FIGO CANCER REPORT 2015

Cáncer de cuello uterino

Adriana Bermudeza, Neerja Bhatla

b, Eric Leung

c

a Gynecologic Oncology Unit, Buenos Aires University Hospital, Buenos Aires, Argentina

b Department of Obstetrics and Gynecology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi,

India

c Department of Radiation Oncology, Sunnybrook Health Sciences Center, Odette Cancer Centre,

Toronto, Ontario, Canada

1. Introducción

A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino, es el cuarto tumor maligno más frecuente en

las mujeres, tanto en mortalidad como en incidencia; precedido por el cáncer de mama,

colorrectal y de pulmón. Se traduce en aproximadamente 527 600 nuevos casos y 265 700

muertes al año [1]. En los países de bajos recursos, es el segundo cáncer más frecuente y la

tercera causa de muerte por cáncer. Más del 85% de los nuevos casos se diagnostican en

personas económicamente desfavorecidas. Casi el 90% de las muertes por cáncer cervico

uterinos se producen en regiones de bajos recursos del mundo.

1.1 Anatomía

El cuello uterino es la parte inferior del útero. Su forma es más o menos cilíndrica, se

proyecta a través de la pared vaginal superior-anterior, y se comunica con la vagina a través

del canal endocervical, que termina en el orificio cervical externo, situado en la parte

superior de la vagina. El cáncer del cuello del útero puede originarse a partir de la mucosa en

la superficie del cuello uterino o desde dentro del canal. El carcinoma cervicouterino crece

localmente y se puede extender por contigüidad al útero, a los tejidos paracervicales, y a los

órganos de la pelvis. El cáncer cervical también puede diseminarse a los ganglios linfáticos

regionales, y posteriormente dar metástasis hematógena a estructuras distantes. Los estudios

sobre ganglio centinela muestran que el cuello uterino drena a distintos grupos ganglionares,

siendo la secuencia de diseminación más común hacia el grupo: ilíaco externo (43%),

obturador (26%) y parametrial (21%), desde donde drenan a los ganglios ilíacos comunes. A

partir de los ganglios ilíacos comunes, el drenaje linfático va a los ganglios para-aórticos. Los

sitios más frecuentes de diseminación a distancia incluyen los ganglios linfáticos para-

aórticos, del mediastino y supraclaviculares, y luego al pulmón, hígado, y esqueleto.

2. Estadificación

El sistema de estatificación de la FIGO se basa en el examen clínico. Estas guías se

actualizaron por última vez en el año 2009 (Tabla 1) [2]. La etapa 0, ya no se incluye en la

clasificación de la FIGO de 2009. Un examen pélvico y ginecológico completo es obligatorio

para clasificar de manera adecuada según la Guía de la FIGO, y para esto, rara vez se

requiere de anestesia. Cuando existe duda para definir la etapa de un tumor determinado, se

debe asignar la etapa más temprana. Los siguientes exámenes están permitidos para

determinar la estadificación de la FIGO, considerando las características de la presentación

clínica (véanse las secciones siguientes): palpación, inspección, colposcopía, curetaje

endocervical, histeroscopía, cistoscopía, proctoscopía, pielografía intravenosa, ultrasonido de

la vía urinaria y radiografía de Tórax y del esqueleto. Dentro de los exámenes de sangre se

debe incluir hemograma completo, función renal y hepática. Se debe considerar serología

para sífilis y VIH, según los factores de riesgos previamente discutidos con el paciente.

2.1 Evaluación inicial de la enfermedad microinvasiva.

El diagnóstico tanto de la etapa IA1 y IA2 se basa en el examen microscópico del tejido

extirpado, preferentemente de un cono biópsico, que debe incluir toda la lesión. La

profundidad de la invasión no debe ser mayor a 5 mm tomada de la base del epitelio,

superficie o glandular, de la que se origina. La segunda dimensión, la extensión horizontal,

no debe exceder los 7 mm. La invasión del espacio vascular, ya sea venoso o linfático, no

debe alterar la clasificación, pero debe estar específicamente registrado, ya que puede afectar

las decisiones de tratamiento. Las lesiones macroscópicamente evidentes, y las que tienen

mayores dimensiones, se deben clasificar como etapa IB. Es imposible determinar

clínicamente si un cáncer de cuello uterino se ha extendido al cuerpo. Por lo tanto, la

extensión al cuerpo no debe ser considerada para fine de la estadificación. El diagnóstico de

la Etapa IA1 o IA2 sólo puede hacerse cuando un cono biópsico tiene márgenes negativos, o

se ha obtenido la muestra de una Traquelectomía o una histerectomía. Si los márgenes de la

biopsia del cono son positivos para neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III o cáncer

invasor, se debe realizar un segundo cono, o bien tratar al paciente como si tuviera una

enfermedad en estadio IB1. [3]

2.2 Evaluación inicial de la enfermedad evidentemente invasiva

Las lesiones visibles requieren de la toma de una biopsia para confirmar el diagnóstico de

carcinoma cervical. Pacientes que tienen una propagación aparentemente fija a la pared de la

pelvis, con un parametrio acortado e indurado, pero no nodular, se debe clasificar como

Etapa IIB. La Etapa III se define cuando el parametrio es nodular hasta la pared pélvica o si

el propio crecimiento se extiende a la pared pélvica. La presencia de hidronefrosis o de

disfunción renal como resultado de la obstrucción del ureteral por el cáncer, también permite

que un caso sea asignado como Etapa III.

