FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOUNA APROXIMACIN AL MANEJO DIAGNSTICOIVAN GARMENDIA RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA.25 DE MARZO 2010

Introduccin: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermiaTemperatura corporal normal

Oral/Rectal 37, 5 +/- 0,5 C

Cutnea 36, 5 +/- 0,5 C

variable, oscilante, ritmo circadiano

Introduccin: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermiaFiebre

Temperatura corporal > 38 CReajuste al alza del equilibrio trmico en el centro termorregulador (hipotlamo anterior)Mediada por pirgenosExgenos: bacterias, virus, hongos, protozoos, tumores, frmacosEndgenos: IL-1, TNF, INF

Introduccin: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermiaHipertermia

Elevacin de la temperatura corporal por encima de sus valores normales Responde a una superacin de la capacidad de prdida de calor del organismo sin cambios en el equilibrio del centro termorregulador

Por aumento en la produccion: hipertermia por ejercicio, tirotoxicosis, drogas, estatus epilpticoPor disminucin de la perdida: golpe de calor clsico, dificultad a la sudoracin por enfermedades sistmicas

Petersdorf & Beeson (1961)

Temperatura rectal >383 CMedida en varias ocasionesDuracin > 3 semanasPermanece sin diagnstico tras 1 semana de investigacin

FOD: Definicin y clasificacin

FOD: Definicin y clasificacin

FOD: Definicin y clasificacin

FOD NOSOCOMIAL FIEBRE > 38,3 C EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE AGUDOS AUSENCIA DE INFECCION O INCUBACIN AL INGRESO HOSPITALARIO SIN DIAGNSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIN DE CULTIVOS MICROBIOLGICOS

FOD EN NEUTROPNICOS FIEBRE > 38,3 C EN VARIAS OCASIONES < 500 NEUTROFILOS/ MM3 O RIESGO DE DISMINUCIN EN 24-48 HORAS SIN DIAGNSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS

FOD: Definicin y clasificacinFOD CLASICA

FIEBRE > 383C EN DIVERSAS OCASIONESDURACIN DE AL MENOS 3 SEMANASNO PRODUCIDA POR ENFERMEDADES AUTOLIMITADOS NI LETALESAUSENCIA DE FOCO FEBRIL CLARAMENTE DEFINIDO NORMALIDAD DE TEST DIAGNSTICOS RUTINARIOS

ETIOLOGA DE LA FODINFECCIOSA ( 30 40 %)

NEOPLASICA ( 20 30 %)

INFLAMATORIA ( 10 20 %)(VASCULITIS-CONECTIVOPATAS)

MISCELNEA ( 15 20 %)

Etiologa de la FOD: Infecciones bacterianasInfecciones bacterianas:

Infecciones pigenas circunscritasInfecciones intravascularesInfecciones bacterianas generalizadasInfecciones por micobacteriasInfecciones por rickettsiasInfecciones por mycoplasmaInfecciones por chlamydia

Etiologa de la FOD: Infecciones vricas

Infecciones Vricas

Epstein Barr Virus (EBV)Citomegalovirus (CMV)Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)Virus Coxsackie del grupo BVirus DengueVirus Hepatitis A,B,C,D y EParvovirus B19Virus del Herpes Humano 6

Etiologa de la FOD: Infecciones micticasInfecciones micticas

CandidaCriptococoAspergillusPneumocystisOtros: mucor, histoplasma,esporotrix

Etiologa de la FOD: Infecciones parasitariasInfecciones parasitarias

Amebiasis/Absceso amebianoPaludismoLeishmaniasisToxoplasmosisOtros: estrongiloides,triquinosis

Etiologa de FOD: NeoplasiasNeoplasias hematolgicas

Linfomas Hodgkin y No HodgkinLeucemiasSindromes MieloDisplsicos (SMD)Mieloma MltipleHistiocitosis maligna

Etiologa de FOD: NeoplasiasNeoplasias de rgano slido

Carcinoma de clulas renalesAdenocarcinoma de pulmnAdenocarcinoma de mamaCarcinoma de colonCarcinoma de pncreasHepatocarcinomaCarcinoma de vescula biliarOtros

