fiebreColMedicos

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El paciente con fiebre. ♦

Similitudes y diferencias de actuación entre el episodio agudo y el

prolongado.

Dra. María Núñez Murga

Médico Residente

Servicio Medicina Interna del Hospital San Pedro de

Logroño

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Plan de viaje

Algunas definicionesAlgunas definiciones

FisiopatologFisiopatologíía de la fiebrea de la fiebre

AproximaciAproximacióón diagnn diagnóóstica inicialstica inicial

Entidades clEntidades clíínicas:nicas:-- HipertermiaHipertermia-- Fiebre de reciente comienzoFiebre de reciente comienzo-- Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido-- Fiebre recurrente de origen desconocidoFiebre recurrente de origen desconocido-- Fiebre de duraciFiebre de duracióón intermedian intermedia

Otras situaciones clOtras situaciones clíínicasnicas

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Temperatura corporal normal

• Es controlada por el hipotálamo. 2 señales:– Receptores de calor y frio de nn perifericos– Tª sangre alrededor del HTL

• La Tª bucal media es 36.8 ±0.4ºC– Tª rectal algo mayor (0.4 – 0.6ºC)– Tº axilar variable– Tª central: similar en esofago inf o membrana timpano

• Ritmo circadiano: mayor por la tarde. Variación diaria de hasta 0.5 ºC

• Mujer en edad fértil: >Tª en segunda mitad del ciclo menstrual (tras ovulación)

• Cambios en ancianos, embarazo

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Definiciones

•• FiebreFiebre: aumento la temperatura matutina >37.2ºC o vespertina >37.7ºC– ↑ punto de ajuste HTL � ritmo circadiano– Mediado por pirógenos

•• HipertermiaHipertermia: ↑ Tª no controlado por HTL– Supera la capacidad para perder calor – No mediado por pirógenos

•• HiperpirexiaHiperpirexia: fiebre extraordinariamente alta (>41.5ºC)– Infecciones graves o hemorragias SNC

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Fisiopatología de la fiebre

• Centro regulador del hipotálamo anterior → ↑ puntode ajuste del termostato

• Mediado por pirógenos:– Exógenos: microorg, toxinas (TLR ligandos)

– Endógenos: citocinas pirógenas (IL-1, IL-6, TNF, CNTF)

• Vía ↑PgE1 → ↑AMPc → activación neuronal– ↑ vasocontricción: frío en manos y pies– ↑ termogénesis: tej. graso, hígado y músculo (escalofríos)– Alteración conducta (abrigarse, reposo)

• Cese de pirógenos o uso de antitérmicos: ↓ punto de ajuste del termostato:– ↑ pérdida de calor: vasodilatación y sudoración

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Vias de producción de la fiebre.R. Porat, C.A. Dinarello. Pathophysiology and treatment of fever in adults.

F. Weller: UpToDate; 2012.

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¿Debemos tratar la fiebre?

• Por cada ↑1ºC a partir de 37ºC → ↑ 13% consumo O2.

– Empeoramiento insuficiencia cardiaca o pulmonar

– Alteraciones mentales

• Síntomas acompañantes: mialgias, cefalea, artralgias

• Relación lineal con FC: ↑ 1ºC → ↑ 4.4 lpm****Situaciones de disociación pulso -temperatura (bradicardia relativa)

• Estudios animales e in vitro → beneficio de mantener la fiebre durante la infección

• En humanos, tratar la fiebre no perjudica ni retrasa la resolución de la infección

• Hipertermia precisa de un rápido tratamiento → curso fatal

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Antipiréticos

• AINES: (-) COX cerebral → ↓ PGE2

• Paracetamol: inhibe la COX cerebral.

