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FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Dr. José I. Alvez da Cruz
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BASES FISIOLÓGICASInsuficiencia Cardíaca
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BASES FISIOLÓGICASInsuficiencia Cardíaca
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BASES FISIOLÓGICASInsuficiencia Cardíaca
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BASES FISIOLÓGICAS – Conceptos Modernos
Insuficiencia Cardíaca
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BASES FISIOLÓGICAS: BUCLES P-V
Insuficiencia Cardíaca
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Insuficiencia Cardíaca
BASES FISIOLÓGICAS: BUCLES P-V
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“La insuficiencia cardíaca consiste en unsíndrome clínico complejo que puede resultarde cualquier daño estructural o funcional quealtere la habilidad del ventrículo para llenarseo expulsar la sangre”
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
DEFINICIÓNInsuficiencia Cardíaca
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PERFORMANCE CARDÍACAInsuficiencia Cardíaca
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INTRODUCCIÓNInsuficiencia Cardíaca
-Imposibilidad de bombear sangre adecuadamente o a expensas de mayores Presiones Diastólicas
-Aumento con envejecimiento de la población
-Cronicidad. Mecanismos “adaptativos”
-Sobrecarga crónica
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INTRODUCCIÓNInsuficiencia Cardíaca
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INTRODUCCIÓNInsuficiencia Cardíaca
-Insuficiencia de “Bomba”: congestión y ↓ GC
-Ausencia de síntomas por largo tiempo
CLASIFICACIÓN
-Según cámara afectada: derecha, izquierda,Global
-Según función comprometida: Sistólica, Diastólica, SD
-Aguda vs Crónica
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ETIOLOGÍASInsuficiencia Cardíaca
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ETIOLOGÍASInsuficiencia Cardíaca
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FACTORES PRECIPITANTESInsuficiencia Cardíaca
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MECANISMOS DE DAÑOInsuficiencia Cardíaca
Circulation 2005; 111:2837-49
EVENTO ÍNDICE
Agudo: Infarto, I. Coronaria
Insidioso: cardiopatía hipertensiva o valvular (sobrecarga de presión o volumen)
DAÑO SECUNDARIO
-Hiperactivación neurohumoral (SNA, SRAA, Citoquinas) con incapacidad del sistema VD para contrarrestar respuesta neurohumoral
-Remodelación ventricular
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MODELOSInsuficiencia Cardíaca
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MODELO NEUROHUMORALInsuficiencia Cardíaca
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RESPUESTA DEL CORAZÓN A LA SOBRECARGA
Insuficiencia CardíacaA. MECANISMO DE FRANK-STARLING
B. HIPERACTIVIDAD SIMPÁTICA
C. MEDIADORES (CITOQUINAS)
D. REMODELACIÓN
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Longitud inicial VDF
MECANISMO FRANK-STARLING
Insuficiencia Cardíaca
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SISTEMAS NEUROHUMORALESInsuficiencia Cardíaca
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ACCIONES AT - II
(mantener homeostasis circulatoria)
-vasoconstricción arteriolar
-reabsorción renal de Na+
-secreción de aldosterona
EFECTOS SOBRE EL MIOCARDIO
-sobrecarga e hipertrofia ventricular
-apoptosis
-fibrosis y remodelado cardiaco
SISTEMAS NEUROHUMORALES - SRAA
Insuficiencia Cardíaca
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REMODELACIÓN - ADHInsuficiencia Cardíaca
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SISTEMAS NEUROHUMORALESInsuficiencia Cardíaca
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SISTEMAS NEUROHUMORALES
Insuficiencia Cardíaca
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X
SISTEMAS NEUROHUMORALES
Insuficiencia Cardíaca
Niveles elevados – resistencia a su acción
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ÓXIDO NÍTRICOInsuficiencia Cardíaca
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REMODELACIÓNInsuficiencia Cardíaca
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REMODELACIÓNInsuficiencia Cardíaca
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REMODELACIÓNInsuficiencia Cardíaca
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Tp = P x re
+- -
REMODELACIÓN
Ganancia mecánica
. Mejora el VES al atenuar el ↑ de post y precarga
Ganancia energética
. Genera < ↑ VO2 al atenuar el ↑ TP sistólica y diastólica
Insuficiencia Cardíaca
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Circulation 2005; 111:2837-49
REMODELACIÓN – “Costos”Insuficiencia Cardíaca
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REMODELACIÓN – “Costos”Insuficiencia Cardíaca
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REMODELACIÓN – “Costos”Insuficiencia Cardíaca
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RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS
RETENCIONHIDROSALINA
VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC Y
CONTRACTILIDADCARDIOTOXICIDAD
DIRECTA
AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO AUMENTO NECESIDADES DE O2
HIPERTROFIAMIOCARDIO
DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD
DAÑO MIOCITOS
REMODELADOVENTRICULAR
REMODELACIÓN - En suma...Insuficiencia Cardíaca
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PROGRESIÓNInsuficiencia Cardíaca
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CLASIFICACIÓN – Sistólica vs Diastólica
Insuficiencia Cardíaca
CONCEPTO ACTUAL: coexisten alteraciones sisto-diastólicas
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-Defecto Contráctil del Miocardio: FEVI ( 6512%).
