Rubén Gaete. Dic/2011 rgaete@cird.org.py 1/5

PARAGUAY “FINANCIAMIENTO Y GASTO EN SALUD”1

El financiamiento en salud se refiere a la movilización de recursos desde las fuentes de

financiamiento hacia los agentes financieros en salud. En Paraguay, los agentes

financieros están aglutinados en los 3 sub sectores que conforman el sistema de salud, los

cuales tienen fuentes y mecanismos de financiamiento diferentes.

El subsector público, se financia vía el Presupuesto General de la Nación con recursos

provenientes de tres fuentes, (a) recursos del tesoro público procedente de ingresos

fiscales/impuestos, (b) créditos externos, y (c) los recursos institucionales2 procedentes

del cobro de ciertos aranceles, las donaciones y otros recursos. En el año 2011 el

presupuesto del MSPBS estuvo financiado en un 88% por recursos del tesoro público, 2%

por créditos externos y 10% por recursos institucionales, siendo que en el año 2002 las

cifras eran del 77,7%, 6,5% y 15,9% respectivamente. Las cifras señalan que a lo largo de

la última década hubo un incremento significativo del financiamiento del presupuesto del

MSPBS vía recursos del tesoro público (impuestos), disminuyendo el peso relativo de los

créditos externos y los recursos institucionales; siendo esto auspicioso, pues un

incremento de la fuente de financiamiento vía el tesoro público estaría indicando una

disminución del gasto de bolsillo de las familias. Las demás instituciones que conforman

el subsector público como las Universidades Nacionales (Facultades de Medicina), la

Sanidad Militar y la Sanidad Policial; se financian principalmente con ingresos fiscales.

El Instituto de Previsión Social (IPS)3 se financia con el 14 % del aporte patronal y 9 % del

salario mensual de los trabajadores, el Estado contribuye con 1.5% del monto de los

salarios declarados por los empleadores. El aporte patronal del 14% incluye un 1.5% que

el IPS recauda y transfiere al MSPBS para financiar programas de prevención y los gastos

del Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores (SENEPA)4. Algunos

1 Nota elaborada por Rubén Gaete. Diciembre, 2011. rgaete@cird.org.py

2 A partir del año 2008, el MSPBS implementó la gratuidad de los servicios de salud, lo cual implica la eliminación de todos los aranceles cobrados en concepto de prestación de servicios de salud (copagos) en los establecimientos sanitarios dependientes de dicha institución. El MSPBS sigue percibiendo aranceles, pero no en concepto de prestación de servicios de salud, sino en conceptos tales como registro de medicamentos a través de la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria, o registro de alimentos a través del Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición (INAN), control de profesiones; etc. 3 El IPS cubre prestaciones de corto plazo (salud) y de largo plazo (jubilaciones y pensiones). 4 Este aporte a efectos del presupuesto del MSPBS constituye fuente de financiamiento recursos institucionales.

2/5

colectivos están agrupados en categorías diferenciadas con regímenes especiales de

cotización como los docentes o profesores que prestan servicios en escuelas y

universidades tanto en el sector público como privado. El financiamiento del gasto

destinado a salud por el IPS, denominado Fondo de Enfermedad y Maternidad, proviene

principalmente del 9% del monto total de los salarios sobre los cuales se tributa. Existen

indicadores que demuestran la elevada evasión del seguro social por parte de los

empleadores y la falta del cumplimiento de la contribución que el Estado está obligado a

realizar, constituyendo una deuda significativa del Estado con el IPS.

El sector privado se financia por pago de bolsillo de los usuarios y cotizaciones de los

afiliados de los esquemas de medicina prepaga.

La figura 1 muestra los Flujos Financiamiento y Gastos del Sistema de Salud.

Figura 1. Flujo de Financiamiento y Gastos del Sistema de Salud

Sector

Fondos /

Financiam.

