Luis Angel william Angulo Vega

DEFINICIONLA DIABETES MELLITUS (DM)

COMPRENDEUN GRUPO DE TRASTORNOS METABOLICOS FRECUENTES QUE COMPARTEN EL FENOTIPO DE LA HIPERGLICEMIA.

EXISTEN VARIOS TIPOS DIFERENTES DE DM DEBIDOS A UNA COMPLEJA INTERACCION GENETICA, FACTORES AMBIENTALES Y ELECCION RESPECTO ALESTILO DE VIDA.

CLASIFICACIÓN

DIABETES MELLITUS TIPO 1

a) Inmunitaria

b) Idiopática DIABETES MELLITUS TIPO 2

DM GESTACIONAL OTROS TIPOS ESPECIFICOS

CARACTERISTICAS DM TIPO ICARACTERISTICAS DM TIPO I1- 1- 10% DE TODOS LOS DIABETICOS10% DE TODOS LOS DIABETICOS2 – COMIENZO REPENTINO2 – COMIENZO REPENTINO3- TENDENCIA A LA CETOSIS3- TENDENCIA A LA CETOSIS4- DEPENDENCIA A LA INSULINA INYECTADA PARA 4- DEPENDENCIA A LA INSULINA INYECTADA PARA

CONSERVAR LA VIDACONSERVAR LA VIDA5- INSULINOPENIA5- INSULINOPENIA6- 6- COMIENZO: 10 – 13 AÑOS. DX CONFIRMADO: ANTES DE

LOS 20 AÑOS.7- FACTORES INTERACTUANTES:7- FACTORES INTERACTUANTES: - Susceptibilidad genética- Susceptibilidad genética - Factores ambientales- Factores ambientales - Autoinmunitarios- Autoinmunitarios

ETIOPATOGENIA DM TIPO IETIOPATOGENIA DM TIPO I Factores genéticos Factores genéticos

Factores ambientalesFactores ambientales

activación inmunológicaactivación inmunológica

Destrucción de células B del Destrucción de células B del

páncreaspáncreas

ENFERMEDADENFERMEDAD

DIABETES IDIOPÁTICA:

Etiología desconocidaFactor hereditarioNo fenómenos autoinmunesNo se asocia a los antígenos leucocitarios

humanos (HLA).Pueden presentar cetoacidosis y deficiencia

insulinica. La necesidad absoluta de insulina puede aparecer

y desaparecer.

CARACTERISTICAS DM TIPO IICARACTERISTICAS DM TIPO II1- 1- 90% DE TODOS LOS DIABETICOS90% DE TODOS LOS DIABETICOS2- INSULINEMIA NORMAL, BAJA O ELEVADA 2- INSULINEMIA NORMAL, BAJA O ELEVADA

CONCOMITANTE CON RESISTENCIA A LA CONCOMITANTE CON RESISTENCIA A LA INSULINAINSULINA

3- COMIENZO INSIDIOSO3- COMIENZO INSIDIOSO4- NO TENDENCIA A LA CETOSIS4- NO TENDENCIA A LA CETOSIS5- NO DEPENDEN DE LA INSULINA PARA 5- NO DEPENDEN DE LA INSULINA PARA

CONSERVAR LA VIDACONSERVAR LA VIDA6- OBESIDAD FRECUENTE6- OBESIDAD FRECUENTE7- HABITUALMENTE EN MAYORES DE 40 AÑOS7- HABITUALMENTE EN MAYORES DE 40 AÑOS8- NO CELULAS INFLAMATORIAS EN LOS 8- NO CELULAS INFLAMATORIAS EN LOS

ISLOTES. SOLO INFILTRACION AMILOIDE ISLOTES. SOLO INFILTRACION AMILOIDE COMO SE VE EN LOS ANCIANOS NO COMO SE VE EN LOS ANCIANOS NO DIABETICOSDIABETICOS

ETIOPATOGENIA DM TIPO IIETIOPATOGENIA DM TIPO II1 . 1 . Factores genéticos individuales o étnicos Factores genéticos individuales o étnicos que causan susceptibilidad.que causan susceptibilidad.

