracelular de las bacterias; el tratamiento se hace con fluoroquinolonas o trimetoprim-sulfametoxazol. En ocasiones pueden intervenir otros microorganismos. También ha de pensarse en la osteomielitis, ante todo cuando se han implantado prótesis, así como en la endocarditis infecciosa. Aunque la endocarditis infecciosa verdadera con cultivo negativo es rara, la existencia de microorganismos de crecimiento lento del grupo HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomyce-temcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), especies de Bartonella (antiguamente Rochalimaea), especies de Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos puede dar lugar a errores diagnósticos. La prostatitis, los abscesos dentales, la sinusitis y la colangitis siguen siendo fuentes de fiebre oculta.

Las enfermedades micóticas, ante todo la histoplasmosis que afecta al sistema reticuloendotelial, pueden producir FOD. Si coexiste cefalalgia debe estudiarse de inmediato el líquido cefalorraquídeo para descartar la presencia de Cryptococcus neoformans. El paludismo (que puede ser secundario a una transfusión, a no haber administrado el agente profiláctico apropiado o a una infección por una cepa resistente a los fármacos) sigue siendo una causa de FOD, ante todo en cuadros asincrónicos. Una infección por protozoarios afín, la babesiosis, puede causar FOD, y están aumentando su distribución geográfica y su incidencia, en especial entre ancianos y sujetos inmunosuprimidos.

En la mayor parte de las series iniciales, la siguiente causa por orden de frecuencia tras las infecciones fueron las neoplasias. En las dos series más recientes se observó un descenso del porcentaje de casos de FOD originados por neoplasias, el cual fue atribuido a los adelantos en las técnicas diagnósticas (en particular tomografía de alta resolución, MRI, PET y ensayos de antígenos tumorales). Esta observación no disminuye la importancia de incluir las neoplasias dentro del diagnóstico diferencial inicial de un paciente febril. Algunos enfermos de las series referidas tenían enfermedades como arteritis de la temporal, enfermedad de Still del adulto, fiebre medicamentosa y fiebre simulada. En series recientes, entre casi 25 y 30% de los casos de FOD quedaron sin diagnosticar. El término general enfermedades inflamatorias no infecciosas se usa para aludir a enfermedades vasculíticas o reumáticas generalizadas, como la polimialgia reumática, el lupus y la enfermedad de Still del adulto, así como a enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, la enfermedad de Crohn y la hepatitis granulomatosa.

FOD clásica del anciano

-Enfermedades colagenovasculares-Infecciones-Neoplasias-Sin diagnóstico

FOD Nosocomial

- Catéteres Intravasculares- Infecciones víricas en relación a transfusiones- Focos de infección ocultos.- Colecistitis alitiásica- Diarrea por C. Difficile.- Reacción a medicamentos.- Embolia pulmonar recidivante

FOD asociada a infección por VIH

-Infecciones (75%)-Neoplasias-Fiebre Medicamentosa

FOD en paciente neutropénico

-Infecciones bacterianas oportunistas

La enfermedad multisistémica es la causa más frecuente de FOD en el anciano, siendo la primera entidad causal de este grupo la arteritis de células gigantes. En personas mayores de 50 años la enfermedad en cuestión explica 15 a 20% de los casos de FOD. La tuberculosis es la infección más frecuente que origina FOD en el anciano, y en tal grupo de edad el cáncer de colon es la causa importante de FOD de tipo neoplásico.

En algunos estudios se han agrupado innumerables enfermedades heterogéneas dentro de la categoría de "diversas". Este grupo incluye la fiebre por medicamentos, la embolia pulmonar, la fiebre simulada (fingida o ficticia), síndromes febriles periódicos hereditarios (fiebre mediterránea familiar, síndrome de hiper-IgD, síndrome periódico vinculado con receptores del factor de necrosis tumoral; criourticaria familiar, el síndrome de Muckle-Wells) y la enfermedad de Fabry.

En todos los casos de fiebre prolongada debe considerarse la posibilidad de una relación con fármacos. Éstos pueden inducir cualquier modelo febril. Prácticamente todas las clases de fármacos producen fiebre, aunque lo hacen con mayor frecuencia los antimicrobianos (en particular los antibióticos lactámicos beta), los agentes cardiovasculares (p. ej., quinidina), los antineoplásicos y los que actúan en el sistema nervioso central (p. ej., fenilhidantoína).