• Corticoides:– (-) fosfolipasa A2

– Bloqueo RNA de citocinas pirógenas

• Medidas físicas:– Aplicación de compresas tibias (20ºC)

– No sumersión

– Fluidoterapia fria (via central)

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Entidades clEntidades clíínicas:nicas:

-- HipertermiaHipertermia-- Fiebre de reciente comienzoFiebre de reciente comienzo-- Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido-- Fiebre recurrente de origen desconocidoFiebre recurrente de origen desconocido-- Fiebre de duraciFiebre de duracióón intermedian intermedia


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Causas de hipertermia

Golpe de calorGolpe de calor •Por ejercicio•Clásico/farmacoinducido: anticolinérgicos, anti-H, antiparkinsonianos, diureticos, fenotiazinas

Hipertermia inducida por Hipertermia inducida por farmacosfarmacos

Anfetaminas, cocaina, PCP, MDMA, LSD, salicilatos, litio, anticolinergicos, simpaticomimeticos

Hipertermia malignaHipertermia maligna Asociada a anestesicos (alteración AD canales de Ca++ reticulosarcoplasmico)

SdSd serotoninserotoninéérgicorgico Exceso de actividad serotonina SNC y periferia

Tª+ diarrea + temblor + mioclonos (ISRS, IMAOs)

SdSd neurolneurolééptico malignoptico maligno Deplección DA en SNC)

Tª + rigidez muscular+ extrapiramidalismo+ alter autonomicas

EndocrinopatiasEndocrinopatias Tirotoxicosis, feocromocitoma

Lesiones del SNCLesiones del SNC Hemorragia cerebral, status eiléptico, lesiones hipotalamo

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Tratamiento de hipertermia

• No respuesta a antipiréticos• Medidas de enfriamiento físico:

– Compresas tibias

– Administración de líquidos IV

– Lavados gastricos o peritonales con sol salina helada

• Fármacos:– Dantroleno sodico IV (1-2.5mg/kg cada 6hrs)

– Sd neuroleptico maligno: bromocriptina, levodopa, amantadina, nifedipino

– Intox ATD � fisostigmina

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Aproximación diagnóstica

• La fiebre es un síntoma• Etiología muy variables:

– Infecciones (la mayoría)

– Neoplasias

– Trastornos inmunológicos

– Endocrinometabólicos

– Etc

• Estudio clínico:– Anamnesis: EVALUACIÓN CRONOLÓGICA– Exploración física minuciosa

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Anamnesis: Antecedentes

• Patologías previas:– Neoplasia, diabetes, inmunosupresión, cardiopatía,...

• Fármacos y tóxicos (cambios recientes)

• Vacunación

• Alteración de barreras mucosas:– ADVP, sondaje, portador de catéter, manipulaciones sanitarias recientes, picaduras,...

• Contacto con medio sanitario reciente:– Hospitalización, H. de día, diálisis

• Relaciones sexuales de riesgo

• Posibles fuentes de infección: – Procedencia, viajes, animales, alimentos, profesión,...

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Anamnesis: enfermedad actual

• Inicio de la fiebre• Características:

– Intensidad y ritmo (curva febril) • Intermitente, persistente, mantenida,...

– Sintomas acompañantes • Escalofrios, sudoración, exantema,...

– Respuesta a tratamientos previos

• Enfermedades febriles en el entorno• Anamnesis por aparatos:

• Búsqueda de focalidad infecciosa

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Exploración fisica

• Valoración del estado general: constantes vitalesconstantes vitales

• Exploración física general y dirigida por la anamnesis

• Especial atención:– Piel: exantemas, pustulas,...

– Palpación senos paranasales

– Adenopatias periféricas

– Búsqueda de soplos (nuevos, cambiantes) y signos de embolismos (conjuntivas, pulpejos,...)

– Valorar examen genital (úlceras, secreciones,...)

• REPETIR si persiste la fiebre

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Síndromes febriles

•• Fiebre de reciente comienzoFiebre de reciente comienzo: cuadro febril de menos de 7 dias

•• Fiebre de duraciFiebre de duracióón intermedian intermedia: duración entre 1- 4 semanas, que tras una evaluación clínica y complementaria elemental, permanece sin diagnóstico

•• Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido: >38.3ºC durante >3 semanas, de causa no clara a pesar de realizar estudios adecuados después de 3 visitas ambulatorias o 3 días de ingreso