En los casos en que la enfermedad invasiva es evidente, una radiografía de tórax, y la

evaluación de hidronefrosis (con ecografía renal, pielografía intravenosa, tomografía

computarizada o resonancia magnética) son obligatorias. La vejiga y el recto son evaluados

por cistoscopía y sigmoidoscopía sólo si la paciente está clínicamente sintomática. La

cistoscopía también se recomienda en casos de tumores con crecimiento endocervical en

forma de barril, y en los casos en que el crecimiento se ha extendido a la pared anterior de la

vagina. La sospecha de compromiso vesical o rectal debe ser confirmado por biopsia y su

respectiva demostración histológica. La presencia de edema bulloso, como tal, no es

suficiente para que un caso sea asignado a la Etapa IV. La evaluación por imágenes puede

ofrecer un beneficio adicional al examen clínico en áreas de práctica médica donde los

recursos lo permiten. Las imágenes pueden identificar factores pronósticos adicionales y

ayudar dirigir la selección de terapia. La RM proporciona la mejor evaluación radiológica de

los tumores primarios mayores de 10 mm, pero su uso no es obligatorio [4-8]. Nivel de

evidencia B.

La TC y/o RM y/o la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden proporcionar

información sobre el estado ganglionar o la diseminación sistémica, pero no son exámenes

obligatorios. En comparación con la TAC y la RM, el PET-TC es un método de imagen más

precisa para la detección de metástasis ganglionares cuando miden más de 10 mm [5,9-12].

Cuando en el PET-TC se marcan zonas aisladas e inesperados deberían ser investigadas con

mayor profundidad, con una biopsia del tejido, si es posible, para confirmar o descartar la

presencia de metástasis a distancia [11,13,14]. Nivel de evidencia B.

En comparación con la evaluación radiológica, la disección ganglionar quirúrgica

es más precisa para la determinar la enfermedad ganglionar para-aórtica [15,16]. En

pacientes con enfermedad avanzada, la estadificación laparoscópica de ganglios linfáticos

para-aórticos puede ser considerada para permitir un tratamiento ajustado a la extensión

de la enfermedad [ 17]. No se ha demostrado un impacto en la sobrevida, sin embargo, si

se excluye quirúrgicamente el compromiso de ganglios para-aórticos, esto augura un

mejor pronóstico que la exclusión hecha solo por imágenes. [18] Nivel de evidencia B.

En una revisión de 22 artículos donde se evaluó la seguridad y el impacto del

muestreo quirúrgico de ganglios para-aórticos previo a tratamiento (PALNS), el

porcentaje de metástasis en los ganglios para-aórticos encontrados fue de un 18% (rango,

8% -42%) en pacientes con cáncer cervical en estadio IB-IVA [19]. La tasa de

complicaciones de PALNS fue de un 9% (rango, 4% -24%), la complicación más común

fueron linfoquistes. El PET-TC parece ser el método de imagen más preciso, con una tasa

de falsos negativos entre un 4% -15% de los casos. El porcentaje de ganglios para-

aórticos positivos es de hasta un 35% en la Etapa II B y un 20% de los tumores en estadio

III [19]. Conocer el estado de los ganglios para-aórticos puede proporcionar información

pronóstico, así como guiar la extensión de la radiación adyuvante o primaria. Sin

embargo, esta es polémica y no se recomienda como práctica habitual, especialmente en

áreas con limitación de recursos y en mujeres con enfermedad avanzada asociada a

síntomas constitucionales.

2.3 Estadificación Patológica

En los casos tratados quirúrgicamente, las conclusiones del patólogo de los tejidos

extraídos pueden ser la base de informar de forma precisa la extensión de la enfermedad.

Los resultados histológicos no deben cambiar la estadificación clínica, pero deberán ser

registrados en la forma descrita para la clasificación patológica de la enfermedad. La

nomenclatura TNM es apropiado para este propósito [20]. A diferencia de los criterios de

clasificación FIGO, el sistema de estadificación TNM considera los linfonodos positivos;

sin embargo, excluyendo esto último, las clasificaciones de la FIGO y TNM son

prácticamente idénticas en la descripción de la extensión anatómica de la enfermedad. La

estadificación clínica es esencial para seleccionar y evaluar la terapia, mientras que el

estadio patológico proporciona los datos más precisos que permitan estimar el pronóstico

y calcular los resultados finales.

Es poco frecuente, que se realice una histerectomía en presencia de carcinoma

cervical invasivo insospechado. Tales casos, no pueden ser clínicamente estadificados, ni

pueden ser incluidos en estadísticas terapéuticas, pero es recomendable que se notifiquen

por separado. Si se considera apropiado, a algunas de estas pacientes se les puede ofrecer

una nueva laparotomía con parametrectomía completa y linfadenectomía pélvica para

permitir una cirugía potencialmente curativa y / o determinar la necesidad de

quimiorradioterapia adyuvante [21].

La estadificación se determina en el momento del diagnóstico primario y no se

puede modificar, incluso a la recurrencia. Sólo si se siguen estrictamente las reglas para

la estadificación clínica es posible comparar los resultados entre las distintas clínicas y

por los diferentes modos de terapia.