Usuarios

Privado

Donaciones y

Aportes

Población con capacidad de

pago

Compradores:

Agentes

Financieros

Ministerio

de Salud

Pública y

Bienestar

Social

Ministerio de Hacienda: ingresos

fiscales, créditos externos

Cotizaciones empleados

Proveedores

Hospitales, institutos

especializados, clínicas

y centros de salud del

MSPyBS

Hospitales, clínicas y

centros médicos

públicos de las

respectivas

instituciones

Seguros

privados

Público Seguridad Social

Instituto de

Previsión

Social

(IPS)

Trabajadores del sector formal y sus

beneficiarios

Aportes de empleadores

Hogares

Sanidad de

las Fuerzas

Armadas y

Policiales

Instituciones

sin fines de

lucro

Hospitales, clínicas y

otros establecimientos

del IPS

Hospitales, clínicas, farmacias y

consultorios privados con y sin fines de

lucro

Militares, policías y personal de las

instituciones y sus dependientes

Población pobre y/o no asegurada

•Otros Recursos – recursos especiales complementarios provenientes de agencias de cooperación principalmente.

Población no

asegurada

Universidades

Nacionales

(Facultades de

Medicina)

Otros Recursos*

Emplea-dores

Aranceles si hubiere

Prim

as

Pagos d

e b

ols

illo

Prim

as

Pagos d

irecto

s

3/5

Una manera de ver la importancia de las distintas fuentes de financiamiento en su

globalidad es observando el gasto agregado en asistencia sanitaria.

Tabla 1 Gasto Agregado en Asistencia Sanitaria y Salud Pública. Paraguay 2009

Sub Sectores y su principal origen

de financiamiento

Participación

Porcentual

% del PIB

a. Público (principalmente impuestos) 25,4% 1,8%

b. Seguridad Social (IPS) (aportes

sobre el salario)

17,5% 1,25%

c. Sector Privado (pago directo

bolsillo)

57,1% 4,05%

Gasto Total en Salud 100,0% 7,1%

Fuente: elaboración propia con datos del Observatorio Global en Salud, OMS y Cuentas Satélites de Salud Paraguay, MSPBS.

Las cifras del gasto en salud como porcentaje del PIB de los últimos años (2000 al 2009),

muestran que esta ha venido cayendo paulatinamente desde el año 2000 (8,4%) hasta el

año 2008 (6%), año en que

se registra la cifra más baja

en el periodo considerado;

volviendo a recuperarse a

partir del año 2009,

alcanzando el 7,1% del PIB,

de los cuales el 57%

corresponde a gastos

privados. En ese año, se

estimaba que el gasto

nacional agregado era de 159 U$ per cápita (valores corrientes)5 ; siendo esta cifra casi el

doble que Bolivia, pero muy inferior al de Argentina, Brasil y Uruguay, cuyos niveles de

gastos per cápita presentan cifras cuatro veces más que Paraguay.

5 Datos del Observatorio Global en Salud, OMS

8,4%8,1%

7,8%

6,6% 6,5%6,8%

6,4%6,2%

6,0%

7,1%

3,4%

2,9%2,6%

2,2% 2,3%2,7%

2,5% 2,6% 2,4%

3,0%

5,0%5,2% 5,2%

4,4%4,2% 4,1% 3,9%

3,6% 3,6%

4,1%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Gas

to t

ota

l en

Sal

ud

co

mo

% d

el P

IB

Gráfico 2Paraguay: Gasto en Salud como % del PIB, 2000-2009

Gasto Total en Salud/PIB (%) Gasto Público en Salud/PIB (%) Gasto Privado en Salud/PIB (%)

Fuente: Gaete, R.; con datos Cuentas de Salud, Paraguay 2002/2004. MSPBS y OPS (Oct.2006) y Banco Mundial; http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS

4/5

El gasto de bolsillo en Paraguay representa un 85% del gasto privado en salud6. Este gasto

comprende los pagos directos realizados por las familias en servicios de salud y

medicamentos. Del total de gasto de bolsillo de las familias, el 58,6% corresponde a

medicamentos. Ese volumen de gasto de bolsillo estaría revelando la gran segmentación

del sistema de salud, dado que las familias tendrían una menor protección efectiva por

parte del estado con respecto a las atenciones de salud, contribuyendo así a un aumento

de las inequidades, pues son los más pobres los que proporcionalmente mayor parte de

sus ingresos destinan a la salud.