En ausencia de:→ estancia hospitalaria reciente→ inmunosupresión

≠≠≠≠≠≠≠≠ FIEBRE NO FOCALIZADAFIEBRE NO FOCALIZADA: fiebre con ausencia de signos o síntomas orientativos de su origen

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Entidades clEntidades clíínicas:nicas:-- HipertermiaHipertermia

-- Fiebre de reciente comienzoFiebre de reciente comienzo-- Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido-- Fiebre recurrente de origen desconocidoFiebre recurrente de origen desconocido-- Fiebre de duraciFiebre de duracióón intermedian intermedia


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Fiebre de reciente comienzo

• La mayoría son procesos infecciosos:– Viriasis autolimitadas

• Anamnesis + exploración física completa:– Focalidad infecciosa → actitud dirigida– No focalidad →buscar CRITERIOS DE ALARMACRITERIOS DE ALARMA:

• SÍ: ingreso hospitalatario• NO + paciente sano: tto sintomático y control clínico• NO + comorbilidad o fc. riesgo → P. complementarias– Hemograma, BQ básica, SyS orina– Rx tórax– Cultivos: hemocultivos, urocultivo, cultivo dirigido

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Criterios de alarma

• Criterios clínicos:– Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, shock)

– Insuficiencia respiratoria, cardiaca o hepática

– Abdomen agudo

– Alteración neurologica (obnubilación)

• Criterios analíticos:– Neutropenia (<1000/mm3)

– Coagulopatía (CID)

– Acidosis metabólica

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Sepsis

�� SSííndrome de respuesta inflamatoria sistndrome de respuesta inflamatoria sistéémica mica (SIRS):(SIRS): presencia de 2 o más criterios:

� Tª >38ºC o <36ºC

� FC >90lpm

� FR >20 rpm (o PaCO2 <32mmHg o necesidad de ventilación)

� Leucocitos >12.000 o <4.000/mm3

�� Sepsis: Sepsis: SIRS debido a infección documentada

�� Sepsis grave:Sepsis grave: con hipotensión (TAs <90mmHg o ↓ >40mmHg de TA basal), hipoperfusión (hiperlactacidemia)y/o disfunción orgánica

�� ShockShock ssééptico: ptico: Sepsis grave que no responde a infusión rápida de fluidos (20ml/kg de cristaloides) o necesidad de vasopresorespara mantener la TA

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Manejo sepsis� Se trata de una urgencia vital (CÓDIGO SEPSIS)� Soporte hemodinámico: accesos venosos, fluidoterapia,

vasopresores, inotrópicos.

� Toma de cultivos de forma precoz previo al antibiótico:� Hemocultivos siempre� Cultivos dirigidos al foco infeccioso de sospecha

� Tratamiento antibiótico empírico precoz:� 1ªdosis administrada en primeras 3 hrs (¡1 hra tras

hTA!)� Dirigido al foco, considerando fc riesgo y posibles

resistencias� 1ª dosis = dosis de carga

� Considerar drenaje del foco infeccioso� Controvertido el uso de corticoides

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Antibioterapia empírica

� Tratamiento de la sepsis comunitariaI

Foco Foco Microorganismo Microorganismo AntibiAntibióóticotico ComentarioComentario

Desconocido, sin neutropenia

Cocos Gram +BGN

Cefalosporina de tercera generación

- Sepsis grave o shock: valorar Piperacilina-tazobactam o carbapenico antipseudomonas ±aminoglucósido

Urinario BGN aerobios Cefalosporina 3ª genAmox-clavulánico

- Si manipulación o antecedentes urológicos → cubrir enterococo: amoxicilina-clavulánico o imipenem- Si hay sospecha de BLEE: ertapenem

Biliar BGN aerobiosEnterococo

Amox-clavulánico o piperacilina-tazobactam

Intraabdominal(no biliar)

Flora mixta aerobia BGN anaerobios

Amoxi-clavulánico o ceftriaxona+metronidazol

- En infecciones graves o con factores de riesgo de BLEE: ertapenem- Si alergia: tigeciclina

Modificado de: P. Llinares et Al.Tratamiento empírico de la sepsis. Criterios de instauración terapéutica. Criterios de respuesta. (...)

