Fiebre Reumática

Andrés Osorio V Facultad de Medicina - Séptimo Semestre

Cardiología HOMICBogotá d.c, 3 de Mayo de 2012

FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA

• Infección bacteriana que compromete la orofaringe, causada por el Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A.

Epidemiologia

• Mas frecuente en niños entre los 5 y 15 años.• Representa el 1,3% de las consultas en atención

primaria en EEUU.• Responsable de 5 a 15% de los casos de

Faringoamigdalitis en adultos y del 20 a 30% en niños.

• La incidencia aumenta en invierno y disminuye en verano

• Representa un gasto económico para el gobierno de EEUU de aproximadamente $593 millones de dólares por año.

Cuadro Clínico• Período de incubacion de 4 dias.• Odinofagia• Fiebre• Escalofrios• Astania y Adinamia• Dolor Abdominal • Vomito • Exudado purulento en la pared posterior de la

faringe y pilares amigdalinos• Adenopatias cervicales dolorosas a la palpacion

Pruebas Diagnosticas

• Frotis Faríngeo y Cultivo de secreción:

•

Clinical Scoring System and Likelihood of Positive Throat Culture for Group A

Streptococcal Pharyngitis.

Criteria Points• Fever (temperature >38°C) 1• Absence of cough 1• Swollen, tender anterior cervical nodes 1• Tonsillar swelling or exudate 1• Age• 3 to <15 yr 1• 15 to <45 yr 0• ≥45 yr −1

• A score of 0 or a negative score is associated with a risk of 1 to 2.5%.

• 1 point is associated with a risk of 5 to 10%.• 2 points is associated with a risk of 11 to 17%.• 3 points is associated with a risk of 28 to 35%.• 4 or more points is associated with a risk of 51

to 53%.

Reacción en Cadena de la Polimerasa

Anticuerpos anti-estreptococo

• Anti-estreptolisina O (ASTO)• Anti-DNAasa B

• Sensibilidad del 70-90%• Especificidad del 95%

Tratamiento

• Estrategias: 1. Tratamiento a todos los pacientes con

síntomas2. Tratamiento a pacientes con cultivo (+) para

Streptococcus pyogenes.3. Tratamiento a pacientes con ASTO (+)

Tratamiento

• Un meta-analisis que incluyo 9 estudios, que involucraron 6702 pacientes, evidencio que la administración de Penicilina G IM, esta asociada a una disminución del 80% en la incidencia de fiebre reumática aguda.

• Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM. Antiobiotics for primary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis.BMC Cardiovasc Disord 2005; 5:11.

Tratamiento

• Penicilina Benzatinica:– Pacientes cuyo peso <27kg:600.000UI IM Dosis

única.– Pacientes cuyo peso >27Kg: 1’200.000UI IM Dosis

única.

• Azitromicina: – 12mg/Kg VO c/día por 5 días (Dosis Máxima de

500mg/dosis)

Fiebre Reumática

• Es una enfermedad multiorganica, debida a una reacción auto inmunitaria a la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A.

• Aunque resultan afectadas muchas partes del organismo, casi todas las manifestaciones se resuelven en su totalidad.

• La excepción es la lesión de las válvulas cardiacas (cardiopatía reumática), que puede persistir después que han desaparecido otras manifestaciones.

Epidemiologia

• Se presenta con mayor frecuencia en población entre los 5 y 14 años.

• No hay una relación clara respecto al sexo. • “Enfermedad de países pobres”, asociado a

hacinamiento y condiciones higiénicas• “puntos calientes”: África Subsahariana,

países del pacifico, Oceanía y el subcontinente Indú.

Epidemiologia

• De acuerdo a la OMS, Cerca de 15’600.000 de personas padecen de cardiopatía reumática

• 300.000 de cada 500.000 personas que adquieren fiebre reumática aguda cada año, desarrollan cardiopatía reumática

• 233.000 personas mueren anualmente secundario a FRA o CR.

Fisiopatología

Manifestaciones Clínicas

• Periodo de latencia de una a cinco semanas (en promedio tres semanas) entre la infección por estreptococo del grupo A desencadenante y la aparición de las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática aguda.

• Las excepciones son corea y carditis indolente, que pueden presentarse tras periodos de latencia prolongados que persisten hasta por seis meses.

Poliartritis Migratoria• Se presenta entre el 60 y 70% de los casos.• Calor, edema, dolor de las articulaciones y afección

de más de una.• La artritis típica es migratoria, desplazándose de

una articulación a otra en un periodo de horas. • Casi siempre afecta a las articulaciones de gran

tamaño (muy comúnmente las rodillas, los tobillos, la cadera y los codos) y es asimétrica.

• El dolor es intenso y por lo general invalidante hasta que se comienzan los medicamentos antiinflamatorios.

Eritema marginal• comienza como máculas rosadas de aspecto

claro en el centro y que dejan un borde difuso serpiginoso.

• El exantema es evanescente.• Por lo general se presenta en el tronco, a

veces en las extremidades, casi nunca en la cara.