2.4 Histopatología

Todos los tumores deben ser confirmados microscópicamente. Los casos deben

ser clasificados como carcinomas del cuello uterino si el crecimiento primario se

encuentra en el cuello del útero. Todos los tipos histológicos deben ser incluidos. Los

tipos histopatológicos son:

• Carcinoma de células escamosas (queratinizante, no queratinizante; verrucosa).

• Adenocarcinoma endometroide.

• Adenocarcinoma de células claras.

• Carcinoma adenoescamoso.

• Carcinoma adenoide quístico.

• Carcinoma de células pequeñas.

• Carcinoma indiferenciado.

La determinación del grado histológico se recomienda por cualquiera de varios métodos,

pero no sirve como base para modificar el estadio. Los grados histopatológicos son los

siguientes:

• GX: El grado no puede ser evaluado.

• G1: Bien diferenciado.

• G2: Moderadamente diferenciado.

• G3: Poco o indiferenciado.

Cuando la cirugía es el tratamiento principal, los hallazgos histológicos permiten que el caso

tenga una estadificación patológica, tal como se describe anteriormente. En esta situación, la

nomenclatura TNM puede ser utilizada.

3. Tamizaje del cáncer cervical

Tanto la prevención primaria del cáncer de cuello uterino mediante la vacunación contra el VPH

de las niñas, como la prevención secundaria a través de la detección de lesiones precursores del

cáncer cervical mediante diversos métodos de detección y su adecuado tratamiento, son medidas

preventivas conocidamente eficaces. Se puede acceder a los detalles sobre la detección del

cáncer de cuello uterino a través del sitio web de la FIGO (www.figo.org)

4. Manejo del cáncer de cuello uterino

4.1. Microinvasión

4.1.1. Etapa IA1

La conización es el tratamiento de elección para esta etapa. Si la paciente ha completado

su paridad, la histerectomía (vía abdominal, vaginal o laparoscópica) puede ser considerada [22].

Se debe realizar seguimiento con Papanicolaou cada 3 meses durante 2 años, y luego cada 6

meses durante 3 años más. Si el seguimiento es normal a los 5 años, el programa de cribado

puede ser completado de acuerdo a las recomendaciones de cada país [23,24]. Nivel de

evidencia C.

4.1.2. Etapa IA2

Dado que los ganglios linfáticos pueden estar comprometidos en esta etapa, es necesario

realizar una linfadenectomía [25,26]. El tratamiento recomendado es una histerectomía radical

tipo 2 (ligadura de la arteria uterina donde cruza el uréter, aunque el manguito vaginal no es

necesario) con linfadenectomía pélvica. Si se desea preservar fertilidad, las opciones son: (1)

conización cervical con linfadenectomía pélvica extra-peritoneal o laparoscópica; o (2)

Traquelectomía radical abdominal, vaginal o laparoscópica más linfadenectomía pélvica

realizada de acuerdo al abordaje quirúrgico [27,28].

4.1.3. Seguimiento post-tratamiento después del carcinoma microinvasor

El seguimiento se debe realiza con Papanicolaou cada 3 meses durante 2 años, y luego cada 6

meses durante 3 años. Si el seguimiento es normal a los 5 años, el programa de cribado puede ser

completado de acuerdo con las recomendaciones de cada país [23,24]. Nivel de evidencia C.

4.2. Carcinoma de cuello uterino con invasión evidente (Estadio FIGO IB-IVA)

La quimiorradiación concomitante basada en platino es el tratamiento más indicado para

esta etapa, aunque la quimioterapia neoadyuvante puede jugar un rol en casos seleccionados

[29]. El enfoque del tratamiento debe decidirse en base a la disponibilidad de recursos, y los

factores relacionados con el tumor y la paciente.

4.2.1. El manejo quirúrgico

El tratamiento quirúrgico puede estar indicada en el estadio IB1-IIA1: la histerectomía

radical o radical modificada (abdominal o endoscópica) con linfadenectomía pélvica [30-32].

Nivel de evidencia B

La exenteración pélvica primario puede ser considerado para la enfermedad en estadio

IVA y cuando no hay extensión a la pared pélvica o enfermedad extra-pélvica [33-46]. Nivel de

evidencia C.

4.2.1.1. Evaluación de linfonodo centinela

La identificación de linfonodo centinela se puede realizar con doble marcación,

utilizando colorante azul y un radio coloide [47-49]. Este procedimiento puede ser considerado

en el cáncer de cuello uterino en etapa temprana, etapa IA y IB1 [50-52].

Si existe invasión del espacio linfovascular, se debe considerar realizar una

linfadenectomía pélvica. Nivel de evidencia C

La evaluación mediante linfonodo centinela no debe ser utilizada en presencia de

enfermedad avanzada. [53].