Es incuestionable que conforme se prolonga la fiebre, disminuye la posibilidad de que tenga un origen infeccioso, incluso en el caso de infecciones de causas poco activas como brucelosis, paracoccidioidomicosis o paludismo debido a Plasmodium malariae. En una serie de 347 pacientes remitidos a los National Institutes of Health entre 1961 y 1977, sólo 6% tuvieron una infección. Un porcentaje importante (9%) tenía fiebres simuladas, es decir, fiebre debida a elevaciones falsas de la temperatura o a enfermedades auto provocadas. Un número sustancial de estos casos simulados afectaba a mujeres jóvenes con profesiones sanitarias. Merece la pena señalar que 8% de los pacientes con fiebre

prolongada (algunos de los cuales presentaban estudios de función hepática completamente normales) padecían hepatitis granulomatosa y que 6% tenían la enfermedad de Still del adulto. Tras un estudio prolongado, en 19% de los casos no se llegó a un diagnóstico específico. Un total de 27% de pacientes no tuvieron fiebre durante las semanas de observación que permanecieron internados o tenían un ritmo circadiano excesivo de la temperatura, sin escalofríos, aceleración del pulso u otras anomalías.

DIAGNÓSTICO

En la práctica clínica, la historia natural de un síndrome febril prolongado (> 3 semanas de evolución) y sin diagnóstico en el paciente anciano, suele concluir en la consulta externa del médico especialista o más frecuentemente en la unidad hospitalaria de enfermos agudos, dependiendo del deterioro clínico y funcional producido. Sea en uno u otro lugar, en este momento el médico tiene habitualmente en sus manos tres factores básicos para reevaluar y comenzar su investigación: la historia clínica, la exploración física y un examen sanguíneo básico. A partir de ellos, se observará la presencia o ausencia de dos signos importantes y complementarios: los elementos guía y los factores predictores de evolución clínica desfavorable.

Los elementos guía hacen referencia al dato o conjunto de datos, que infieren un primer grupo acotado de posibilidades diagnósticas o de afectación de órganos sobre las que incidir posteriormente de forma más específica.

En ausencia de elementos guía, y no existiendo en la actualidad un consenso claro en la literatura médica sobre las pruebas complementarias que deben conformar un protocolo básico e inicial de actuación, se propone como tal el expuesto en el protocolo a continuación. Este protocolo inicial debe entenderse como el conjunto de acciones más indispensables a desarrollar para obtener el diagnóstico de FOD. Paralelamente éste o cualquier otro protocolo debe acogerse por parte del cuerpo médico con la suficiente flexibilidad como para permitir modificaciones del mismo, debido a su posible diversidad en función de la distinta epidemiología, disponibilidad de recursos y pronta accesibilidad a los mismos. Estas características a menudo varían según la capacidad económica y el ámbito geográfico, y dentro de éste varían según el medio, ambulatorio u hospitalario, donde se ejecute la investigación diagnóstica.

Los factores predictores de evolución clínica desfavorable hacen referencia al dato o conjunto de datos que, extraídos de la anamnesis, exploración clínica o examen sanguíneo rutinario, aventuran un mal pronóstico en la calidad y expectativa de vida del paciente. A su vez estos factores predictores también condicionan la posible mayor celeridad y extensión del protocolo básico inicial. Entre ellos se encuentran, y en el paciente sin intenso deterioro clínico-funcional inicial, la pérdida de peso superior al 5% del peso corporal habitual durante el período abarcado por el síndrome febril, la presencia de repercusión funcional intensa en algún momento de la evolución, y la presencia de anemia, leucopenia o leucocitosis, elevación de GPT, de bilirrubina total y de LDH. A su vez, la presencia de anemia de trastorno inflamatorio crónico y el aumento de la velocidad

de sedimentación por encima de los 100 mm son factores pronósticos para llegar a alcanzar un diagnóstico concreto y preciso.

Una vez que el resultado del estudio diagnóstico no es concluyente, bien dirigido por elementos guía o bien, y más frecuentemente en el anciano, mediante la implementación del protocolo inicial básico, se está en condiciones de catalogar a un paciente con el diagnóstico de FOD. No obstante, en la práctica clínica se debe insistir en que más allá de las estrictas definiciones académicas, lo importante en cada paciente anciano es encauzar el proceso diagnóstico y terapéutico para la resolución de la afección subyacente, o, en su defecto, para la valoración de acciones encaminadas al control sintomático.