Objetivo: bloquear los mecanismos de compensación (SNS, SRAA, SIRS) y de remodelación ventricular.
I. CARDÍACA SISTÓLICAInsuficiencia Cardíaca
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I. CARDÍACA SISTÓLICAInsuficiencia Cardíaca
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FRANK-STARLINGInsuficiencia Cardíaca
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-Dificultad del llenado ventricular: Pr llenado.Hasta un 40% del total de la población de IC tiene ICD.
Objetivo: tratar las causas (HTA, isquemia, CP infiltrativa)
I. CARDÍACA DIASTÓLICAInsuficiencia Cardíaca
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-Dificultad del llenado ventricular: Pr llenado
-Hasta un 40% del total de lapoblación de IC tiene ICD
Objetivo: tratar las causas (HTA, isquemia, CP infiltrativa)
I. CARDÍACA DIASTÓLICAInsuficiencia Cardíaca
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• ALTERACIÓN DEL METABOLISMO ENERGÉTICO
• Reducción en la actividad CK (generadora de ATP)
• Enlentece el paso de Ca2+
• ALTERACIÓN EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN
• Descenso actividad SERCA-2a
• ALTERACION EN LA SEÑAL DEL RECEPTOR ß-ADRENÉRGICO
MECANISMOS CELULARESInsuficiencia Cardíaca
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MECANISMOS CELULARES
• ALTERACION EN LA FUNCION Y EXPRESIÓN DE PROTEÍNAS CONTRÁCTILES
• Alteracion en la expresión de genes que favorecen una respuesta hipertrófica
• Cadenas pesadas de miosina
• Troponina T
• ALTERACIONES DEL CITOESQUELETO• Disbalance en la concentración de proteínas
• AUMENTO: desmina, tubulina, vinculina, distrofina, talina y espectrina
• DESCENSO: actinina, titina y miomesina
Insuficiencia Cardíaca
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FAVORECEN PROGRESIÓN
↓ contractilidad
+ disfunción endotelial
+ fibrosis e hipertrofia
↑ activación
neurohormonal y apoptosis
MECANISMOS CELULARES - Citokinas
Insuficiencia Cardíaca
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PROGRESIÓN - FibrosisInsuficiencia Cardíaca
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CONSECUENCIAS
• ELEVACION CRONICA EN LAS CONCENTRACIONES DE CATECOLAMINAS
• efecto cronotrópico e inotrópico positivo
• estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona
• favorece la apoptosis
• alteración en la expresión de receptores beta
disminuyen los ß1
alteracion en la expresion genetica de ß2
Insuficiencia Cardíaca
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SNS – DOWN REGULATIONInsuficiencia Cardíaca
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REMODELACIÓN - IMFInsuficiencia Cardíaca
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Circulation 1997; 96:1826-34
REMODELACIÓN - IMFInsuficiencia Cardíaca
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DIAGNÓSTICOInsuficiencia Cardíaca
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ESTADÍOS
NORMAL
Disfunción VIasintomática
ICCcompensada
ICCdescompensada
No síntomasEjercicio normalFx VI normal
No síntomasEjercicio normalFx VI alterada
No síntomasejercicio
Fx VI alteradaSíntomas
ejercicioFx VI alterada
ICCrefractaria
Síntomas no controlados con tratamiento
↓
↓ ↓
Insuficiencia Cardíaca
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FALTA MENOS...Insuficiencia Cardíaca
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PROGRESIÓNInsuficiencia Cardíaca
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CLÍNICA - Manifestaciones
Braunwald
Insuficiencia Cardíaca
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CLÍNICAInsuficiencia Cardíaca
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RxTx – Cardiomegalia + IC
¡OBSERVAR!
Insuficiencia Cardíaca
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CLÍNICA - Cianosis
-Mayor Hb reducida
-IR severa
-Compromiso IG
-↓ HbO2
Insuficiencia Cardíaca
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CLÍNICA – Ingurgitación YugularInsuficiencia Cardíaca
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CLÍNICA - EdemasInsuficiencia Cardíaca
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CLÍNICA - CaquexiaInsuficiencia Cardíaca
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BASES DEL TRATAMIENTOInsuficiencia Cardíaca
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•DIURÉTICOS
•IECA
•β-BLOQUEANTES
•SOBRECARGA
BASES DEL TRATAMIENTOInsuficiencia Cardíaca
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BASES DEL TRATAMIENTO
•TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
Insuficiencia Cardíaca
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CONSECUENCIASInsuficiencia Cardíaca
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SINDROME DE I.C. AGUDAInsuficiencia Cardíaca
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
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SINDROME DE I.C. AGUDAInsuficiencia Cardíaca
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DUDAS... PREGUNTAS...Insuficiencia Cardíaca