4.2.1.2. Tendencia a una menor cirugía en tumores pequeños

Las etapas IA2-IB1, con tamaño tumoral menor a 2 cm, con menos del 50% de invasión

de estroma cervical y ganglios negativos en las imágenes TC/ RM, han sido considerados como

de bajo riesgo. La histerectomía simple o Traquelectomía, ya sea con linfadenectomía pélvica o

linfonodo centinela, han sido consideradas tratamiento quirúrgico suficiente para estos casos de

bajo riesgo [54,55]. Nivel de evidencia D

4.2.1.3. Radioterapia/ quimioterapia adyuvante

El riesgo de recurrencia después de la cirugía radical se incrementa en presencia de

ganglios positivos, parametrio positivo, o márgenes quirúrgicos positivos. La

quimiorradioterapia concomitante adyuvante (usando cisplatino con o sin 5-fluorouracilo)

mejora la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión, y las recurrencias locales y

a distancia en comparación con irradiación pélvica sola en estos pacientes [42]. Nivel de

Evidencia B

El riesgo de recidiva pélvica también se incrementa en aquellas pacientes con ganglios

negativos, pero con factores de riesgo primarios asociados: tamaño del tumor mayor a 4 cm,

permeaciones linfovasculares e invasión del tercio externo del estroma cervical [43,44]. La

quimio-radiación adyuvante a toda la pelvis reduce la tasa de falla local y mejora la sobrevida

libre de progresión en comparación con las pacientes tratadas solo con cirugía [43]. Nivel de

Evidencia B

La radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia, puede ser particularmente beneficiosa

para las pacientes con adenocarcinoma o histología adenoescamosa, dado que las tasas de

recidiva a distancia son relativamente altas [42,43]. Nivel de Evidencia C

Las pacientes con ganglios ilíacos comunes o ganglios paraaórticos positivos se pueden

tratar con radioterapia de campo extendido [56,57], con o sin quimioterapia. Nivel de Evidencia

C

La radioterapia de intensidad modulada ha sido explorada en el postoperatorio. Un

estudio multi-institucional prospectivo ha demostrado toxicidades aceptables con este enfoque y

un ensayo aleatorio (TIME-C) se está llevando a cabo, comparando la radioterapia de intensidad

modulada (IMRT) con radioterapia estándar en pacientes post-operadas de cáncer de cuello de

útero y de endometrio [58,59]. A pesar de que la evidencia actual es insuficiente para

recomendar la IMRT como un estándar de cuidado, muchos centros se han desplazado a la

utilización de esta técnica en el tratamiento post-operatorio del cáncer de cuello de útero y de

endometrio.

4.2.2. Quimioterapia neoadyuvante y cirugía

El fundamento teórico para el uso de quimioterapia neoadyuvante (NACT) incluye la

inducción de la reducción del tamaño tumoral para facilitar la escisión radical, y una posible

mejoría en los resultados sobre la cirugía sola. También existe una posibilidad de que la NACT

esterilice los ganglios y los parametrios, y por ende reduciría los factores de riesgo para la terapia

adyuvante después de la cirugía; sin embargo, la eficacia de la terapia neoadyuvante en esta

situación no se conoce.

Un meta-análisis de estudios randomizados de quimioterapia neoadyuvante basada en

platino antes de la cirugía definitiva muestra que los pacientes tratados con NACT tienen

mejores resultados de sobrevida que aquellos tratados solamente con radiación primaria,

administrados en una dosis relativamente baja [60]. No hay estudios randomizados que

comparen los resultados de NACT seguida de cirugía con la quimiorradioterapia concomitante.

La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) está llevando

a cabo un estudio fase 3 que compara NACT y la cirugía con la quimiorradioterapia definitiva en

pacientes con cáncer de cuello uterino etapa FIGO IB2, IIA2, o IIB.

La NACT seguida de cirugía se utiliza comúnmente en algunos países, pero su papel es incierto

dado que una revisión de la literatura sugiere que no existe beneficio del uso de la NACT más

cirugía frente a la cirugía inicial más terapia adyuvante [61]. Una respuesta patológica óptima,

definida como enfermedad residual persistente en la pieza quirúrgica con menos de 3 mm de

invasión del estroma, es el predictor más fuerte de ausencia de recidiva local en los pacientes

tratados con NACT y la cirugía [62]. Un régimen de quimioterapia de paclitaxel, ifosfamida y

cisplatino tiene una tasa de respuesta más altas que ifosfamida y cisplatino para la etapa IB2,

aunque no para la Etapa II B [63]. No se encontró un efecto estadísticamente significativo en la

sobrevida global, aunque este estudio no fue diseñado con el poder suficiente como para analizar

resultados de sobrevida general. [63]. La cirugía posterior a la NACT debe consistir en

histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.

Muchas de las pacientes randomizadas a NACT-cirugía fueron incapaces de proceder con

la cirugía radical después de la quimioterapia (40%) o requirieron de terapia adyuvante adicional

después de la cirugía (26%) [64]. La NACT -cirugía debe ser considerada cuidadosamente en

pacientes con tumores más grandes o histología de adenocarcinoma debido a que las tasas de

respuesta son más bajas. La etapa IIB y las demás etapas superiores deben tratarse

preferentemente con quimiorradioterapia definitiva. La NACT esconde los hallazgos patológicos

en el momento de la cirugía, lo que complica la evaluación de las indicaciones para la

radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia concomitante. Las indicaciones para la terapia

adyuvante después de la cirugía primaria [42,43] también se aplican a menudo en el contexto

NACT- cirugía. Nivel de Evidencia C

4.2.3.1. Radiación

La radioterapia estándar del carcinoma de cuello uterino es la irradiación pélvica externa

más braquiterapia. Las dosis sugeridas de radiación externa son de 45-50 Gy en 180-200 cGy por

fracción. Las técnicas de planificación de la radiación estándar se describen en la Tabla 2. Una

descripción completa de radiación que se utiliza en el tratamiento del cáncer de cuello uterino

está incluida en el capítulo de la terapia de radiación adjunta en el Informe de la FIGO Cáncer de

2015 (este Suplemento) [67].