Etiologa de FOD: NeoplasiasNeoplasias metastsicas

Neoplasias benignasMixoma auricularAngiomiolipoma

Etiologa de FOD: InflamatoriasVasculitis

Panarteritis Nodosa (PAN)Arteritis de la temporalGranulomatosis de WegenerCrioglobulinemia mixtaArteritis de Takayasu

Etiologa de FOD: InflamatoriasEnfermedades del Tejido Conectivo

Lupus Eritematoso SistmicoArtritis ReumatoideFiebre ReumticaEnfermedad de Still del adultoArtritis reactivaPolimialgia reumticaEnfermedad de BehcetEritema NodosoVasculitis por hipersensibilidadEritema multiformeEnfermedad mixta del tejido conjuntivo

Etiologa de la FOD: Miscelnea

Fiebre medicamentosaFiebre FacticiaTVP, Tromboflebitis,TEPEnfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad de WhippleEndocrinopatas Tiroiditis subaguda de De QuervainInsuficiencia suprarrenalHipertiroidismoFeocromocitomaEnfermedades GranulomatosasHepatitis granulomatosaSarcoidosisEnfermedades hereditariasFiebre mediterrnea familiarHiper Ig DFiebre peridica

CAUSAS INFRECUENTES DE FODINFECCIOSASEnfermedad de WhippleHepatitis crnica activaInfeccin por fasciolaArtritis gonoccicaEncefalitis herpticaKala AzarEnfermedad de KikuchiLocalizaciones atpicas: prostatitis, piometra, pielonefritis, absceso dentario, discitis, epididimitis

Causas infrecuentes de FODHEMATOLGICASMielofibrosisAnemia hemolticaAgammaglobulinemiaLinfomatosis intravascular Leucemias aleucmicas o preleucmicas

CUTNEASEritema nodosoEritema exudativo multiformePaniculitis

HEPATOPATAS Y APARATO DIGESTIVOHepatitis alcoholicaCirrosis hepticaDivertculos de colonColelitiasis

Causas infrecuentes de FODNEOPLSICASSarcomasMelanoma

MISCELANEAEnfermedad de BehcetSindrome de fatiga crnicaFiebre por txicos inhalados ( metales y polimeros)Sindrome neurolptico malignoHematomas retroperitoneales

INFLAMATORIASVasculitis por hipersensibilidadSindrome antifosfolpidoAngeitis alrgicas granulomatosasPanaortitisSindrome de ReiterEspondiloartropatas

Pese al amplio espectro de posibilidades etiolgicas, lo ms habitual en la FOD es encontrar presentaciones atpicas de enfermedades comunes.

FIEBRE MEDICAMENTOSAOcurre como consecuencia de la administracin de un medicamento. Periodo de latencia 1 a 3 semanasDesaparece con la retirada del frmaco implicado. Respuesta a las 72-96 horas, a veces hasta semanas.No existe otra causa evidente tras examen exhaustivo

Fiebre Medicamentosa

Mecanismos de produccion de la fiebreReacciones de hipersensibilidadAlteracin de la termorregulacinRelacin con la administracinRelacion con el efectoReacciones idiosincrticas

Diagnstico de exclusinSe confirma con ensayo teraputico, suspendiendo la medicacin o sustituyendola por otra

AGENTES FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN LA FIEBRE MEDICAMENTOSAAntiarrtmicosAntibiticos (sulfonamidas, penicilinas, nitrofurantona, antipaldicos)Antiepilpticos (barbitricos y fenitona)Antihipertensivos (hidralazina y metildopa)Antihistamnicos (antiH1 y antiH2)Anti Inflamatorios No Esteroideos - AINEAntitiroideos Yodo

ESTAMOS ANTE UNA FOD?Historia clnicaExploracin fisica. Es fundamental verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado.Pruebas complementariashemograma completo con examen al MO de frotis.bioquimica con pruebas de funcin heptica y bilirrubina 3 hemocultivos sistemtico de orina urocultivosserologa de hepatitisPruebas de imagen: Rx torax

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

HISTORIA CLNICAEXPLORACIN FSICAPRUEBAS COMPLEMENTARIASImprescindibles o de primera lnea.De segunda o tercera linea. Estas se irn orientando en base a los hallazgos obtenidos de la primera bateria de pruebas.

