Fisiopatología de la Malabsorción:

2004

Dr. Manuel Alvarez Lobos

Departamento de Gastroenterología

Escuela de Medicina

Pontificia universidad Católica de Chile

Digestión y absorción de nutrientes

• Macromoléculas moléculas absorbibles

Triglicéridos

Esteres-Col

Proteínas

Hidratos de carbono

Vitamina conjugada

Mineral conjugado

Ácidos grasos libres y MG

Colesterol

Monosacáridos

Aminoácidos o di-tripéptidos

Vitamina libre*

Mineral libre*

Malabsorción

• Definición– Alteración en la absorción de los nutrientes.

• Malabsorción

– Global o parcial (aislada o específica)

– Congénita o adquirida

Malabsorción : etapas de la absorción

• Fase o procesamiento luminal Digestión

• Absorción en la mucosa intestinal Absorción

• Transporte hacia la circulaciónPostabsorción

TriglicéridosTriglicéridos

MonoglicéridosMonoglicéridos

LipasasLipasas

AG LibresAG LibresLUMENLUMENINTESTINALINTESTINAL

ENTEROCITOENTEROCITO

LINFALINFA

Lípidos: Absorción deLípidos: Absorción deÁcidos Grasos y MonoglicéridosÁcidos Grasos y Monoglicéridos

DIFUSIONDIFUSIONPASIVAPASIVA

TRANSPORTETRANSPORTEACTIVOACTIVO

QUILOMICRONESQUILOMICRONESTriglicéridosTriglicéridos

R

Fisiopatología de la malabsorción de lípidos principales causas.

• Alteración de los ácidos biliares

• Alteración de las enzimas pancreáticas

• Alteración de la superficie absortiva

• Alteraciones en el flujo linfático.

SALES BILIARES: CIRCULACION ENTEROHEPATICA

Síntesis 0,5 g/d

Hígado

IBATIBABP

Retorno 95%

Excreción 5%0,5 g/d

BSEP

R

Malabsorción de lípidos : Alteración de los “ácidos biliares”

• Alteración síntesis:

Daño hepátocelular (Cirrosis).

• Alteración secreción:

Colestasia (hepatocelular u obstructiva)

• Inactivación ácidos biliares:

Sobrecrecimiento bacteriano

• Pérdidas ácidos biliares:

Enfermedades del íleon o resección>1 mt

H+

Ac. Grasos

SecretinaOligopéptidos

AA, Ac. GrasosCa + CCK

VolumenOsmolaridad

AC

FASE INTESTINAL DE LA SECRECION ENZIMATICA DEL PANCREAS

HCO3

Enzimas?

R

Malabsorción de lípidos : Alteración de las enzimas “pancreáticas”.

• Deficiencia de enzimas• Enfermedades pancreáticas

• Inactivación de enzimas (lipasas) • Hipersecreción ácida (S Zollinger Ellison)

• Desincronía de la secreción enzimática o

inadecuada mezcla• Gastrectomia tipo Billroth II

Fisiopatología de la insuficiencia pancreática exocrina

• Disminución de la secreción pancreática > 90%• Primera deficiencia es de la lipasa.• Etiologías

• Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar)• Fibrosis de la glandula progresiva• Alteración de los conductos pancreáticos.• Calcificaciones intra y periductales.

• Fibrosis quística• Tumor pancreático• Páncreas divisum

Malabsorción de lípidos : Pancreatitis crónica.

R

Malabsorción de lípidos : Alteración de la superficie absortiva

Mecanismo fisiopatológico Causas

Inflamatorias

Enfermedad celiaca Enteritis regional (E. De Crohn) Enteritis actínica Otras: mastocitosis, Enteritis eosinofilica, yeyunoileítis ulcerativa, alergia alimentaria, duodenitis péptica.

Carenciales y tóxicas

Desnutrición Hipovitaminosis Drogas (colchicina, AINEs, neomicina, quimioterapia, colestiramina. Alcohol

Infecciosas Giardia Lamblia Cryptosporidium Isospora spp Tropheryma whippelii (enfermedad de Whipple) Strongyloides Mycobacterium avium y TBC VIH

Infiltrativas y tumorales

Amiloidosis Esclerodermia Linfoma Enteritis colágena

Inadecuada superficie absortiva Resección intestinal o bypass Bioquímica/genética (raras)

Abetalipoproteinemia, Enfermedad de Hartnup, Cistinuria, etc.