4.2.3.2. Tiempo total de tratamiento

Terminar de manera oportuna de la radioterapia es esencial para obtener resultados

óptimos. Los datos de estudios retrospectivos, muestran que las pacientes con tiempos de

tratamiento de radioterapia mayores a 9-10 semanas tuvieron tasas significativamente más altas

de falla pélvica, en comparación con las mujeres que completaron el tratamiento en menos de 6-7

semanas [68, 69]. Se recomienda que la totalidad de la radioterapia externa y braquiterapia, sean

completadas dentro de 56 días.

4.2.3.3. La adición de la quimioterapia a la radiación

La quimiorradioterapia concomitante confiere un beneficio significativo en la sobrevida

global en comparación con la misma radiación sola, demostrado en un meta-análisis de 13

estudios que evidencia un 6% de beneficio en la tasa de sobrevida a 5 años. (Hazard Ratio: 0,81)

[29]. La quimiorradioterapia concomitante también redujo la recidiva local y a distancia, y

mejoró la sobrevida libre de enfermedad. Nivel de Evidencia A

Una infusión de una vez por semana de cisplatino (40 mg / m2 semanal con hidratación

adecuada) por 5-6 ciclos, es un régimen de quimioterapia concurrente de uso común, y es

igualmente eficaz y menos tóxico que el uso de cisplatino combinado con 5-fluorouracilo en un

esquema cada 21 días durante la terapia de haz externo [65,70]. Para las pacientes que no pueden

recibir quimioterapia basada en platino, los regímenes basados en 5-fluorouracilo son una

alternativa aceptable [29,71]. Los datos sobre la toxicidad asociada a la quimioterapia

concurrente con la irradiación de campo extendido son limitados [56,57].

Aunque los estudios randomizados de quimiorradioterapia incluyen a pacientes con

estadio IB2 y superior, dada la magnitud del beneficio en la supervivencia, la quimioterapia

concurrente con un régimen basado en platino es a menudo recomendada para cualquier paciente

considerada candidata para la radioterapia radical, si las condiciones de la paciente así lo

permiten. La quimioterapia adyuvante adicional después de la quimiorradioterapia concurrente

se está estudiando en un estudio clínico randomizado internacional (OUTBACK Trial) [72]. Solo

un estudio randomizado, sugiere un posible beneficio en la sobrevida libre de progresión y la

sobrevida global con quimioterapia adicional, pero con mayor toxicidad [73]. En la actualidad no

evidencia suficiente para recomendar la quimioterapia adyuvante adicional como un estándar de

cuidado.

4.2.3.4. Práctica con recursos limitados

Cuando esté disponible, la braquiterapia constituye un componente esencial de la

radioterapia radical o quimiorradioterapia. Sin embargo, los tumores voluminosos pueden ser

curables con radiación de haz externo sola si la braquiterapia y / o agentes quimioterapéuticos no

están fácilmente disponibles. Los factores pronósticos reconocidos que aumentan la probabilidad

de curación incluyen una etapa más precoz, histología de células escamosas, y buen estado

general. En situaciones en las que la braquiterapia no está disponible, usar una sobreimpresión de

haz externo es una opción razonable para lograr el control local. Una dosis de radiación total de

54-70 Gy puede proporcionar tasas de control local del 52%, con una mediana de tiempo a la

recurrencia de 2,3 años [74].

4.2.3.5. Seguimiento post-tratamiento

Una revisión sistemática de 17 estudios retrospectivos de seguimiento de mujeres

posterior al tratamiento para el cáncer cervical encontró que la mediana del tiempo desde el

tratamiento primario a la recurrencia osciló entre 7-36 meses [75]. No se ha definido una

estrategia de seguimiento post-tratamiento y la práctica clínica es variable. Las recomendaciones

incluyen educar a las pacientes sobre los posibles síntomas, realizar historia clínica y examen

clínico a intervalos de seguimiento de rutina para detectar complicaciones del tratamiento y la

morbilidad psicosexual, así como para evaluar una recidiva. Nivel de Evidencia D

Exámenes que se usan comúnmente incluyen radiografía de tórax, ecografía, tomografía

computarizada, y pielografía intravenosa.

Como las recurrencias centrales aisladas son potencialmente curables, un seguimiento

clínico más cercano dentro de los 2-3 años después del tratamiento puede ser importante.

Realizar imágenes de rutina no está indicado. En circunstancias especiales, tales como

compromiso de linfonodos pélvicos altos, pueden justificar realizar imágenes del abdomen cada

cierto intervalo para evaluar una progresión de enfermedad potencialmente curable. En una

revisión sistemática, la enfermedad recurrente asintomática se detectó mediante examen físico

(29% -71%), radiografía de tórax (20% -47%), TC (0% -34%), y la citología de la cúpula vaginal

(0% - 17%) [75]. Realizar de manera frecuente una citología de la cúpula vaginal no mejora

significativamente la detección de recidivas tempranas. Las pacientes deben regresar a una

evaluación anual igual que el resto de la población, cuando han cumplido 5 años de sobrevida

libre de enfermedad.