2. Defectos en la función de las células beta 2. Defectos en la función de las células beta del páncreas.del páncreas.

3. Acción disminuida de la insulina en los 3. Acción disminuida de la insulina en los tejidos sensibles a ella (resistencia a la tejidos sensibles a ella (resistencia a la insulina), que incluye los músculos insulina), que incluye los músculos esqueléticos, el hígado y el tejido adiposo. esqueléticos, el hígado y el tejido adiposo.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DM TIPO 2

RESISTENCIA A LA INSULINA

La RI es un fenómeno fisiopatológico donde una concentración dada de insulina, no logra la reducción adecuada de los niveles de glucemia

El adiposito orquesta todo el proceso , esta célula básicamente acumula ácidos grasos (AG) en forma de triglicéridos (TG) que a través de múltiples señales, conocidas como adipocinas.

Esta al alcanzar ocho veces su tamaño , no puede seguir almacenando AG, generando migración al músculo esquelético y el hígado.

El ME es el principal órgano blanco de la insulina, ya que allí se deposita por efecto de la insulina el 80% de la glucosa circulante; la llegada de los AG bloquea las señales de la insulina, lo que lleva a RI en el tejido muscular esquelético.

la unión de la insulina a su receptor fosforila el sustrato del receptor de insulina 1 (IRS 1) en los aminoácidos tirosina.

activando la vía de la fosfoinositol 3 cinasa (PI3-K), la cual a su vez activa la translocación de los transportadores de la glucosa, Glut-4, desde el citoplasma hasta la membrana celular, generando poros que permiten la entrada de la glucosa a la célula.

Con la llegada de los AG libres (AGL) se activa el diacilglicerol (DAG) y posteriormente la proteína cinasa C; ésta a su vez fosforila el IRS pero ya no en los aminoácidos tirosina sino en los aminoácidos serina como consecuencia de esto el IRS ya no queda disponible para la insulina, ocasionando la RI.

Daño de la célula betaSe asocia con una

predisposición genética, Esta relacionado con la

producción de estrés oxidativo, derivado de la oxidación de la glucosa (glicogenólisis) y de la oxidación de los AGL (beta oxidación).

Este disminuye factores de transcripción (expresados en páncreas y duodeno, de donde deriva su nombre, PDX-1) que ayudan a l a reparación y regeneración de la célula b.

Otros factores importantes en la fisiopatologíade la DM2El íleon y colon, por medio de las células L, producen

el GLP-1 (Glucagón Like Peptide 1), una de las “incretinas” de importancia en el origen de la DM2,

La cual incrementa la producción pancreática de insulina luego de la ingestión de comidas, por un mecanismo que involucra receptores en la célula b a través de la vía del AMP cíclico, y que es glucosadependiente; es decir, sólo actúa en condiciones de hiperglucemia.

Se ha establecido que el daño de la célula b condiciona el deterioro del efecto “incretina” pero que puede ser compensado por efecto de medicamentos que aumentan las concentraciones de GLP-1.

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS.

Se refiere a casos poco comunes pero que se ven, y tienen relación a desordenes pancreáticos, síndromes hormonales, alteraciones de receptores, drogas, infecciones, o alteraciones genéticas como es el caso de los MODY (Madurity Onset Diabetes Young) o a los síndromes de resistencia a la insulina genéticamente determinados.

OTROS TIPOS ESPECIFICOS

A) DEFECTOS GENÉTICOS DE LA Fx DE LAS Cel Beta CARACTERIZADOS POR MUTACIONES

B) DEFECTOS GENETICOS EN LA ACCION DE LA INSULINA

D) ENDOCRINOPATÍASE) INDUCIDA POR FARMACOSF) INFECCIONESG) ASOCIADA A OTROS SX GENETICOS

1. MODY 12. MODY 23. MODY 34. MODY 45. MODY 56. MODY 67. DNA MITOCONDRIAL8. CONVERSIÓN DE PROINSULINA O INSULINA

1. RESISTENCIA A LA INSULINA TIPO 12. LEPRECAUNISMO3. SX RABSON-MENDENHALL4. SX LIPODISTROFIA

DIABETES GESTACINAL:

Es aquella que se declara durante el embarazo sin haber tenido previamente hiperglucemia.