Protocolo básico inicial:

1. Historia clínica.2. Evaluación funcional.3. Exploración física.4. Hemograma (fórmula, recuento y frotis). VSG, PCR,5. FR.ANA,ENA,ANCA.6. Bioquímica convencional con proteinograma.7. Hormonas tiroideas.8. Hemocultivos x 3 (aerobios y anaerobios).9. Sedimento y cultivo de orina.10. Mantoux.11. Serología tifoidea, brucella, fiebre Q,12. citomegalovirus, Epstein Barr.13. Serología hepatitis B y C (si transaminasas anormales).14. Electrocardiograma.15. Radiografía de tórax y abdomen.16. Baciloscopia y cultivo de esputo convencional y para17. bacilo de Koch (si radiografía de tórax anormal).18. Ecografía abdominal.19. Retirada de medicamentos no imprescindibles.

FOD clásica:

Es la fiebre mayor a 38,3 ºC objetivada en más de tres determinaciones, con una duración de la fiebre superior a tres semanas, que se presente en ausencia de diagnóstico tras las investigaciones oportunas después de al menos tres consultas hospitalarias o tres días de ingreso hospitalario.

Algunas maniobras diagnósticas específicas asumen máxima importancia en el esclarecimiento del origen de fiebres duraderas. Si se sospecha fiebre simulada, habrá que utilizar termómetros electrónicos, supervisar la medición de la temperatura y cuantificar simultáneamente las temperaturas de la orina y corporal. En los frotis de gota gruesa de sangre se buscará la presencia de Plasmodium; en los frotis delgados,

preparados con una técnica adecuada y colorantes de buena calidad y sometidos al estudio microscópico experto, se buscará definir la especie de Plasmodium e identificar Babesia, Trypanosoma, Leishmania, Rickettsia y Borrelia. Se repetirá la revisión de todo tejido extraído durante alguna operación previa e importante; hay que solicitar las laminillas anatomopatológicas y, si es necesario, se examinarán de nuevo los bloques de parafina del material fijado y se harán otros estudios especializados. También se revisarán de nuevo las radiografías importantes, porque la simple revisión de los diagnósticos radiográficos previos podría no ser suficiente. También habrá que guardar muestras de suero en el laboratorio tan pronto sea posible, y se les conservará para estudios futuros cuando se intente medir los incrementos en los títulos de anticuerpos.

Aglutininas febriles es un término impreciso que en muchos laboratorios denota los estudios serológicos para identificar salmonelosis, brucelosis y rickettsiosis. Pocas veces son útiles estos métodos, dada su escasa sensibilidad y su especificidad variable. Es importante ordenar al laboratorio cultivos de múltiples muestras de sangre (no menos de tres y rara vez más de seis, incluidas las destinadas a la investigación de anaerobios), durante un mínimo de dos semanas, para lograr que pudieran estar presentes microorganismos del grupo HACEK y así contar con tiempo suficiente para que proliferen. Cuando se sospeche la administración previa de terapéutica antimicrobiana o el antecedente de infección micótica o por micobacterias atípicas, habrá que recurrir a técnicas de cultivo de sangre por lisis-centrifugación. También se agregará L-cisteína o piridoxal a los medios para cultivo de sangre, lo cual facilitará la identificación de estreptococos con variantes nutricionales. Hay que destacar asimismo que una serie de cultivos en que se detecten múltiples microorganismos puede reflejar la autoinyección de sustancias contaminadas. También conviene hacer cultivos de orina, incluso los destinados a identificar micobacterias, hongos y virus citomegálicos. En el caso de fiebres recurrentes con meningitis linfocítica (meningitis de Mollaret), habrá que estudiar el líquido cefalorraquídeo en busca de virus herpéticos, con la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR), para amplificar y detectar el ácido nucleico vírico. Un señalamiento reciente describió un microconjunto de oligonucleótidos con acentuada multiplicidad que utilizó amplificación de PCR y que contenía "sondas" para todas las especies reconocidas de virus de vertebrados y 135 géneros y especies bacterianas, 73 micóticos y 63 parasitarios. La corroboración clínica final de los microconjuntos disminuirá todavía más los índices de FOD no diagnosticadas de origen infeccioso.