Medicine. 2010;10(49):3334-6.

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Antibioterapia empírica

Foco Foco Microorganismo Microorganismo AntibiAntibióóticotico

Sin foco evidente ni sospecha de infección por cateter

BGN, incluido P. aeruginosa - Betalactámico anti-pseudomonas ± AMG- ± equinocandina (candida score)

Sospecha infección de cateter

Staphylococcus spp - Vancomicina o daptomicina + AMG- ± equinocandina (cateter femoral)

Foco urinario BGN (+ P. aeruginosa)Enterococo

- Piperacilina-tazobactam ± AMG- Si sospecha de BLEE: imipenem ± AMG

Foco abdominal Flora mixta aerobiaBGN anaerobios

Piperacilina-tazobactamSi hay factores de riesgo de enterococo, P. aeruginosa o BLEE: imipenem ± aminoglucósido En caso de alergia tigeciclina

� Tratamiento de la sepsis nosocomialI

Modificado de: P. Llinares et Al.Tratamiento empírico de la sepsis. Criterios de instauración terapéutica. Criterios de respuesta. (...)

Medicine. 2010;10(49):3334-6.

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P. Llinares et Al.Tratamiento empírico de la sepsis. Criterios de instauración terapéutica. Criterios de respuesta. (...)

Medicine. 2010;10(49):3334-6.

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Actitud en paciente estable

•• Diarrea:Diarrea:– Viajes recientes, alimentos, fármacos, sangre en heces, deshidratación,... � Valorar coprocultivo,...

•• Dolor abdominal:Dolor abdominal:– Descartar abdomen agudo

– Hepatograma, rx abdomen, ecografia

•• ClClíínica urinaria: nica urinaria: descartar pielonefritis aguda

•• SintomatologSintomatologíía neurola neurolóógica:gica:– Punción lumbar y AB precoz ante sospecha de meningitis

•• ClClíínica respiratorianica respiratoria → Rx tórax

•• Otras:Otras: partes blandas, odontológicas, osteoarticulares, otitis, faringitis,...

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-- HipertermiaHipertermia-- Fiebre de reciente comienzoFiebre de reciente comienzo

-- Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido-- Fiebre recurrente de origen desconocidoFiebre recurrente de origen desconocido-- Fiebre de duraciFiebre de duracióón intermedian intermedia


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Fiebre de origen desconocido

� Tres categorias etiológicas: infecciones (15%), neoplasias (20%) y enf autoinmunes/inflamatorias (25%).

� No diagnóstico: muy variable (9 - 51%)

PetersdorfPetersdorf y y BeesonBeeson, 1961, 1961 DurackDurack y y StreetStreet, 1991, 1991�Temperatura > 38,3 ºC medida en varias ocasiones �Duración > 3 semanas�Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de estudio hospitalario

��ClCláásica:sica: Tª >38,3 ºC, de duración > 3 sem sin diagnóstico tras 3 días de ingreso hospitalario o 3 visitas ambulatorias��NosocomialNosocomial:: Tª >38,3 ºC en paciente hospitalizado no presentaba infección al ingreso (ni incubación)��NeutropNeutropéénicanica:: Tª >38,3 ºC con neutrófilos<500/µl o en el que se prevé un descenso hasta ese nivel en 1-2 días��VIHVIH: Tª >38,3 ºC >4 sem en pacientes ambulatorios o > 3 días en pacientes hospitalizados con VIH

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FOD

� Tiempo de estudio: variable → “estudio inteligente”

� Sin diagnóstico tras realizar (al menos):� Historia clínica y exploración física completa

� Hemograma con fórmula leucocitaria y plaquetas

� Hemocultivos (x3, sin tto antibiótico)

� Bioquímica básica con perfil hepático

� Serología virus hepatotropos (si alterado lo anterior)

� Sistemático y sto de orina + urocultivo

� Rx torax

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Causas de FOD clásicaInfecciosasInfecciosas NeoplasiasNeoplasias