Nódulos Subcutáneos• Masas indoloras móviles y pequeñas (0.5 a 2 cm) • bajo la piel superpuesta a prominencias óseas.• En particular en manos, pies, codos, y, en

ocasiones, en las vértebras.• Representan una manifestación tardía, que

aparece dos a tres semanas después de iniciada la enfermedad, dura sólo algunos días a tres semanas.

• Comúnmente se asocia a carditis.

Corea de Sydenham

• Movimientos abruptos sin motivo. • Está presente únicamente en la fiebre

reumática aguda.• Tríada característica.

Afección Cardiaca

• Hasta 60% de los pacientes con fiebre reumática aguda evolucionan a la cardiopatía reumática.

• El endocardio, el pericardio o el miocardio resultan afectados.

Patogénesis cardiaca

1. Ac contra el Carbohidrato del grupo A reaccionan contra el endotelio valvular.

2. Promoviendo un fenómeno inflamatorio y la expresión de moléculas de adhesión.

3. El endocardio inflamado atrae linfocitos T activados.

4. Expresión de una respuesta Th1.5. persistencia de la inflamación.6. lesión de la válvula cardiaca.

Afección cardiaca

• La lesión valvular es el dato distintivo de la carditis reumática.

• La válvula mitral casi siempre resulta afectada, a veces junto con la válvula aórtica; la afección aislada de la válvula aórtica es rara.

• La lesión valvular incipiente desencadena insuficiencia.• En los años subsiguientes, por lo general como

resultado de los episodios recidivantes, sobrevienen engrosamiento de las valvas, cicatrización, calcificación y estenosis valvular.

Evolución cardiaca

• Carditis ligera: soplo “de Carey-Coombs”.

• Carditis moderada: soplo III/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaña de un retumbo diastólico por estenosis mitral funcional.

• soplo diastólico de insuficiencia aórtica.• cardiomegalia ligera sin signos de ICC.

Evolución Cardiaca

• Carditis severa: soplo IV/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaña de un retumbo diastólico importante.

• Soplo diastólico de insuficiencia aórtica de magnitud, con signos periféricos evidentes.

• Cardiomegalia importante. • Pericarditis con derrame. • Bloqueo aurículo-ventricular con crisis de Stoke-

Adams

Criterios Revisados de Jones • Criterios mayores

– Carditis– Poliartritis– Corea de sydenham– Eritema marginal– Nódulos subcutáneos

• Criterios menores– Fiebre – Artralgia – Fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática previa – Reactantes de fase aguda: Leucocitosis, eritrosedimentación globular (VSG), y

proteína C reactiva (PCR) – Intervalo P-R prolongado evidenciado en el electrocardiograma (ECG).

La presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterios mayor más 2 criterios menores, indica alta probabilidad de fiebre reumática aguda.

Tratamiento

• La penicilina es el medicamento de elección y se puede administrar:– VO (penicilina, 500 mg dos veces por día durante

10 días) – IM (penicilina G benzatinica, 1.2 millones de UI

Dosis unica)

• Eritromicina, 250 mg c/12 h.

Profilaxis• Factores Determinantes:• duración desde el último episodio de fiebre

reumática aguda (las recidivas son menos probables conforme aumenta el tiempo)

• la edad (las recidivas son menos probables a medida que aumenta la edad)

• la gravedad de la cardiopatía reumática (si es grave, es prudente incluso evitar un riesgo muy pequeño de recidiva por lo peligroso de las consecuencias potenciales)

Profilaxis

• El mejor antibiótico para la profilaxis es la penicilina G benzatínica

• 1.2 millones de UI, o 600.000 UI si el paciente pesa <30 kg.

• Se administran c/4 semanas o con más frecuencia (p. ej., c/3 semanas o incluso c/2 semanas) a personas que se consideran con un riesgo más elevado.

Profilaxis1. Paciente sin carditis demostrada: Durante 5 años

después del último ataque o 18 años de edad (lo que sea más prolongado)

2. Pacientes con carditis (insuficiencia mitral leve o carditis cicatrizada): Durante 10 años después del último ataque, o 25 años de edad (lo que sea más prolongado)

3. Valvulopatia más grave: De por vida

4. Cirugía valvular: De por vida

Pronostico• Cuando no se trata, la fiebre reumática aguda tiene una duración

promedio de 12 semanas. • Con el tratamiento, los pacientes por lo general son dados de alta del

hospital en un lapso de una a dos semanas.

• Se vigilarán los marcadores inflamatorios c/1-2 semanas hasta que se hayan normalizado (por lo general en las primeras 4-6 semanas)

• se lleva a cabo una ecocardiograma después de un mes para determinar si ha habido un avance hacia la carditis.

• Los casos con carditis más grave requieren vigilancia clínica y ecocardiográfica estrecha a largo plazo

Bibliografia

1. Carapetis JR. Fiebre Reumatica aguda. Harrison’s Principios de Medicina Interna. Edicion 17. México, D.F. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. 2009.p. 2092-2096.

2. Perez C, Borda A, Zuñiga A, De la cruz L. Interpretacion clinica de anticuerpos anti-estreptococo en fuebre reumatica.Rev Panam Infectol. 2008; 10(3):36-42.

3. Wessels M. Streptococcal Pharyngitis. NEJM. 2011;364: 648-655.

Gracias!!!