Debe reclasificarse 40 días después luego del parto. Antecedentes familiares o personales de historia de

macrosomia. Es un cuadro de intolerancia a la glucosa, asociado

a insulinoresistencia por parte de las hormonas lactogeno placentario humano y gonadotropina corionica humana.

Su detección con prueba de tolerancia a la glucosa se administra 75 gr de glucosa.

Según normas ministeriales es también diagnostico glicemia en ayunas > 126mg/dl.

Diagnóstico de la diabetes gestacional

FACTORES DE RIESGO

1. Edad > 45 años2. Sobrepeso: Indice de Masa Corporal

(IMC > 25).3. Tener Familiares Diabéticos en Primer

grado (padres o hermanos)4. Antecedentes Obstétricos de Diabetes

gestional.5. Antecedentes de hijos macrosomicos

(peso al nacer > 4kg).

6. Menor de 50 años con enfermedad coronaria7. Dislipidemia (triglicéridos > 250 mg/dl con HDL

< 35 mg/dl).8. Alteración previa de la glucosa. 9. Estados de Insulinoresistencia (Sd. De ovario

poliquístico, acantosis nigricans)10.Hipertensión arterial con otros factores de

riesgo asociados.12· Circunferencia abdominal: Hombres >90 cm,

mujeres >80 cm.13· PTOG anormal.

Suele comenzar generalmente antes de la pubertad

Inicio brusco con síntomas cardinales: Poliuria Polidipsia Polifagia Astenia Perdida de peso

• Inicia en edades intermedias o avanzadas.•Niños y adolescentes obesos•Generalmente se presenta en obesos en 90%.• Clínica cardinal

•Insidiosa•Semanas y meses

•Hallazgo causal en pacientes asintomáticos.

TABLA 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS

I. Síntomas de Diabetes mas valores de glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

Al azar significa en cualquier momento del día, sin considerar el tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo aparente, o

II.Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Se define como ayuna a la ausencia de ingesta calórica durante por o menos 8 horas, o

III. Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG). La prueba debe hacerse según lo describe la OMS, mediante una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua

Cómo se interpreta un tamizaje de glucemia (glucemia en ayunas)- Glucemia en ayunas normal: < 100 mg/dl.- Glucemia en ayunas alterada (GAA ): entre 100 - 125 mg/dl.-Glucemia en ayunas anormal: Mayor o igual 126 mg/dl (Se debe confirmar el diagnóstico de DM)

A quién se le debe realizar prueba de tamizaje de glucemia en ayunas- Una vez al año en personas que tengan más de dos factores.

PTOG (PRUEBA DE CARGA ORAL A GLUCOSA)

- Es el resultado de la glucemia dos horas después de tomar una carga de 75 gr de glucosa más 300 c.c. de agua.- No se recomienda en forma rutinaria sólo a los de GAA (glucosa en ayunas alterada).

Condiciones para una buena toma de PTOG:- Se deben tener de 8-14 horas de ayuno.- Evitar restricciones en la dieta durante tres días precedentes.- Evitar cambios en la actividad física durante los 3 días anteriores.- No se debe estar enfermo o con enfermedades intercurrentes.- No realizar PTOG a pacientes con HIV (+) que estén recibiendo inhibidores de las proteasas.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA El porcentaje de hemoglobina unida a la glucosa es lo que se denomina hemoglobina glicosilada (HbA1)Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre, más se une a las proteínas y su porcentaje de unión indica cual ha sido la cantidad media o promedio de glucosa circulante durante el tiempo de vida de la hemoglobina.

Control metabólico y clínico de la DM2

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM

- Eliminar manifestaciones / síntomas de la enfermedad.- Evitar complicaciones agudas y crónicas.- Mejorar la calidad de vida.- Prevenir o retardar las complicaciones microvasculares y macrovasculares, nefropatías, neuropatías y retinopatías.Mejoría del control de glucemia y PA.- Reducir eventos cardiovasculares. Mejoría del control de glucemia, PA y perfil lipídico.- Reducir la mortalidad.

