Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualización Urgencias de Pediatría.
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Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualización
Urgencias de Pediatría
Lactante < 3 meses con fiebre
• Riesgo elevado de infección bacteriana grave
Inmadurez del sistema inmune: Menor capacidad de opsonización, función de macrófagos y neutrófilos disminuida
Riesgos en relación con el parto
• Más frecuentemente infecciones por gérmenes más virulentos
Manejo más agresivo
Lactante < 3 meses con fiebre
Tanto los síntomas como los signos más sutiles anamnesis y la exploración física no suficientes para diagnóstico de IBG
Dificultad en la diferenciación entre infecciones virales y bacterianas
Incluso mayor dificultad en el manejo de infecciones virales
Lactante < 3 meses con fiebreInfecciones bacterianas graves
Harper MB. Update on the management of the febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:5-12
Tasas de IBG 6-10%,
hasta 12% en primer mes
Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre
Número de leucocitos
Proteína C reactiva
Procalcitonina
Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre
Número de leucocitos
Table 2. Sensitivities and specificities for proposed whiteblood cell count cutoff for detecting SBI: summary of studiesexamining white blood cell count and SBStudy Optimum WBC WBC % WBC % cutoff K/mm 3 sensitivity specificity
Bonsu 15.0 45.0 78.0Carrol 15.0 69.0 67.0Fernandez-Lopez 16.5 50.9 79.2Galetto-Lacour 15.0 52.0 74.0Pulliam 15.0 80.0 69.0WBC, white blood cell count.
• Uno de los primeros indicadores de IBG
• Actualmente estudios que indican que no es un indicador fiable de IBG
Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre
Número de leucocitos
Thus,recent literature continues to indicate that WBC,while worrisome when elevated,is neither sensitive norspecific as an indicator of bacteremia and other SBI ininfants.For this reason,investigators have continued tolook for more useful and sensitive circulating markers ofinflammation.
Allen L. Hsiao and M. Douglas Baker. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:56–61
Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre
Proteína C reactiva
Table 3. Sensitivities and specificities for proposed CRP cutofffor detecting SBI: summary of studies examining C-reactiveprotein and SBIStudy Optimum CRP CRP CRP
(cutoff (mg/l) sensitivity specificity
Carrol* 30.0 81.0 89.0Fernandez-Lopez 27.5 63.5 84.2Gendrel 10.0 98.0 50.0Galetto-Lacour 2001 40.0 89.0 75.0Galetto-Lacour 2003 40.0 79.0 79.0Pulliam 70.0 79.0 91.0
Although the range of proposed cutoff values por CPR is rather large, it appears to have potential as a reliable indicator of bacterial infection
Allen L. Hsiao and M. Douglas Baker. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:56–61
Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre
Procalcitonina
Overall,PCT appears to be a superior single screeningtest for bacterial infections,with generally bettersensitivity and specificity than WBC or CRP
Allen L. Hsiao and M. Douglas Baker. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:56–61
While WBC is traditionally used as an indicator of seriousinfection, it appears to be the least specific and sensitivetest in children. CRP and PCT are the most promising, butneither is an ideal single indicator by itself, especially ininfants. There has been very limited experience with PCTin this country, however. IL-6 is more useful than WBC butless accurate than either CRP or PCT.
Número de leucocitos menos sensible y especifico que PCR y PCT
Allen L. Hsiao and M. Douglas Baker. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:56–61
Lactante < 3 meses con fiebreMarcadores de infección en sangre
Lactante < 3 meses con fiebreOtras pruebas complementarias
ORINA
•La infección urinaria es una causa importante de fiebre
• Estudio mediante análisis rápido de orina, tinción Gram y urocultivo
• Mejor método de recogida de orina: sondaje uretral o aspiración suprapúbica
Hemocultivo
Punción lumbar ?
Pruebas diagnósticas según sospecha:
• Radiografía tórax si clínica respiratoria
• Coprocultivo si diarrea
Lactante < 3 meses con fiebreLactante < 3 meses con fiebreOtras pruebas complementarias
Lactante < 3 meses con fiebre
¿Cómo se ha actuado a lo largo de los
último años?
Lactante < 3 meses con fiebre
• Varón de 43 días
• AP sin interés
• Fiebre sin foco de hasta 39ºC de una hora
de evolución. No otra clínica
• Exploración física sin hallazgos con buen
estado general
Lactante < 3 meses con fiebre
En los 80 y principios de los 90...
Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL. Practice guideline for themanagement of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy andResearch. Ann Emerg Med. 1993;22(7):1198-210.
• HRF, hemocultivo
• Orina y urocultivo
• Punción lumbar y cultivo LCR
Ingreso y antibioterapia
Long SS, Pediatr Rev 1984
Lactante < 3 meses con fiebre
2003
• HRF y hemocultivo
• Orina y urocultivo
Controversia acerca...
PL ?