4.3. Etapa IVB / metástasis a distancia

4.3.1. Terapia sistémica

La presentación con enfermedad metastásica a distancia es poco frecuente, reportado en

aproximadamente el 2% de los casos [76]. No ha habido una comparación randomizada de

quimioterapia contra el mejor tratamiento de soporte para el carcinoma de cuello uterino en

estadio IVB. Pocos estudios han evaluado el impacto de la terapia sistémica en cuanto a

resultados paliativos y de calidad de vida. Hay alguna evidencia de que la quimiorradiación

concurrente puede tener una mejor respuesta que la quimioterapia sistémica [77]. Una sobrevida

global y libre de enfermedad de 69% y 57%, respectivamente, han sido reportados en pacientes

con ganglios linfáticos para-aórticos y supraclaviculares positivos [78]. Nivel de Evidencia D

El plan de manejo debe considerar que la duración media de sobrevida con enfermedad

metastásica a distancia es de aproximadamente 7 meses.

A pesar de una baja tasa de respuesta, el cisplatino ha sido la quimioterapia estándar que

se utiliza en el contexto de la enfermedad metastásica a distancia [79,80]. Dada bajas tasas de

respuesta con el cisplatino solo después de la quimiorradioterapia concomitante, evidencia

reciente apoya el uso de dobletes de platino más que cisplatino solo, aunque con beneficios

modestos en las tasas de respuesta. El cisplatino se puede combinar con taxanos, topotecan, 5-

fluorouracilo, gemcitabina o vinorelbina [80]. La combinación de carboplatino y paclitaxel

también ha tenido éxito en estos casos. En un reciente estudio, se evaluó la adición de

bevacizumab en una dosis de 15 mg por kg de peso corporal a la quimioterapia combinada de

cisplatino-paclitaxel o topotecan-paclitaxel [81]. Bevacizumab aumentó la supervivencia global

(17,0 meses frente a 13,3 meses; razón de riesgo de muerte, 0,71; IC del 98%, 0,54-0,95; p =

0,004 en una prueba unilateral) y tasas de respuesta más altas (48% vs 36%, p = 0,008).

Bevacizumab, en comparación con la quimioterapia sola, se asoció con un aumento de la

incidencia de la hipertensión grado 2 o superior (25% vs 2%), eventos tromboembólicos grado 3

o superior (8% vs 1%), y de fístulas gastrointestinales grado 3 o superior (3% vs 0%).

La terapia sistémica paliativa puede considerarse para pacientes con un estado funcional

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 0-2 (Tabla 3). La discusión de la participación

en ensayos clínicos debe considerarse, sobre todo para los pacientes que han tenido una recaída

dentro de 12 meses [82].

4.3.2. Radiación paliativa para síntomas localizados

El tratamiento local con radioterapia se indica a los sitios con enfermedad sintomática en

pacientes con enfermedad metastásica. El alivio de los síntomas con la radiación paliativa se

puede lograr a menudo cuando el dolor que surge del aumento de volumen de los ganglios para-

aórticos o supraclaviculares, de las metástasis óseas [83], y de los síntomas asociados con

metástasis cerebrales. En vista de la corta esperanza de vida de las pacientes con metástasis de

cáncer cervical, la radioterapia paliativa debe darse a través de las fracciones más grandes

durante períodos de tiempo más cortos que el tratamiento convencional radical. No hay datos

para respaldar esquemas de dosis/fraccionamiento específicas para las metástasis de tejidos

blandos; esquemas comúnmente usados incluyen grandes fracciones individuales, 20 Gy en

cinco fracciones, y 30 Gy en 10 fracciones.

4.3.3. Cuidados paliativos integrales

Las pacientes con cáncer de cuello uterino incurables pueden desarrollar una serie de síntomas

que son desafiantes y deben ser tratados de forma individual. Los problemas comúnmente

asociados al cáncer cervical avanzado pueden incluir: dolor, obstrucción ureteral causando

insuficiencia renal, hemorragias, flujo de mal olor, linfedema y fístulas. Los pacientes pueden

beneficiarse de una amplia gama de terapias clínicas para controlar estos síntomas, así como el

cuidado psicosocial y apoyo para los pacientes y sus familias. El acceso a la morfina oral está

mejorando dentro de los países con pocos recursos y este es un aspecto muy importante dentro de

los cuidados paliativos.

4.4. Enfermedad recurrente

Las recurrencias pueden ser pélvicas, para-aórticas, a distancia, o una combinación. El

riesgo de falla tanto en la pelvis como a distancia aumenta si hay una mayor carga de

enfermedad [84,85]. La mayoría de las recidivas se producen dentro de los 3 años siguientes al

diagnóstico y el pronóstico es malo, y la mayoría de las pacientes mueren como consecuencia de

la enfermedad no controlada [86]. Las decisiones de tratamiento deben basarse en el estado

funcional del paciente, el sitio de recurrencia y/o metástasis, la extensión de la enfermedad

metastásica, y el tratamiento previo [87]. Para los pacientes con enfermedad extensa local o con

metástasis a distancia, la intención del tratamiento es paliativo y el mejor tratamiento de soporte

es el manejo recomendadas. Para los pacientes con buen estado general y enfermedad

metastásica limitada, una prueba con de terapia sistémica combinada basada en platino puede

estar justificada, entendiendo que el beneficio es limitado limitados con respecto a la tasa de

respuesta y la sobrevida libre de progresión [79,81]. La recurrencia local que no es salvable con

la cirugía o radioterapia tiene una muy mala respuesta a la quimioterapia sistémica.