En todo estudio de la FOD, un parámetro que debe considerarse es la tasa de eritrosedimentación (erythrocyte sedimentation rate, ESR). Una elevación llamativa de la ESR con anemia de enfermedades crónicas suele observarse en casos de arteritis de células gigantes y polimialgia reumática, causas frecuentes de FOD en pacientes mayores de 50 años. Debe sospecharse la enfermedad de Still si existe una elevación de la ESR, leucocitosis y anemia; esta enfermedad a menudo se acompaña de artralgias, poliserositis (pleuritis, pericarditis), adenopatías, esplenomegalia y exantema. La cifra de proteína C reactiva puede ser una referencia útil al compararla con la tasa de eritrosedimentación y es un indicador más sensible y específico de una respuesta metabólica inflamatoria "de fase aguda". Es importante medir los títulos de anticuerpos antinuclear, anticitoplásmico

de neutrófilos, factor reumatoide y crioglobulinas séricas para descartar otras enfermedades vasculares del tejido conectivo y vasculitis. Una elevación de la cifra sérica de enzima convertidora de angiotensina señala la posibilidad de sarcoidosis. Con raras excepciones, la cutirreacción con derivado proteínico purificado de potencia intermedia (purified protein derivative, PPD) se utilizará para la identificación inicial de tuberculosis en sujetos con FOD clásica. También conviene efectuar pruebas testigo, como sería la titulación del antígeno de parotiditis en prueba cutánea (Aventis-Pasteur, Swiftwater, PA). Nunca se olvidará que la cutirreacción con PPD y los métodos comparativos pueden arrojar resultados negativos en la tuberculosis miliar, la sarcoidosis, la enfermedad de Hodgkin, la malnutrición o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Los métodos incruentos deben incluir un estudio de vías gastrointestinales altas con material de contraste y vigilancia del paso del material por el intestino delgado, así como colonoscopia para explorar el íleon terminal y el ciego. La colonoscopia está especialmente indicada en ancianos. Se repetirán las radiografías de tórax en caso de surgir síntomas nuevos. La expulsión de esputo se puede inducir con un nebulizador ultrasónico, y el material se someterá a cultivos y estudios citológicos. Si se detectan signos o síntomas neumológicos, habrá que ponderar la necesidad de broncoscopia con lavado broncoalveolar, para obtener material de cultivo y para estudio citológico. También se hará CT espiral de alta resolución del tórax y el abdomen, con medios de contraste intravenoso y oral. Sin embargo, si se sospecha una lesión raquídea o pararraquídea, se prefiere la resonancia magnética; esta última puede ser mejor que la CT para demostrar la presencia de abscesos intraabdominales y disección aórtica, pero se desconoce la utilidad relativa de uno y otros métodos en el diagnóstico de FOD. En la actualidad, conviene practicar CT abdominal con medio de contraste, salvo que exista alguna indicación específica para realizar MRI. La arteriografía puede resultar útil en sujetos en quienes se sospecha vasculitis necrosante generalizada. Pueden identificarse aneurismas en saco (sacciformes), muy a menudo en vasos renales o hepáticos y es posible que, si la biopsia se dificulta, ese dato permita el diagnóstico de arteritis. La ecografía del abdomen es útil para investigar las vías hepatobiliares, los riñones, el bazo y la pelvis. La ecocardiografía puede resultar útil en la evaluación en busca de endocarditis bacteriana, pericarditis, endocarditis trombótica abacteriana y mixomas auriculares. En la identificación de las lesiones mencionadas es ante todo sensible la ecocardiografía transesofágica.

Los métodos gammagráficos con radionúclidos como el azufre coloidal con tecnecio-99m (99mTc), el citrato de galio-67 (67Ga), o el indio-111 (111In) para marcar leucocitos pueden resultar útiles en la identificación o localización de los cuadros inflamatorios. En un estudio, la gammagrafía con galio aportó información diagnóstica útil en cerca de 33% de los casos, y se sugirió que en realidad habría que utilizar dicho procedimiento antes de otras técnicas imagenológicas cuando no hubiere sospecha de alguna anormalidad en un órgano específico. Es posible que el método PET, que brinda más rápidamente los resultados (horas en comparación con días), resulte ser más sensible y específico que la gammagrafía con 67Ga en FOD. Se emprenderá gammagrafía ósea con 99mTc en busca de osteomielitis o metástasis en hueso; cabe recurrir a la gammagrafía con 67Ga para identificar sarcoidosis o el ataque de Pneumocystis en los pulmones o la enfermedad de

