SDRE FEBRIL EN VARON DE 24 AÑOS EN POSTOPERATORIO DE POLITRAUMATISMO.

M.Riera

Secció de Malalties Infeccioses

Hospital Son Espases.

Fiebre en post cirugia• Fiebre post cirugía es relativamente frecuente, es

importante recordar que puede tener un origen no infeccioso o infeccioso y que es importante delimitar cuando empezó la fiebre.

• Tras cirugias con traumatismo, lesión tisular importante puede haber fiebre asociada por liberación de citoquinas y por hematomas secundarios.

CAUSAS DE FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO

NO INFECCIOSAS - Inflamación relacionada con traumatismo quirúrgico: Hematoma/Seroma.- TVP, TEP, embolia grasa.- Gota, o seudogota- Pancreatitis.- Isquemia mesentérica- Hemorragia cerebral- Reacciones transfusionales.- Fiebre por reacciones adversas a fármacos- Hipertiroidismo, enf Addison.

INFECCIOSAS - Infección de la herida quirúrgica- Neumonía nosocomial- Infección urinaria- Infección o bacteriemia por catéter- Gastroenteritis o colitis por CD- Sinusitis- Peritonitis, Abscesos abdominales- Infecciones víricas postransfusionales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGÚN TIEMPO DE APARICION DE LA FIEBRE

• INMEDIATA: en el acto quirúrgico o pocas horas después.• Reacciones transfusionales, fiebre medicamentosas, infecciones presentes

antes de la intervención.

• AGUDAS: Inicio en la primera semana tras la cirugía• Infecciones nosocomiales son frecuentes, infecciones de la herida

quirúrgica, neumonía nosocomial, peritonitis postquirúrgica, infecciones de catéter o infecciones urinarias. También son posibles causas no infecciosas: pancreatitis, TVP/TEP, embolia grasa.

• SUBAGUDAS: Inicio de 1-4 semanas post-cirugía.• Son frecuentes también las infecciones de herida quirúrgica o abscesos

abdominales o de tejido subcutaneo, infecciones de catéter, diarrea por CD, fiebres medicamentosas:alergia a antibioticos-heparina, TVP o TEP.

• TARDIAS: Inicio un mes después de la cirugía• Infecciones postransfusionales.• Sdre postpericardectomia.• Infecciones de prótesis, endocarditis, abscesos, etc

VALORACIONES SEGÚN TIPO CIRUGIA• Cirugía cardiotorácica: Neumonía nosocomial, Infección

esternal y mediastinitis, endocarditis. Sdre postpericardiectomía.

• Neurocirugía: Meningitis, abscesos cerebrales, lesiones en hipotálamo, TVP-TEP.

• Cirugía vascular: Infecciones de by pass, sdre post reparación de aneurismas aórticos con stent-luminales, embolización arterial.

• Cirugía abdominal: Peritonitis, abscesos abdominales, trombosis portal, pancreatitis.

• Traumatología-cirugía ortopédica: Hematomas, infección de herida quirúrgica, infección de prótesis/osteomielitis, TVP-TEP, embolia grasa.

• Urología: Infección urinaria, prostatitis, abscesos perirrenales.

Sdre febril en postoperado• Historia clínica la anmnesis debe incluir:

• Clínica preoperatoria, Fecha de la cirugía y tipo (urgente,electiva, etc), complicaciones introperatorias, curso del postoperatorio. Antecedentes patológicos, alergias, fármacos –Transfusiones administrados, catéteres tiempo de colocación. Presencia de tos, expectoración, diarrea, rash cutaneo, heridas.

• Exploración. Ctes vitales, ACR, abdomen, piel- heridas quirúrgicas, inserción de cateteres, descartar TVP.

• Expl complementarias: en función de la historia, generalmente debe incluir sedimento/urocultivo, Rx torax, cultivo de esputo?,hemocultivos /cultivo de cateter, analitica gral. Valorar otras pruebas de imagen.