Fisiopatología de la enfermedad celiaca

• Reacción inflamatoria-inmune contra el gluten (-gliadina) (harinas: trigo,avena,cebada)

• Predisposición genética (HLADQ2-HLADQ8)• Respuesta inmune

– celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio)

– humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa)

• Atrofia vellositaria• Hiperplasia criptas ( ¿ secreción ?)

Malabsorción de lípidos : Enfermedad celiaca

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de lípidos

• Desnutrición calórica - peso• Malabsorción de vitaminas liposolubles (ADEK)• Diarrea secretora colónica

(ácidos grasos no absorbidos son OH por bacterias = secretagogo)

Deposición esteatorreica (lientérica)

Malabsorción de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatológicos.

• Deficiencia de amilasa pancreática

• Alteración de disacaridasas en el intestino

• Alteración de la superficie intestinal absortiva

• Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

Malabsorción de hidratos de carbono Alteración de disacaridasas en el intestino

• Déficit de lactasa

Tipo Fisiopatología

Congenito Congénito inicio tardío Adquirido

Raro Reducida actividad enzimática desde juventud Reducida actividad por daño difuso intestinal Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de Crohn Resección intestinal Enteritis actínica, etc.

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de hidratos de carbono

• Diarrea osmótica (acuosa o lientérica)

• Desnutrición calórica - peso

• Fermentación por bacterias colónicas

– Formación de ácidos grasos de cadena corta ( ph)

– Formación de metano y CO2

(meteorismo y ventosidades)

ProteínasProteínas

OligopéptidosOligopéptidos

Proteasas y peptidasasProteasas y peptidasasgástricas y pancreáticasgástricas y pancreáticas

PéptidosPéptidosAminoácidosAminoácidos

LUMENLUMENINTESTINALINTESTINAL

ENTEROCITOENTEROCITO

SANGRE SANGRE PORTALPORTAL Péptidos (10%)Péptidos (10%)Aminoácidos (90%)Aminoácidos (90%)

Digestión y Absorción de ProteínasDigestión y Absorción de ProteínasEsquema GeneralEsquema General

PeptidasasPeptidasasde membranade membrana

PéptidosPéptidosAminoácidosAminoácidosPeptidasasPeptidasascitosólicascitosólicas

R

Malabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos.

• Alteración de secreción de proteasas pancreática

• Alteración de activación de enzimas (proteasas)

• Alteración de la superficie absortiva

• Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

Consequencias fisiopatológicas de malabsorción de proteínas

• Desnutrición proteica

– Hipoalbuminemia

– Edema

– Linfopenia

Malabsorción de vit. Hidrosolubles: B12

Vitamina B12-Proteina Externa

Vitamina B12 libre + prot. R

Vitamina B12 libre+ Factor intrínseco

Receptor específico de absorción íleon distal

Transporte circulación: Vit B12 + Transcobalamina II

Proteasa gástrica

Proteasa pancreática

Estómago

FI-VitB12

Malabsorción de minerales : Calcio

• Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal• Transportador de alta afinidad (dependiente vit D)• Alteración de la absorción

• Alteración de la digestión• Sustancias que en el lumen pueden

atrapar el calcio (Mg++, P, A grasos)• Alteración a nivel de la mucosa

• Enf mucosa, déficit Vit D, Tiazidas, etc

Malabsorción de minerales: Hierro

• Intestino delgado proximal: Transporte activo

• Absorción fierro orgánico (Hem) >> Fe inorgánico• Transporte hacia la circulación (regulado )• Menor absorción

– Alteraciones de la mucosa intestinal – Ingestión de grandes cantidades de Fe– Fosfatos, carbonatos y fitatos– Falta de acidez gástrica (menor absorción hierro

inorgánico)

Mensaje

Los mecanismos de una malabsorción:

• son complejos y varían según el tipo de nutriente.

• pueden obedecer a alteraciones a diferentes niveles y en distintos órganos.