TBC (miliar y extrapulmonar)Abscesos abdominales y pélvicosInfecciones vía biliarOsteomielitisEndocarditis infecciosaInfecciones dispositivos intravascularesProstatitis

Linfomas (especialmente LNH)LeucemiasSd mielodisplásicos, mielomaCarcinoma renalCarcinoma de colonCarcinoma pancreáticoCarcinoma pulmonarHepatocarcinoma o metástasis hepáticas

ColagenopatColagenopatííasas//vasculitisvasculitis MiscelMiscelááneanea

Enfermedad de Still del adultoLupus eritematoso sistémicoArteritis de células gigantesPolimialgia reumáticaArtritis reumatoidePolimiositis/dermatomiositisOtras vasculitis (PAN, Wegener, Takayasu)

Fiebre por fármacosHepatitis granulomatosa idiopáticaSarcoidosisEIITEPTiroiditis subagudaHepatitis alcohólicaHepatitis crónica activaCirrosis hepáticaEnf autoinflamatorias (FMF)

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M. Díaz Menéndez et Al. Fiebre de origen desconocido clásica: cambios en dosseries asíncronas en un hospital universitario.

Rev Clin Esp. 2007;207(1):13-5

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Aproximación diagnóstica FOD� Historia clínica y exploración:

� Buscar presentaciones atípicas de enfermedades comunes

� Preguntar: viajes, expo animales, inmunosupresión, fármacos y tóxicos (IMP! Antibióticos), sintomaslocalizadores

� En general no ayudan → intensidad de la fiebre, curva febril, afectación general, respuesta a antipiréticos.

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Pruebas diagnósticas FOD

� VSG y PCR

� LDH, CK, proteinograma

� PPD

� Serología VIH (carga viral si factores de riesgo)

� Repetir hemocultivos

� Factor reumatoide, ANAs

� Anticuerpos heterofilos (niños y jóvenes)

� Pruebas de imagen: TAC torax-abdomen-pelvis

� Considerar otras pruebas:

� Med nuclear: leucocitos marcados con Ga o In, FDG PET-TC

� Ecocardiograma

� Biopsia dirigida: hepática, MO, adenopatias, art. temporal, pleura.

� Prueba terapéutica: antibióticos, corticoides

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Pronóstico FOD

� Viene determinado por la etiología

� La mortalidad total ronda 10 - 30%� Causa infecciosa: 8 - 20 %

� Las formas no diagnosticadas (hasta un 30 – 50% en algunas series) tienen en general buen pronóstico.

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-- HipertermiaHipertermia-- Fiebre de reciente comienzoFiebre de reciente comienzo-- Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido

-- Fiebre recurrente de origen desconocidoFiebre recurrente de origen desconocido-- Fiebre de duraciFiebre de duracióón intermedian intermedia


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Fiebre recurrente de origen desconocido (FROD)

� FOD que presenta intervalos de al menos 2 semanas de remisión de fiebre y síntomas.

� Causas:

InfeccionesInfecciones 4 -11,5% - Inóculos de baja virulencia (próstata, oido, via biliar)- Infecciones parcialmente tratadas (osteomielitis, espondilodiscitis, EI, Aneu Ao)- M.O. Infrecuentes (zoonosis, virus herpes)

NeoplasiasNeoplasias 5 - 15% - Necrosis tumoral → fagocitos→ citocinas- Infecciones repetidas por rotura mucosas (ca colon)

EnfEnf . . sistsist éémicasmicas

9-18% - Periodos de remisión y reactivación (Still, Behçet, sarcoidosis, policondritis recidivante)

MiscelMiscel ááneanea 20-25% - Grupo amplio y variado.- TEP. Fiebre facticia, medicamentosa, gota,...