Manejo ambulatorio o intrahospitalario ?
Posibilidad de manejo ambulatorio si cumple
criterios clínicos y analíticos de bajo riesgo
Lactante < 3 meses con fiebre
“Pediatric Fever” ACEP 2003
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency PhysiciansClinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to theemergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003;42(4):530-45.
Lactante < 3 meses con fiebre
“Pediatric Fever” ACEP 2003
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency PhysiciansClinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to theemergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003;42(4):530-45.
Lactante < 3 meses con fiebre
2003
Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. AnnEmerg Med. 2003 Oct;42(4):546-9
Lactante < 3 meses con fiebre
2003
Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. AnnEmerg Med. 2003 Oct;42(4):546-9
Lactante < 3 meses con fiebre
2004
Posibilidad de manejo ambulatorio si sangre, orina y LCR negativos
Harper MB. Update on the management of the febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:5-12
< 15 días: ingreso y antibioterapia
2-4 semanas: observación intrahospitalaria 24 horas y manejo ambulatorio si: afebril, orina negativa y no pleocitosis en LCR
>4 semanas: manejo ambulatorio tras orina, sangre y LCR negativos
Lactante < 3 meses con fiebre
2004
Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, Finch SA, Wasserman RC. Managementand outcomes of care of fever in early infancy. JAMA. 2004 10;291(10):1203-12.
Lactante < 3 meses con fiebre
Ultimas recomendaciones....
Neonatos (0-28 días): RIESGO ELEVADO DE IBG
HRF y hemocultivo
Orina y urocultivo
Punción lumbar y cultivo de LCR
Rx tórax y coprocultivo según clínica
Ingreso y antibioterapia
Lactante < 3 meses con fiebre
Ultimas recomendaciones....
1-3 meses:
•HRF y hemocultivo
•Orina y urocultivo
•Considerar punción lumbar, no de forma rutinaria
•Considerar antibioterapia
•Posibilidad de manejo ambulatorio
¿Ha cambiado algo en los últimos años?
Profilaxis intrapartoEcografías prenatales
Fiebre en el lactante pequeño con buen estado general
¿Cómo actuamos?
Registro Estudio prospectivo
lactantes < 90 días atendidos entre 1-09-2003 y 31-08-2006
fiebre como motivo de consulta Tª mayor de 38ºC en domicilio o en SUP no evidencia de foco tras una primera exploración
Recogida de datos demográficos, exploraciones practicadas, destino y evolución de los pacientes.
Seguimiento telefónico con aquellos que no ingresaron.
Número de episodios676 episodios en 3 añosSe excluyeron
10 por presentar antecedentes personales que suponían riesgo infeccioso
1 episodio por presentar mal estado general a su llegada.
Incluimos 665 episodios.
¿Cuánto tardan en consultar?
0102030405060708090
100
< 6 horas < 12 horas < 24 horas Total
TiempoEvolución
Se desconoce el dato en el 7,7%
614 episodios
Subgrupos de riesgo
0
5
10
15
20
25
30
35
Tª domicilio>39,5ºC
Tª Urgencia>39,5ºC
E.G.
7,4% 4,2% 3,6%
P<0,05
¿Qué les hacemos?
Pruebas complementarias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
Orina Analítica LCR Influenza Rx Tórax Copro
31,7%
Diagnósticos y destinoD de salida
0 100 200 300 400 500
Neumonía
M inesp
Gripe
ITU
Sd febril29%
39%
32%
0%
Alta
Observación
Planta
CIP
Destino según diagnósticoD de salida
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Neumonía
M inesp
Gripe
ITU
Sd febril29%
39%
32%
0%
Alta
Observación
Planta
CIP
HemocultivoE.Coli 6 (5 ITU)
Klebsiella 1 (1 ITU)
Streptococo B 1 (1 celulitis)
S. Pyogenes 1 (OMA)
S. Penumoniae 1
E. Faecalis 1
S. Aureus 1
Hemocultivo + 12
(1,8% del total)
4 bacteriemias ocultas (0.6%)
Rendimiento del LCR
665 lactantesP.L. En 211
(31,7%)
32 meningitis inespecíficas 15 meningitis víricas, 7 sin pleocitosis 0 meningitis bacterianas
Diagnósticos finales
11245671532
4898
445
0 100 200 300 400 500
Sd febrilITUGripeMenin inespMening viralGEAIAVRSBronquiolitisBacteriemiaNeumoníaCelulitisOMA
Ningún niño diagnosticado de meningitis bacteriana
Seguimiento665 episodios. Conocemos la evolución
de: los que ingresaron. con los que se logra contactar telefónicamente revisando episodios posteriores.
87%96%
Todos ellos evolucionaron bien.