Manejo terapeútico sdre febril postoperado

• Retirar todos los fármacos, catéteres EV y sondas innecesarias.

• Administrar antibióticos según estado del paciente, presencia de focalidad infecciosa, inicialmente sindrómico tras obtención de cultivos.

• Si el lugar de la infección es identificada o los cultivos son positivos el tratamiento puede dirigirse al microorganismo causal.

Caso clínico

Dia 11/6

Ultima cirugíaDia 13/6 inicio

de la fiebre

Dia 16/6 hemocultivos + E.coli, persisten

+ día 21/6

Sdre febril con bacteriemia por E.coli persistente en paciente postoperado de pelvis, cirugia ortopédica, de inicio agudo.

Cambios  postquirurgicos  en  relación  fractura  de  pelvis  y  acetabulo  intervenida,  con  importante  aumento  de  volumen  de  la  musculatura  de  la  hemipelvis  dcha  y  abundantes  cambios  inflamatorios  locoregionales.

Se  observan  varias  colecciones.  Una  de  40  mm  localizada  en  el  músculo  iliaco  y  que  desciende  medial  al  acetabulo,  con  alguna  burbuja  de  su  en  su  interior.  Esta  colección  tiene  un  tamaño  muy  similar  al  Ct  previo  del  13  de  junio.  La  colección  comprime  y  desplaza  discretamente  la  vejiga.Otra  colección  de  35  mm  localizada  en  el  gluteo  menor,  en  intimo  contacto  con  la  pala  iliaca,  tambien  con  aire  y  que  está  en  la  localizacion  en  la  que  en  el  CT  previo  habia  un  hematoma.  Colección  en  el  gluteo  mayor  de  morfología  laminar  de  55  mm  x  12  mm  de  grosor.Importante  edema  de  partes  blandas  y  del  tejido  celular  subcutaneo  del  la  raiz  del  miembro  inferior  dcho  y  d e la  hemipelvis  dcha.

Infecciones musculares bacterianas• Suelen producirse:

• Tras una herida penetrante• Insuficiencia vascular prolongada (sdre compartimental)• Infección contigua• Piomiositis primaria, generalmente por S.aureus.

Piomiositis primaria• Más frecuente en los trópicos, donde en algunas zonas

supone el 1-4% de los ingresos hospitalarios, predomina en edad pediátrica.

• En EEUU 330 casos descritos entre 1981 y 2002, 0,5 caos por 100000 en Australia.

• Se ha propuesto una asociación entre Toxocara canis (larva migratoria visceral ) , traumatismos previos y piomiositis.

• En los climas templados la piomiositis primaria es más frecuente en UDVP, pacientes con inf VIH, diabéticos, hepatopatía alcohólica, neoplasias hematológicas y enfermedades reumatológicas.

Piomiositis características• En las fases iniciales muchas veces sólo se aprecia fiebre

y discreta tumefacción. Los abscesos musculares al estar contenidos por la fascia dan mínimo eritema y calor locales. Por lo general sólo se afecta un grupo muscular (con más frecuencia grandes músculos de las EEII o en tronco).

• En una segunda etapa la infección se extiende a los tejidos subcutaneos y la piel puede presentar calor local y tumefacción. Si se aspira sale pus.

Piomiositis

AGENTES ETIOLOGICOS MIOSITIS PIOGENA

• PIOMIOSITIS• S.aureus• Estreptococcus• Anaerobios: Clostridium, Fusobacterium• BGN infrecuentes.• Hongos: Cryptcococcus, candida infrecuentes.

• GANGRENA GASEOSA: Clostridium• MIOSITIS NO CLOSTRIDICA (crepitante):

• Gangrena estreptocócica anaeróbica, Peptoestreptococcus• Miositis necrosante por estreptococos del grupo A• Miositis anaeróbica no clostrídica sinérgica: Infecciones por

Bacteroides otros BGN formadores de esporas+ estreptococos;BGN.

• Mionecrosis por Aeromonas.