La asignación del presupuesto público al sector salud, medido a través de la asignación

presupuestaria al MSPBS ha aumentado de manera importante en los últimos años;

creciendo 4 veces en los últimos 11 años; aunque con relación al PIB, el sector público

solo representa alrededor del 3%. La capacidad de ejecución del presupuesto medido por

el cociente PE/PA7 fue del 81% en promedio para el periodo 2000-2011, siendo el nivel

más bajo el observado en el año 2000 con el 72%, y el nivel más alto de ejecución en el

año 2010 con el 90%, tal como puede observarse en la siguiente tabla:

En cuanto al destino del gasto de las dos principales instituciones prestadoras de salud del

país constituidas por el MSPBS y el IPS (Seguridad Social), se observa que las actividades

de rectoría, constituida por la conducción, coordinación y regulación sectorial; la salud

pública constituida por el conjunto de de acciones y servicios cuyo fin es proteger la salud

de la población como unidad colectiva (promoción y prevención); y la salud individual

constituida por la prestación de salud a las personas (servicios ambulatorios,

hospitalarios, diagnósticos y otros servicios), presentan los siguientes valores relativos:

6 Cuentas Nacionales de Salud. Paraguay 2002/2004. MSPBS, OPS/OMS. 7 PE: Presupuesto Ejecutado; PA: Presupuesto Asignado

Tabla 3: MSPBS: ASIGNACIÓN Y EJECUCION PRESUPUESTARIA - valores corrientes, MILES DE MILLONES DE GUARANÍES

Concepto 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* 2010* 2011*

Presupuesto 587 527 564 631 664 816 1.079 1.332 1.392 1.841 2.057 2.593

Ejecutado 423 414 477 462 549 659 864 1.037 1.051 1.543 1.842 2.278

% Ejecución 72% 79% 85% 73% 83% 81% 80% 78% 76% 84% 90% 88%

Variación (Presup.) 9,72% -10,22% 7,02% 11,88% 5,23% 22,89% 32,23% 23,45% 4,50% 32,26% 11,73% 26,06%

Variación (Ejec.) 21,20% -2,13% 15,22% -3,14% 18,83% 20,04% 31,11% 20,02% 1,35% 46,81% 19,38% 23,67%

Fuente: Elaboración Propia en base a datos del Presupuesto General de la Nación y MH , Ejecución varios años * incluye ampliaciones presupuestarias

72% 78% 85% 73% 83% 81% 80% 78% 75% 84% 90% 88%

5/5

En el periodo 2005-2008, el sector público de salud destinó la mayor parte del gasto a

actividades de salud individual8 con el 77,3%, seguido de actividades de salud pública con

el 13,8%, y en tercer lugar a actividades de rectoría con el 8,9% como promedio

respectivamente. Esta composición del gasto se mantuvo constante en los años 2005 y

2006, variando significativamente en los años 2007 y 2008 en lo concerniente a rectoría y

salud individual, manteniéndose fijo lo relacionado a salud pública. Considerando que la

salud pública en sentido estricto se trata de un bien público, el hecho que los recursos

para financiarla ascienden a solo 13,8% del presupuesto público revela que aún es

insuficiente la orientación preventiva y promocional del gasto, existiendo un margen

importante para ganar espacio en el orden de prioridades sectoriales de asignación de

recursos, es decir mejorar la eficiencia asignativa.

8 Calculo en base a datos de Cuentas Satélite de Salud Paraguay, Sector Público – 2007 (Ejercicio Exploratorio). MSPBS.OPS/OMS.

2005 2006 2007 2008

MSPyBS

Rectorìa 9% 9% 13% 5%

Salud Pùblica 14% 14% 14% 14%

Salud Individual (Hum.) 77% 77% 74% 81%

100% 100% 100% 100%

I.P.S.

Rectorìa 9% 9% 9% 9%

Salud Pùblica 14% 14% 14% 14%

Salud Individual (Hum.) 77% 77% 77% 77%

100% 100% 100% 100%

MSPyBS + I.P.S.

SECTOR PÙBLICO

Rectorìa 9% 9% 11% 7%

Salud Pùblica 14% 14% 14% 14%

Salud Individual (Hum.) 77% 77% 75% 79%

Total 100% 100% 100% 100%

Tabla 4

Clasificaciòn del Gasto del MSPyBS y del IPS por Tipo de Servicios;

2005-2008 en %

Fuente: Gaete, R. en base a Cuentas Satélite de Salud Paraguay, Sector Público – 2007 (Ejercicio Exploratorio). MSPBS.OPS/OMS.