No No diagndiagn óósticostico

43-52% - seguimiento expectante:.� cuadro autolimitado� desarrollo de “pistas clínicas”→ diagnóstico

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Causas de FROD

M. Gutiérrez Cuadra y M. Fernández Sampedro. Actitud diagnóstica ante el paciente con fiebre recurrente sin focalidad aparente. Medicine. 2010;10(49):3330-3

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Estudio FROD

� Mismas pruebas que FOD clásica

� Exploración física y pruebas de laboratorio periódicas en fases sintomáticas. Supervisar temperatura

� RFA o marcadores de inflamación normales en fase sintomática → orienta fiebre facticia o hipertermia habitual

� Fiebres recurrentes de >1 año duración no suelen ser de origen infeccioso

� FDG-PET como localizador → orienta pruebas posteriores

� En fases mas avanzadas → exámenes genéticos y pruebas invasivas

� Ensayos terapéuticos: SÓLO si deterioro clínico y datos clínicos o analíticos orientadores

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-- HipertermiaHipertermia-- Fiebre de reciente comienzoFiebre de reciente comienzo-- Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido-- Fiebre recurrente de origen desconocidoFiebre recurrente de origen desconocido

-- Fiebre de duraciFiebre de duracióón intermedian intermediaOtras situaciones clOtras situaciones clíínicasnicas

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Fiebre de duración intermedia

� Fiebre no focalizada con una duración entre 1 y 4 semanas, que tras una evaluación clínica y complementaria elemental permanece sin orientación diagnóstica

� Grupo menos estudiado

� Causas:� Viriasis prolongadas de curso autolimitado

� Infecciones localizadas

� Vasculitis, neoplasias

� Causa desconocida autolimitada

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Estudio - 1ª visita

� Anamnesis y exploración exhaustiva� Valorar criterios de alarma → ingreso

� Pruebas complementarias:� Hemograma, VSG, BQ básica, hepatograma� Rx tórax� Serologías: Brucella-rosa Bengala, Coxiella, Rickettsia

conorii y typhi.� Urocultivo y hemocultivos (x3, larga incubación)

� Según hallazgos: eco abdomen, BK esputos, coprocultivo, otras serologías,...

� Valorar AB empírica: DOXICICLINA 100 DOXICICLINA 100 mgmg/12h VO 5/12h VO 5--7d7dííasas

� 2ª elección: fluorquinolonas

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Estudio – visitas sucesivas

� Reevaluación tras 1 semana

A. Resolución espontánea → revisar en 3-4 sem para resultados serologías

B. Diagnóstico preciso → tto dirigido

C. Persiste fiebre sin causa obvia → P. complementarias:

� Repetir Rx torax, Sto orina, HCx3� Rx senos paranasales� Eco abdomen → TC abdomen� Ampliar serologias� Valorar tto antibiótico empírico

� Nueva evaluación tras 1 sem → estudio FOD

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Situaciones clínicas especiales

Fiebre en neutropénico

Fiebre en el paciente VIH+

Fiebre y rash

Fiebre nosocomial

Fiebre en el viajero que regresa

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Fiebre en neutropenico

� Aprox 50% pacientes con fiebre y neutropenia tiene una infección

� Valorar si neutropenia de alto riesgo (duración, intensidad, comorbilidad, enfermedad oncologica activa,...) → ingreso

� Considerar:� Profilaxis antibióticas recibidas (quinolonas)

� Riesgo de infección fúngica

� Infecciones asociadas a catéteres

� En general:

– Recogida de cultivos (HC, HC diferenciales, dirigidos a foco)

– Antibioterapia empírica precoz de amplio espectro

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Fiebre en paciente VIH

� Fiebre como causa de ingreso frecuente en el paciente VIH

� 21% casos se trata de FOD (+ frec con bajos CD4)

� ↑ susceptibilidad de reacciones medicamentosas (fiebre, rash)

� Etiología variable según nivel CD4:� >500: similar a la población general. Riesgo

aumentado TBC y neumonías.

� 200-500: TBC, linfoma Hodgkin, S. Kaposi,...