Crohn en el abdomen. También se puede usar en la localización de los abscesos leucocitos marcados con 111In. Estas técnicas gammagráficas producen a menudo resultados falsos, tanto positivos como negativos. El método PET con fluorodesoxiglucosa F18 (FDG) al parecer es mejor que otras formas de estudios imagenológicos con radionúclidos. Los FDG utilizados en PET se acumulan en tumores y en sitios de inflamación y se ha demostrado con gran fiabilidad en sitios de vasculitis. Por lo comentado, si se dispone de PET de FDG habrá que preferirla al gammagrama con 67Ga en el diagnóstico de fiebre de origen desconocido.

Hay que pensar en la obtención de fragmentos de hígado y médula ósea para biopsia, en la investigación de FOD, si los estudios mencionados no aportan datos útiles y la fiebre persiste. Se ha hecho el diagnóstico de hepatitis granulomatosa por medio de biopsia de hígado, aun cuando las enzimas hepáticas sean normales y ninguna otra pista diagnóstica sugiera la posibilidad de hepatopatía. Es importante cultivar todas las muestras para biopsia en busca de bacterias, micobacterias y hongos. En forma similar, en caso de no haber datos orientadores o pistas que denoten la participación de la médula ósea, la toma de material medular para biopsia (no la simple aspiración) para estudios histopatológicos y cultivo ha permitido confirmar diagnósticos ulteriormente en la investigación. En la medida de lo posible, hay que conservar un fragmento del bloque hístico para hacer en lo futuro cortes o tinciones. Las técnicas de PCR permiten identificar y clasificar DNA micobacteriano en tejidos fijados e incluidos en parafina, en algunos centros de investigación. Por tanto, en algunos casos se puede hacer un diagnóstico retrospectivo por medio de estudios de tejidos fijados tiempo atrás (estudios histopatológicos). En la persona mayor de 50 años (y a veces más joven) que muestra síntomas y datos de laboratorio apropiados, el muestreo a ciegas de un fragmento de biopsia en una o ambas arterias temporales puede confirmar el diagnóstico de arteritis. El dolor a la palpación o la disminución de las pulsaciones, en caso de percibirse, orientarán la selección de un sitio para la obtención del material. La biopsia de ganglios linfáticos puede resultar útil si hay linfadenomegalia, pero los ganglios de la ingle suelen ser palpables y pocas veces generan datos útiles en el diagnóstico.

Cuando todos los demás estudios han sido negativos, a veces se ha recurrido a la laparotomía exploradora, aunque en la actualidad ha sido sustituida por las modernas técnicas imagenológicas y de biopsia dirigida. La biopsia laparoscópica puede proporcionar muestras ganglionares o hepáticas con una orientación más apropiada y menor morbilidad por la penetración corporal

FOD nosocomial

Es la fiebre mayor a 38,3 ºC que se presenta en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en el cual hay ausencia de infección o de incubación al ingreso y en el cual tampoco hay diagnóstico tras tres días de investigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo al menos dos días de incubación de los cultivos microbiológicos.

Las consideraciones más importantes para el diagnóstico de la FOD nosocomial son la predisposición subyacente del paciente y las posibles complicaciones de la hospitalización. Debe comenzarse por realizar una exploración física y un estudio analítico específico para descartar la presencia de abscesos, hematomas o cuerpos extraños infectados en el campo quirúrgico o de intervención original. Más de 50% de los pacientes con FOD nosocomial presentan infección, debiéndose sospechar de catéteres intravasculares, las prótesis y las flebitis sépticas. En este marco, la conducta apropiada es centrarse en zonas en las que pueda haber infecciones ocultas, como en los senos de pacientes intubados o en abscesos prostáticos en varones con sondas vesicales. La colitis por Clostridium difficile puede acompañarse de fiebre y leucocitosis antes de la aparición de diarrea. En cerca de 25% de los pacientes con FOD nosocomial la causa de la fiebre no es infecciosa. Entre las causas no infecciosas se encuentran la colecistitis alitiásica, la tromboflebitis de las venas profundas y la embolia pulmonar. Algunas de las múltiples causas posibles que deben considerarse son fiebre medicamentosa; reacciones postransfusionales; abstinencia de alcohol, fármacos o drogas; insuficiencia suprarrenal; tiroiditis; pancreatitis; gota y seudogota. Al igual que en la FOD clásica, resulta imprescindible la realización constante de exploraciones físicas meticulosas, aunada a la aplicación de técnicas diagnósticas específicas. Deben realizarse múltiples cultivos de sangre, material de heridas y líquidos. Las pruebas diagnósticas deben repetirse con gran frecuencia, mientras se mantiene un umbral bajo para la realización de los procedimientos (CT, ecografía, gammagrafía con leucocitos marcados con 111In, estudios venosos incruentos). Aun así, pueden quedar sin diagnóstico 20% de los casos de FOD nosocomial.