PRIMERAS CONCLUSIÓNES Incidencia de IBPS: 16%. Más del 90% de ellas, ITUs. Siempre debe
practicarse análisis de orina
Ninguna meningitis bacteriana. Consideramos que la decisión de realizar punción lumbar debe ser individualizada y no una práctica sistemática
PRIMERAS CONCLUSIONES Hemocultivos + 1,8% Aislamiento único en sangre: 0.6% ¿debe practicarse hemocultivo a todos estos
niños? ¿y analítica sanguínea?
Area Under the Curve
,685 ,030 ,000 ,625 ,744
,715 ,032 ,000 ,653 ,777
,789 ,029 ,000 ,733 ,846
Test Result Variable(s)LEUCOS_1
PMN_1
PCR_1
Area Std. Errora
AsymptoticSig.
bLower Bound Upper Bound
Asymptotic 95% ConfidenceInterval
The test result variable(s): LEUCOS_1, PMN_1, PCR_1 has at least one tie between the positiveactual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
¿Se pueden manejar ambulatoriamente sin antibiótico?
D de salida
0 100 200 300 400 500
Neumonía
M inesp
Gripe
ITU
Sd febril
386
383, alta sin antibiótico
¿Qué sucede después?El 91,5% va a control a su pediatra.
Éste pauta antibiótico al 3,6%.El 9,9% reconsulta en el SUP.De los 383:
2 bacteriemias tras llegada de hemocultivo. Asintomáticos y afebriles.
3 ITUs diagnosticadas en reconsulta.
SEGUNDA CONCLUSIÓN Tasa de ingreso en FSF: 19,6%. El manejo ambulatorio es posible, pero sólo
si se garantiza un seguimiento por parte del pediatra
El manejo ambulatorio sin antibiótico no supone riesgo de infradiagnóstico de IBPS.
La mitad viene de manera inmediata ¿son más graves?¿Qué hacemos si consultan rápido?
Tiempo de evolución
0102030405060708090
100
< 6 horas < 12 horas < 24 horas Total
TiempoEvolución
614 episodios
34,7% en las primeras 3 horas
¿Son diferentes a su llegada?Consulta precoz (menos de 6 horas)
No fiebre más elevada. Mayor porcentaje de “regular estado
general” a su llegada a Urgencias (5.2% vs 2,3%).
Si punto de corte en <3 horas, (6,1% vs 2,5%)
N.S.
P<0,05
¿Es distinta nuestra actitud?
93,5 93,7
35,827,725,8
9,6
<6 horas >6 horas
Analítica Punción lumbar Analítica 2
19%34%
47%
38%28%
34%
Alta Observación Ingreso
P<0,05 P<0,001
P<0,001
¿Tienen diferente patología?
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225
Neumonía
Bronquiolitis
Bacteriemia
IAVRS
GEA
Mening vírica
Mening inesp
Gripe
ITU
Sd febril
Tasa de IBPS: 13,9% vs 18,2%O.R. 1.44 (0.91-2.30)
N.S.
Concordancia entre diagnósticos
0
2
4
6
8
10
12
<6 horas >6 horas
Reconsulta
Cambiodiagnóstico
Cambio enSFSF
2 bacteriemias, 2 ITUs, 7 m. inesp/víricas
1 bacteriemia, 4 ITUs, 4 m. inesp/víricas
N.S.
TERCERA CONCLUSIÓN El 50% de los casos consultan por un
proceso de menos de 6 horas de evolución. En este grupo, el estado general está
afectado en un mayor porcentaje. Les tenemos en observación con más
frecuencia. Menor incidencia de IBPS No hemos encontrado diferencias
diagnósticas ni mayor tasa de error diagnóstico
¿Y los menores de 1 mes?
Pruebas por grupos de edadEdad
21%
38%
41%
1-30 días
31-60 días
61-90 días
40 (6%) entre 1 y 14 días
0102030405060708090
100%
1-30 días 31-60días
61-90días
Analítica
Punción lumbar
Nº de niños: 139 254 272
P<0,01
P<0,001
Diagnósticos
0% 20% 40% 60% 80% 100%
61-90 días
31-60 días
1-30 días SFSF
Víricas
Bacterianas
Foco
21,6%
16,1%
13,2%
Destino: síndrome febril
54%
14%
8%
Alta
Observación
Planta
CIP
Menores de 14 días:
todos
Incidencia por edades
Edad (meses)
Harper (2004)
Hemo + B.O.
0-1 2,1% 2,9% 0,7%
1-2 1,0% 2,4% 1,2%
2-3 0,8% 0,7% 0,0%
Total 1,4% 1,7% 0,6%
CUARTA CONCLUSIÓN No sabemos si el punto de corte adecuado
debe ser el mes de vida. Aunque por debajo de esta edad, existe un
aumento de IBPS, aunque en su mayoría siguen siendo ITUs.
SFSF: en mayores de 14 días, seguimos propugnando el manejo sin antibióticos, aunque exigen observación hospitalaria (Unidad de Observación o ingreso).