HISTORIA CLNICAHistoria actualDuracin y patrn de la fiebreSntomas acompaantes (foco)

Anamnesis por aparatosSintomas inespecficos: A,A,ASintomas osteoarticulares y muscularesSintomas cutneosHabito deposicional y productos patolgicos

Historia clnicaEnfermedades previasSusceptibles de reactivarse: neoplasias, TBC, Cirrosis, Enfermedad Inflamatoria IntestinalQue predisponen a padecer una infeccin: VIH, DM, neoplasias, dispositivos/procedimientos invasivos, cardiopata estructural, anomalas de vas urinarias

Historia clnicaFactores de riesgoInfeccioso: ADVP, practicas sexuales, viajes, animales, alimentosNeoplsico: alcohol, tabaco, drogas, exposiciones ocupacionalesComponente hereditario

Una historia clnica detallada, cuidadosa, y frecuentemente repetida y reconsiderada nos marcar un camino a seguirindividual para cada pacienteevitar la realizacin pruebas complementarias de forma innecesaria. Suele ser un errorasumir que la informacin adquirida en anteriores entrevistas es suficiente.Historia clnica

EXPLORACIN FSICAPalpacinAreas ganglionaresCelda tiroideaArteria temporalAbdomenAuscultacionRuidos, soplos, rocesInspeccinLesiones cutneas

EXPLORACIN FSICAOtras exploracionesTacto rectalExploracin ginecolgicaFondo de ojo

La exploracin fsica debe ser exhaustiva, repetida y diaria.Atencin a : - soplos y roces cardacos- artritis- exantemas - fluctuacin o defensa abdominal - adenopatas - datos de focalidad o deficits neurolgicos

Incluir toda la superficie corporal sin obviar cavidades mucosas, conjuntivas, uas, regin perineal y escroto.EXPLORACIN FSICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEALaboratorioHemograma, extensin de sangre perifricaSistemtico de orinaBioqumica, incluyendo perfil heptico,LDH PCR, VSGProteinograma Estudio de coagulacin Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor Reumatoide (FR)Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, ISTVit B12CPK y enzimas musculares

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEAHemograma, extensin de sangre perifrica- Anemia- Leucocitosis con neutrofilia- Linfopenia- Eosinofilia- Frotis sanguineo

Sistemtico de orina

- Leucocituria- Sedimento patolgico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEABioqumica, incluyendo

Perfil heptico (transaminasas, FA, GGT, Bilirrubina) LDH VSG PCR

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEAEstudio de coagulacin- TTPA

Proteinograma- alfa 2 globulinas- gamma globulinas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

MicrobiologaHemocultivosUrocultivosCoprocultivos y parsitos en hecesMicobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo de micobacterias en esputo y orina.Serologa:Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella, Virus: CMV, EBV (Ac. Heterfilos), Virus de Hepatitis, VIH (anticuerpos, RNA, PCR), Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis. Otros: gota gruesa, colecciones lquidas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEAPruebas de imagenRx toraxEcografa abdominal / TAC abdominal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEAMicrobiologaCultivos con periodo de incubacin prolongadoLaboratorioECAAc anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas, ComplementoDeterminacin de hormonas tiroideas y TSHExploraciones por aparatosGinecolgicaORL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEAPruebas de imagenEco doppler de miembros inferioresEcografa plvicaEcocardiografaRx de senos paranasales, Rx de articulaciones sacroilacas,Ortopantomografa dentalGammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEAPuncin lumbarEstudios por aparatosRespiratorioBroncoscopia con lavado broncoalveolarDigestivoEnema baritado del colonTrnsito intestinalEndoscopia digestiva alta y colonoscopia