Al igual que los procedimientos diagnósticos, la intervención terapéutica debe ser rápida y decisiva, ya que muchos pacientes están gravemente enfermos. Es necesario sustituir (y someter a cultivo) los catéteres intravenosos, interrumpir la administración de los fármacos durante 72 h e iniciar un tratamiento empírico si existe riesgo de bacteriemia. En muchos hospitales la cobertura antibiótica empírica para la FOD nosocomial hoy en día incluye vancomicina contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, así como cobertura de amplio espectro para microorganismos gramnegativos con piperacilina/tazobactam, ticarcilina/ácido clavulánico, imipenem o meropenem.

FOD asociada al paciente con neutropenia.

Es la fiebere mayor a 38,3 ºC tomada en varias ocasiones en un paciente con un valor menor a 500 neutrófilos/mm3 en uno-dos días y en el cual hay ausencia de diagnóstico tras tres días de investigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo al menos dos días de incubación de los cultivos microbiológicos.

Los pacientes neutropénicos son susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micóticas focales, infecciones bacteriémicas, infecciones vinculadas con catéteres (incluida la tromboflebitis séptica) e infecciones perianales. Son frecuentes las infecciones por Candida y Aspergillus. Las infecciones por el virus del herpes simple o por el

citomegalovirus (CMV) en ocasiones causan FOD en este grupo de pacientes. Aunque la duración de la enfermedad puede ser corta en estos casos, las consecuencias de una infección no tratada pueden ser devastadoras, con infección en 50 a 60% y bacteriemia en 20% de los casos. La IDSA ha publicado unas recomendaciones prácticas extensas para estos pacientes neutropénicos gravemente enfermos; dichas recomendaciones cuentan con el sitio de Internet citado en la sección anterior. En estos pacientes, la existencia de mucositis grave, profilaxis con quinolonas, colonización por S. aureus resistente a la meticilina, infección evidente relacionada con catéteres o hipotensión requiere el uso de vancomicina más ceftazidima, cefepima o un carbapenémico con o sin un aminoglucósido para proporcionar una cobertura empírica para la sepsis bacteriana.

FOD asociada al paciente portador del VIH.

Es la fiebre mayor a 38,3 ºC tomada en varias ocasiones en un paciente que presenta prueba de serología positiva confirmada para la infección por VIH. El cuadro presenta una fiebre de más de cuatro semanas de duración en los pacientes ambulatorios o de más de tres días en el paciente ingresado en el hospital. En esta también hay ausencia de diagnóstico tras tres días de investigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo al menos dos días de incubación de los cultivos microbiológicos.

La infección por el VIH puede ser causa de fiebre. La infección por Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare, la tuberculosis, la toxoplasmosis, la infección por CMV, la infección por Pneumocystis, la salmonelosis, la criptococosis, la histoplasmosis, el linfoma no Hodgkin y, con especial importancia, la fiebre medicamentosa, son posibles causas de FOD. La infección por micobacterias puede diagnosticarse mediante hemocultivos y biopsias hepática, de médula ósea y biopsias ganglionares. Debe realizarse tomografía computadorizada de tórax para identificar posibles adenopatías mediastínicas. Los estudios serológicos pueden detectar el antígeno criptococócico, y la gammagrafía con 67Ga puede ayudar a identificar la infección pulmonar por Pneumocystis. La FOD tiene etiología infecciosa en >80% de los pacientes infectados por VIH, pero en tales enfermos también debe considerarse la posibilidad de fiebre medicamentosa y linfoma. El tratamiento de la FOD vinculada al VIH depende de múltiples factores.