DIABETES DIABETES MELLITUSMELLITUS

La diabetes es una La diabetes es una enfermedad crónica que enfermedad crónica que aparece cuando el aparece cuando el páncreas no produce páncreas no produce insulina suficiente o cuando insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza el organismo no utiliza eficazmente la insulina que eficazmente la insulina que produce.produce.El efecto de la diabetes no El efecto de la diabetes no controlada es la controlada es la hiperglucemia, que con el hiperglucemia, que con el tiempo daña gravemente tiempo daña gravemente muchos órganos y muchos órganos y sistemas, especialmente sistemas, especialmente los nervios y los vasos los nervios y los vasos sanguíneos. (OMS)sanguíneos. (OMS)

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Es una enfermedad Es una enfermedad autoinmune crónica autoinmune crónica

CARACTERIZA CARACTERIZA

•Destrucción de las células B Destrucción de las células B

PancreáticasPancreáticas

•Deficiencia absoluta de insulinaDeficiencia absoluta de insulina

•Requieren insulina exógena Requieren insulina exógena

• Desarrollarán Desarrollarán Cetoacidosis Cetoacidosis

DiabéticaDiabética

DIABETES MELLITUS TIPO DIABETES MELLITUS TIPO 11

Llamada no insulinodependiente Llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta.o de inicio en la edad adulta.

Es el tipo más frecuente, 90 a Es el tipo más frecuente, 90 a 95% de las personas con DM.95% de las personas con DM.

consecuencia consecuencia •Presencia de resistencia a la Presencia de resistencia a la acción periférica de la insulinaacción periférica de la insulina•Secreción de insulina deficiente Secreción de insulina deficiente

CARACTERIZACARACTERIZA •Hiperglucemia crónica con Hiperglucemia crónica con alteración en el metabolismo alteración en el metabolismo hidrocarbonado, lipídico y hidrocarbonado, lipídico y proteicoproteico

DIABETES MELLITUS TIPO DIABETES MELLITUS TIPO 22

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que es Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que es reconocido o identificado por primera vez en el reconocido o identificado por primera vez en el embarazo, especialmente en el tercer trimestre o a partir embarazo, especialmente en el tercer trimestre o a partir 20 semanas de gestación.20 semanas de gestación.

La placenta produce La placenta produce varias hormonas que varias hormonas que se oponen al efecto se oponen al efecto de la insulina y de la insulina y producen un producen un incremento en los incremento en los niveles de glucosaniveles de glucosa

• • El cortisol: acción antiinsulínica y El cortisol: acción antiinsulínica y metabolismo de los hidratos de metabolismo de los hidratos de carbono.carbono.• • La prolactina: secreción insulínica.La prolactina: secreción insulínica.••Los estrógenos: competidora con la Los estrógenos: competidora con la insulina insulina ••La progesterona.La progesterona.• • Insulinasas placentariasInsulinasas placentarias

Se conocen 6 tipos diferentes, pero los más Se conocen 6 tipos diferentes, pero los más comunes son el MODY 2 y el MODY 3:comunes son el MODY 2 y el MODY 3:

COMPLICACIONES COMPLICACIONES METABOLICAS METABOLICAS

AGUDASAGUDAS

1.- CETOACIDOSIS 1.- CETOACIDOSIS DIABETICADIABETICA

GlucagónGlucagón insulinainsulina

Hiperglucemia extremaHiperglucemia extrema

Formación de cuerpos cetónicosFormación de cuerpos cetónicos

Hiperglucemia extremaHiperglucemia extrema Glucogénesis hepáticaGlucogénesis hepática

deshidratacióndeshidrataciónDiuresis osmóticaDiuresis osmótica(perdida de líquidos)(perdida de líquidos)

GlucagónGlucagón

Formación de cuerpos cetónicosFormación de cuerpos cetónicos Liberación de ácidos grasosLiberación de ácidos grasos