4.4.1. Recidiva local

Algunos pacientes con una recurrencia local después de la terapia definitiva (cirugía o

radioterapia) son potencialmente curables. Factores pronóstico favorables incluyen una recidiva

aislada central en la pelvis sin enfermedad en la pared lateral, un intervalo libre de enfermedad

largo, y un tamaño de la recurrencia de menos de 3 cm de diámetro [36,88]. Una recidiva en la

pelvis después de una cirugía primaria puede ser tratada ya sea por quimiorradiación radical o

exenteración pélvica. La radioterapia radical (con o sin quimioterapia concurrente) puede resultar

en una tasa de sobrevida libre de enfermedad a cinco años de 45% -74% cuando la recurrencia

pélvica es aislada después de la cirugía primaria [89,90]. La extensión de la enfermedad

recurrente y afectación de los ganglios linfáticos pélvicos son factores pronósticos de

supervivencia [91]. Nivel de Evidencia C

La dosis de radiación y el volumen deben adaptarse a la extensión de la enfermedad

recurrente; se debe entregar 45-50 Gy en fracciones de 180 cGy a las zonas que puedan estar

involucrados en la enfermedad microscópica, y una dosis de refuerzo de hasta 64-66 Gy al

volumen total del tumor mediante reducciones de campo. La quimioterapia concurrente con

cisplatino y/o 5-fluorouracilo puede mejorar el resultado [92].

La exenteración pélvica puede ser una opción de tratamiento factible para un grupo de

pacientes seleccionadas que presentan una recidiva después de radioterapia. Las candidatas

adecuadas para exenteración después de cirugía o radiación pélvica previa, son pacientes sin

evidencia de diseminación pélvica intra-peritoneal o fuera de la pelvis, y que tienen un espacio

libre de tumor a lo largo de la pared lateral de la pelvis [33-37]. Nivel de Evidencia C

Debido a la morbilidad de la exenteración, su uso se limita a aquellas pacientes con

potencial curativo, y requiere una selección cuidadosa en relación con las exigencias físicas y

psicológicas asociadas. La confirmación de la recurrencia con una muestra histológica obtenida

por biopsia es esencial antes de proceder con una exenteración. El PET / TC es la prueba no

invasiva más sensible para determinar los sitios de enfermedad a distancia, y si es posible, se

debe realizar antes de la exenteración [13,93-100]. La evaluación del paciente y la orientación en

relación con las implicancias y la capacidad de manejo de una estoma y ostomías deben ser

abordados antes de la cirugía [101]. La selección cuidadosa de los pacientes se traduce en una

sobrevida a cinco años con la exenteración pélvica que va en el orden de un 30 -60 % [33,34,36]

y una mortalidad operatoria de menos del 10% [102].

4.4.2. Recidiva ganglionar paraaórtica

Después de la pelvis, los ganglios linfáticos paraaórticos son el siguiente sitio más común

de recurrencia. Una sobrevida a largo plazo con radioterapia o quimiorradioterapia con intención

radical, se puede lograr en aproximadamente el 30% de las pacientes con recidiva aislada

ganglionar para-aórtica [103]. Las pacientes con recidivas asintomáticas, de bajo volumen y que

se producen después de 24 meses del tratamiento inicial tienen mejores resultados [103]. Nivel

de Evidencia C

5. Circunstancias especiales

5.1. Cáncer de cuello uterino incidental

Un cáncer de cuello uterino invasor puede ser encontrar durante la evaluación patológica

de la muestra de una histerectomía simple por una condición aparentemente benigno. La

sobrevida global es menor en los casos en que se corta a través de tumor dejando enfermedad

residual [104]. Cuando ocurre esta circunstancia, se debe realizar un PET / TC si está disponible,

o una TC abdominal o pélvica y resonancia magnética y también se debe realizar una imagen del

tórax, para evaluar la extensión de enfermedad. El tratamiento propuesto se debe ajustar a los

hallazgos histológicos y de las imágenes. La radiación pélvica (con o sin quimioterapia

concurrente) y la braquiterapia vaginal deben ser considerados [104-106]. Nivel de Evidencia C

5.2. Cáncer de cuello uterino durante el embarazo

Un equipo multidisciplinario debe estar involucrado en la toma de decisiones, con la

participación de un obstetra, neonatólogo, un psicólogo y un consejero espiritual, para dar una

propuesta de tratamiento individualizada. Todos los planes deben ser discutidos con el paciente

(y preferiblemente su pareja), y sus deseos deben ser respetados.

En general, el manejo del cáncer de cuello uterino en las mujeres embarazadas sigue los

mismos principios que en las mujeres no embarazadas. Casos previos a las 16-20 semanas son

tratados sin demora con cirugía o quimiorradioterapia.

Desde el segundo trimestre en adelante, la cirugía y la quimioterapia se pueden utilizar en

casos seleccionados, preservando el embarazo [107]. Nivel de Evidencia C

Si el diagnóstico se hace después de las 20 semanas, un retraso en el tratamiento parece ser una

opción para los estadios IA2 y IB1, sin un aparente deterioro en el pronóstico en comparación

con los controles de pacientes no embarazadas [108-110]. El tratamiento consiste en el parto por

cesárea clásica y la histerectomía radical, que se lleva a cabo a menudo cuando se alcanza un

equilibrio entre los riesgos para la salud de la madre y del feto, por lo general, no más allá de las

34 semanas de embarazo. Nivel de evidencia C

En casos de enfermedad más avanzada, no se sabe si el retraso en el tratamiento afectará

a la sobrevida. Si un retraso de tratamiento está previsto en mujeres con enfermedad localmente

avanzada, se puede considerar el uso de quimioterapia neoadyuvante en un intento de prevenir la

progresión de la enfermedad [111,112].