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEAEstudios anatomo patolgicosBiopsia hepticaBiopsia de cresta ilacaBiopsia bilateral de arterias temporalesBiopsia de ganglios linfticosBiopsia muscularBiopsia cutnea

Pruebas de imagenTAC cranealRMN craneal/torcica/abdominalImgenes por radioistoposArteriografa renal y mesentrica

Recomendaciones basadas en la evidenciaTAC abdominalImgenes de medicina nuclear obtenidas con Tc 99Criterios de DukeBiopsia hepticaBiopsia de arteria temporalECO doppler de miembros inferiores

Recomendaciones basadas en la evidenciaNo se recomienda el cultivo de biopsias de MONo hay evidencia de la utilidad de las siguientes pruebas ( ni a favor ni en contra)VSG, PCREcocardiogramaRMNDmero DRadiografa: serie sea

Fiebre medicamentosaPersiste la fiebre > 72 hPruebas de imagen Foco ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA FOD

Ausencia de foco tras pruebas de imagenDoppler MMIICriterios de DukeIniciar HBPMPersistencia de fiebre

TRATAMIENTO EMPRICO Y SEGUIMIENTOEn general, el tratamiento emprico tiene escasa o nula utilidad ante un caso de FOD

Existen excepciones muy concretas a esta norma general. Valorar edad, estado general

Tratamiento emprico y seguimientoEfectos deletereos del tratamiento empricoCorticoidesEnmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminacin del proceso infeccioso.Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa. Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosaAntibiticosDisminucin del rendimiento diagnstico de hemocultivos y cultivos de biopsiasAtenuacin ( no curacin ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso

Tratamiento emprico y seguimientoIndicaciones de tratamiento empricoCon corticoidesSospecha de arteritis de la temporal con prdida de visinCon antibiticosInestabilidad de signos vitalesNeutropeniaCirrosisAspleniaFrmacos inmunosupresoresFactor de riesgo infecciosoMantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminadaCriterios de endocarditis por grmenes de cultivo negativo

Tratamiento emprico y seguimientoLas FOD que se prolongan durante largo tiempo ( > 6 meses ) son de buen pronstico, sobre todo en ausencia de prdida de peso u otros signos de patologa grave subyacenteNo hay evidencia que recomiende prolongar la hospitalizacin de pacientes que se encuentran clnicamente estables y cuyo proceso diagnstico haya finalizado sin llegar a conclusiones

ConclusionesLa FOD responde a 3 categoras etiolgicas fundamentales: infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias.La incidencia de cada una de ellas vara en funcin del tipo de poblacin a estudio Se han producido cambios importantes en la distribucin de las etiologas debido en gran medida a los avances en estudios diagnsticos

Los aspectos ms importantes del proceso diagnstico siguen siendo la historia clnica y la exploracin fsica, cuidadosas y seriadas.El proceso diagnstico puede ser infructuoso en un amplio porcentaje ( 30-50 %)La mayora de los adultos que permanecen sin diagnstico tiene buen pronsticoConclusiones

ConclusionesPaciencia, compasin, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el mdico se enfrente con xito a la FOD

Bibliografa

Fiebre de Origen Incierto. Medicine 2002; 8(72): 3881-3886Hospital 12 de Octubre.Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica.Fiebre de Origen Desconocido.Transtornos de la regulacin de la temperatura. Fisterra.Guias Clnicas.Fiebre. Harrison Medicine on line. Mc Graw Hill. Fiebre de Origen Desconocido. e-medicine. Fever of Unknown Origin Up to Date. Approach to the adult with Fever of Unknown Origin.Etiologies of Fever of Unknown origin in adults. Mercks Manual on line. Biology of infectious diseases. Fever of Unknown Origin. A prospective multicenter study on Fever of Unknown Origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine. (Baltimore) 2007; 86:26A comprehensive evidence-based approach to Fever of Unfnown Origin. Mourad O, Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med. 2003; 163: 545-551