Oxidación en el hígadoOxidación en el hígado

circulacióncirculación

CETOSISCETOSISCETONURIACETONURIA

ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA PT1PT1

a.- a.- SINTOMATOLOGÍASINTOMATOLOGÍA

Perdida de electrolitos

Hipovolemia

Hipotensión

Polidipsia

Poliuria

Dolor abdominal acompañado de nauseas

Respiración anormal

2.- COMA 2.- COMA HIPEROSMOLARHIPEROSMOLAR

PACIENTE TIPO IIPACIENTE TIPO II

Tienen una actividad Tienen una actividad insulínica residualinsulínica residual

No padece lipolísisNo padece lipolísisNO NO

CETOACIDOSISCETOACIDOSIS

Niveles de glucosaNiveles de glucosa

Extrema deshidrataciónExtrema deshidratación

Disminución de la conciencia Disminución de la conciencia

RIÑONESRIÑONEScompensan los altos niveles de glucosa en la compensan los altos niveles de glucosa en la sangre permitiendo que la glucosa extra salga del sangre permitiendo que la glucosa extra salga del cuerpo a través de la orina.cuerpo a través de la orina.

Por lo tanto:Por lo tanto:

Niveles de glucosa Niveles de glucosa en sangre en sangre

Sangre mas concentradaSangre mas concentradade lo normal de lo normal

hiperosmolarihiperosmolaridaddad

a.- a.- Sintomatología Sintomatología

Coma

Confusión

Convulsiones

Fiebre

Aumento de la sed

Aumento de la micción (al comienzo del

síndrome)

Letargo

Náuseas

Debilidad

Pérdida de peso

valores menores de 50mg/dL.valores menores de 50mg/dL.

3.- HIPOGLUCEMIA3.- HIPOGLUCEMIA sintomática a partir de 40 mg/dLsintomática a partir de 40 mg/dL

20 mg/dL20 mg/dL DesmayosDesmayos

Coma Coma síntomas o signos , que en síntomas o signos , que en general se deben a tres general se deben a tres mecanismo diferentes:mecanismo diferentes:

1. Síntomas 1. Síntomas adrenérgicosadrenérgicos

2. Síntomas 2. Síntomas colinérgicoscolinérgicos

3. Síntomas SNC 3. Síntomas SNC por por

neuroglucopenianeuroglucopenia

ansiedadansiedad

inquietudinquietud

irritabilidadirritabilidad

taquicardiataquicardia

palidezpalidez

debilidaddebilidad

temblortemblor

hambrehambre

sudoración abundantesudoración abundante

cefaleacefalea

lentitudlentitud

visión borrosavisión borrosa

visión doblevisión doble

somnolenciasomnolencia

comportamiento comportamiento anormalanormal

deliriodelirio dificultad para dificultad para hablarhablar negativismonegativismo

*COMPLICACIONECOMPLICACIONES METABOLICAS S METABOLICAS

CRÓNICASCRÓNICAS

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETESDIABETES

Riesgo cardiovascularRiesgo cardiovascular

Retinopatía diabéticaRetinopatía diabética

Nefropatía diabéticaNefropatía diabética

Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOGLICEMIA EN AYUNAS

NORMAL: 70 - 100 mg/dl

GAA: 100 - 125 mg/dl

DIABETES: 126 mg/dl

El diagnóstico de Diabetes Mellitus, se basa en los El diagnóstico de Diabetes Mellitus, se basa en los criterios de la OMS de 1999.criterios de la OMS de 1999.

1.1. Glicemia plasmática en ayuno > o = 126 Glicemia plasmática en ayuno > o = 126 mg/dl con ayuno por lo menos de 8 hrs.mg/dl con ayuno por lo menos de 8 hrs.

2.2. Glucemia plasmática durante la CTOG, Glucemia plasmática durante la CTOG, después de 2 horas > o = a 200mg/dl. después de 2 horas > o = a 200mg/dl.

3.3. Pacientes con sintomas clásicos de Pacientes con sintomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, con hiperglucemia o crisis hiperglucémica, con una glucemia al azar> o = a 200mg/dl una glucemia al azar> o = a 200mg/dl