� <200: P. jirovenci, TBC pulmonar y extrapulmonar

� <50: virus JC, CMV, MAI

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Fiebre en paciente VIH

P. Romero Cores et Al. Protocolo diagnóstico del síndrome febril en un paciente inmunosuprimido. Medicine. 2010;10(53):3601-5

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Fiebre y rash cutáneoCriterios de gravedad Paciente estable

↓- Sepsis meningocócica- Sepsis por BGN- Endocarditis infecciosa- Shock toxico (Strp o Stap)- Fiebre por virus hemorragicos- Rickettsiosis- Necrolisis epidérmica tóxica

↓

↓Historia clinica:

- Inmunosupresión- Farmacos- Pistas epidemiológicas

↓Exploración

(caracteristicas del exantema)↓

Manejo sepsis

Maculo-papular oVesiculo-ampolloso

Púrpura

f f ↓ ↓

SerologiasGram o

cultivo directo

Descartar coagulopatia

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Fiebre y rash cutáneoMaculoMaculo --papulaspapulas VesiculasVesiculas PPúúrpurarpura

Bacterias SSTEscarlatinaBrucelosisLymeMeningitis meningococicaSifilis 2ariaFiebre botonosa

Sd piel escaldada (Stap, Strep)ImpétigoEctima gangrenoso (Pseudomonas)

Endocarditis infecciosaMeningitisRickettsiosis

Virus SarampiónRubeolaMeningitisGEAVEB, CMVPrimoinfeccion VIHDengueParvovirus B19

Herpesvirus EchovirusCoxsackie

Parásitos Plasmodium falciparumStrongyloides stercolaris

Origen no infeccioso

FármacosEritema multiforme

CIDTrombopeniasVasculitis

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Fiebre nosocomial

� La mayoria se debe a infecciones.

� ¡OJO! Fiebre por fármacos

� Diversos ambientes relacionados con asistencia sanitaria: hospitalización convencional, hospitalización a domicilio, hospital de día, hemodialisis...

� Microorganismos resistentes: presión antibiótica, flora hospitalaria

� Considerar: infección asociada a catéteres (iv, urinarios,..), manipulaciones, intervenciones quirúrgicas,...

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Fiebre en trasplante órgano sólido

Modificado de P. Romero Cores et Al. Protocolo diagnóstico del síndrome febril en un paciente inmunosuprimido. Medicine. 2010;10(53):3601-5

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Fiebre en el viajero

� Inmigrante con fiebre sin foco → TBC como 1ª posibilidad

� 50% aprox son enfermedades no importadas (infecciones respiratorias, urinarias, digestivas)

� Resto: “causas exóticas”

� Anamnesis: VISE:

� Todo paciente con fiebre procedentes de un area endémica de malaria tiene malaria hasta que no se demuestre lo contrario.

� Considerar riesgo de transmisión a la población autóctona (Ebola, Malburg, Lassa, Congo-Crimea)

Destino del Viaje

Periodo de Incubación

Signos físicos

Exposición a riesgos específicos

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Modificado de M. Hernández-Cabrera. Protocolo de actuación clínica en la fiebreimportada. Medicine. 2010;10(54):3685-9

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Fiebre de reciente Fiebre de reciente comienzocomienzo

HipertermiaHipertermia

Fiebre de origen Fiebre de origen desconocidodesconocido

Fiebre recurrente de Fiebre recurrente de origen desconocidoorigen desconocido

Fiebre de duraciFiebre de duracióón n intermediaintermedia

Fiebre en Fiebre en neutropneutropééniconico

SepsisSepsis

Fiebre y Fiebre y rashrash cutcutááneoneo

Fiebre en VIHFiebre en VIH

Fiebre en el viajeroFiebre en el viajero

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BibliografiaAnthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson,

and Joseph Loscalzo, Eds.Capítulo 17. Fiebre e hipertermia. Harrison: Principios de Medicina Interna. 14 ed. Interamericana; 2008.

R. Porat, C.A. Dinarello. Pathophysiology and treatment of fever in adults. F. Weller: UpToDate; 2012.

P. Llinares et Al.Tratamiento empírico de la sepsis. Criterios de instauración terapéutica. Criterios de respuesta. Criterios de sustitución farmacológica y/o asociación. Medidas de control clínico. Algoritmo de decisiones. Medicine. 2010;10(49):3334-6.

J.A. Russell. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713

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M. Hernández-Cabrera. Protocolo de actuación clínica en la fiebre importada. Medicine. 2010;10(54):3685-9

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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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