Conflictos de interés

Dr. Bermúdez ha recibido una subvención de Pfizer para Servicios de Consultoría. Dr. Bhatla ha

recibido financiamiento de investigación a través de su Instituto de MSD, GlaxoSmithKline y

Digene / Qiagen Inc. Dr. Leung no tiene ningún conflicto de interés.

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Tabla 1

Cáncer de cuello uterino

Estadio Descripción

I El carcinoma está estrictamente confinado al cuello uterino (se debe

descartar la extensión al cuerpo uterino).

IA Carcinoma invasor es diagnosticado solo por microscopía. (Tolas las

lesiones macroscópicas, incluso con invasión superficial corresponden

a cáncer estadio IB). La invasión está se limita a una profundidad

máxima de 5 mm de invasión estromal y a no más de 7 mm de

extensión lateral.

IA1 Invasión del estroma medido a ≤3 mm de profundidad y a ≤7 mm de

extensión lateral.

IA2 Invasión del estroma > 3 mm y < de 5 mm de profundidad y ≤7 mm

de extensión lateral.

IB Lesiones clínicamente visibles confinadas al cuello uterino o lesión

microscópica mayor que estadio IA.

IB1 Lesión clínicamente visible no mayor a 4 cm en su dimensión mayor

IB2 Lesión clínicamente visible mayor a 4 cm en su dimensión mayor

II El carcinoma invade más allá del útero, pero no se ha extendido a la

pared pélvica ni al tercio inferior de la vagina.

IIA Compromiso del hasta los 2/3 superiores de la vagina. Sin invasión

evidente del parametrio.

IIA1 Lesión clínicamente visible ≤ a 4 cm en su dimensión mayor

IIA2 Lesión clínicamente visible > a 4 cm en su dimensión mayor

IIB Invasión evidente del parametrio, pero no hasta la pared pélvica.

III El carcinoma se ha extendido a la pared pélvica. En el examen rectal,

no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared lateral de la

pelvis. El tumor invade el tercio inferior de la vagina. Todos los casos

de hidronefrosis o de disfunción renal deben ser incluidos, a menos

que se deba a otras causas conocidas.

IIIA Compromiso del tercio inferior de la vagina, pero sin extensión a la

pared lateral de la pelvis.

IIIB Extensión a la pared pélvica, o hidronefrosis/disfunción renal.

IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha

afectado clínicamente la mucosa de la vejiga y / o recto.

IVA Propagación a órganos pélvicos adyacentes

IVB Metástasis o propagación a órganos distantes

Tabla 2

Técnica de radioterapia de haz externo para el cáncer de cuello uterino

Técnica de Radiación Objetivos

Simulación Técnica en 2D

Simulación por TC

Volúmenes de tratamiento Tumor más el útero, el tejido parametrial y los

ligamentos útero-sacros.

• Ganglios linfáticos pélvicos (iliacos internos, ilíacos

externos, obturador, y pre-sacros) y los ganglios linfáticos

ilíacos comunes bajos

• Margen para la propagación de la enfermedad microscópica

Bordes del campo Tumor determinado por palpación y por TC (si está

disponible), además de 2 cm de margen

Campos A-P

Lateral: 2 cm lateral al margen óseo de la pelvis

Superior: interespacio vertebral L4/L5 o L5/S1

Inferior: 2 cm por debajo del foramen obturador (o 2 cm por

debajo del margen inferior de la extensión del tumor clínico)

Campos laterales

Anterior: anterior a la sínfisis del pubis, 2 cm por delante del

tumor

Posterior: posterior al sacro para incluir posible enfermedad

microscópica a lo largo del ligamento útero-sacro.

En paciente con ganglios ilíacos comunes o para-aórticos, se

debe considerar el uso de radiación de campo extendido

[56,57]

Energía La irradiación debe ser administrada por una energía

adecuada causando una distribución de dosis uniforme (-5%

a + 7%) en el volumen de destino

18 MV generalmente proporciona una distribución

homogénea de la dosis en el volumen blanco con técnicas de

4 campos. En las zonas de recursos limitados, se puede

lograr una terapia de radiación pélvica satisfactoria con

aceleradores lineales de energía más baja o unidades de

cobalto.

Tabla 3

Estado Funcional según Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

Grado ECOG

0 Totalmente activo: capaz de llevar a cabo todas las actividades previas a la

enfermedad sin restricción

1 Restringido en actividad físicamente extenuante pero ambulatorio y capaz de

llevar cabo el trabajo de naturaleza liviana o sedentaria, por ejemplo, tareas

domésticas livianas, trabajo de oficina.

2 Ambulatorio y capaz de todos los cuidados personales pero incapaz de llevar a

cabo cualquier actividad laboral. Levantado y caminando más del 50% de las

horas de vigilia.

3 Capaz sólo de cuidados personales limitados; confinado a la cama o a una silla

más del 50% de las horas de vigilia.

4 Completamente discapacitado. No puede llevar a cabo ningún cuidado personal.

Totalmente confinado a una cama o silla.

5 Muerto