EL TRATAMIENTO

En esta sección se dedica espacio exclusivamente a la FOD clásica. Otros modificadores de dicha fiebre, como la neutropenia, la infección por VIH o la atención intranosocomial, modifican en gran medida la ecuación de riesgo y dicta el tratamiento con base en la probabilidad de causas diversas de la fiebre y también en los riesgos y beneficios calculados de una estrategia empírica guiada. También intervienen factores como la edad y el estado físico del paciente; en comparación con el adulto joven y fuerte, es probable

que en el anciano débil convenga emprender antes un lapso de prueba de terapéutica empírica.

Los aspectos más destacables en la FOD clásica son la observación y la exploración ininterrumpidas, y evitar el tratamiento empírico a ciegas. La antibioticoterapia (incluso la antifímica) puede disminuir irrevocablemente la posibilidad de identificar en cultivos bacterias o micobacterias trofoselectivas y definir la causa última. Sin embargo, la inestabilidad de los signos vitales o la neutropenia constituyen indicaciones para emprender tratamiento empírico con, por ejemplo, una fluoroquinolona y además piperacilina, o con el régimen mencionado. Entidades patológicas como cirrosis, asplenia, consumo intercurrente de fármacos inmunosupresores o un viaje reciente a tierras lejanas y exóticas podrían desplazar el fiel de la balanza hacia una instauración más temprana de tratamiento empírico con fármacos antiinfecciosos. Si la cutirreacción resulta positiva con PPD o si se detecta hepatitis granulomatosa u otro trastorno de ese tipo (granulomatoso) con anergia (y es poco posible que haya sarcoide), habrá que emprender un tratamiento de prueba a base de isoniazida y rifampicina (y tal vez un tercer fármaco) y, por lo común, continuar el tratamiento hasta por seis semanas. Si la fiebre no cede en el periodo mencionado, deberá investigarse alguna otra entidad que no se sospechaba.

La respuesta de la fiebre reumática y de la enfermedad de Still al ácido acetilsalicílico y a los antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) puede ser impresionante. Los efectos de los glucocorticoides en la arteritis de la temporal, la polimialgia reumática y la hepatitis granulomatosa son igualmente lla-mativos. La colquicina es muy eficaz para prevenir los ataques de fiebre mediterránea familiar, pero es poco activa cuando el ataque ya ha comenzado. El riesgo de que los glucocorticoides o los NSAID enmascaren la fiebre, con la consecuente diseminación de la infección, obliga a evitar su uso mientras no se haya descartado con seguridad el componente infeccioso y que se considere probable una enfermedad inflamatoria debilitante o peligrosa.

Cuando tras una observación prolongada (más de seis meses) no logra identificarse la causa de la FOD, el pronóstico suele ser bueno, a pesar de lo molesta que pueda ser la fiebre para el paciente. En estas circunstancias, los síntomas debilitantes se tratan con NSAID, dejando los glucocorticoides como último recurso. El inicio de un tratamiento empírico no marca el final del estudio diagnóstico, sino que obliga al médico a volver a efectuar procedimientos meticulosos de exploración y evaluación. Paciencia, compasión, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el médico se enfrente con éxito a la fiebre de origen desconocido.

Ejemplos específicos de tratamiento

En los pacientes con granulomas hepáticos, aproximadamente el 50% de los pacientes se recuperan espontáneamente, mientras que el otro 50% responden al tratamiento con corticosteroides (duración de la terapia va desde unas pocas semanas hasta varios años).

En la arteritis de células gigantes, se trata al paciente con dosis altas de esteroides, esteroides intravenosos y se utiliza si el paciente está muy enfermo o tiene compromiso ocular significativo. Es importante vigilar cuidadosamente al paciente, porque el tratamiento inadecuado y la toxicidad de esteroides (por ejemplo, hipertensión, diabetes, dispepsia, pérdida de masa ósea, la psicosis, las cataratas) pueden causar morbilidad significativa.

En la polimialgia reumática, el tratamiento consiste en la mejora de los síntomas con la terapia con esteroides y una estrecha vigilancia para el posible desarrollo de GCA.

Cuando se sospecha de fiebre medicamentosa, la suspensión del fármaco implicado. La suspensión del medicamento causante generalmente conduce a la desaparición de la fiebre en 2 días.

BIBLIOGRAFÍA:

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