Umbral CientíficoFundación Universitaria Manuela Beltránumbralcientifico@umb.edu.co ISSN (Versión impresa): 1692-3375COLOMBIA

2005 María Piedad González Arévalo

FISIOTERAPIA EN NEUROLOGÍA: ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN PARÁLISIS CEREBRAL

Umbral Científico, diciembre, número 007 Fundación Universitaria Manuela Beltrán

Bogota, Colombia pp. 24-32

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

http://redalyc.uaemex.mx

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FT. María Piedad González Arévalo1

1 Fisioterapeuta Universidad Autónoma de Manizales, Esp. Salud Ocupacional– Universidad Autónoma de Manizales, Lic. Educación Especial– Universidad de Manizales, Docente Investigadora– Universidad Manuela Beltrán, Líder Grupo de Investigación Neurocinemática UMB

FISIOTERAPIA EN NEUROLOGIA:ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

EN PARALISIS CEREBRAL

RESUMEN

En este artículo se presentan los resultados de la investigación titulada «Análisis neurocinemático delos modelos de intervención fisioterapéutica implementados en niños y niñas con parálisis cerebral»,en ésta investigación se plantean estrategias de intervención fisioterapéutica teniendo en cuentamanifestaciones neurofisiocinéticas de la patología y las diferentes modalidades de atención con lasque se viene interviniendo a dicha población, con el propósito de brindar herramientas que contribuyana minimizar el compromiso neuromúsculoesquelético, carácterístico de la parálisis cerebral y queconduce a diferentes grados de compromiso funcional.

Palabras claves: Parálisis cerebral, estrategias, tono muscular, espasticidad.

ABSTRACT

In this article the results of a titled investigation appear «neurocinemático Analysis of the models offisioterapéutica intervention implemented in children and children with cerebral paralysis» where strategiesof fisioterapéutica intervention consider based on the neurofisiocinéticas manifestations of the pathologyand on the different modalities from attention with which it comes taking part in this population, in orderto offer tools that contribute to diminish the carácterístico neuromúsculoesquelético commitment of thecerebral paralysis and that leads to different degrees from functional commitment.

Key words: Cerebral palsy, strategies, muscular tone, spasticity.

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INTRODUCCION

Las grandes implicaciones neurocinemáticasde la Parálisis Cerebral (PC) repercuten engrados variables en el desempeño de lasActividades Básicas Cotidianas (ABC) y enlas actividades de la Vida Diaria (AVD) propiasdel ser humano, generando limitación en larealización de actividades y en ocasionesrestricción en la participación social.

En 1.860, el cirujano inglés Willian Little,realizó la primera descripción médica sobrela parálisis cerebral como «un desorden quese presenta en los primeros años de vida,causando espasticidad2 de los músculos delas piernas en diversos grados, y con menorcompromiso de los brazos» (ESPINOSA,1999). En 1.897 Sigmund Freud describióeste problema, como un desorden que sepresentaba en el cerebro en desarrollo,debido a dificultades al nacimiento en algunoscasos, acompañándose en ocasiones deretardo mental, desordenes visuales yconvulsiones.

Según el Instituto Nacional de Desordenes yTraumas Neurológicos de los EstadosUnidos (NIND´S), la Parálisis cerebral (PC)es un término usado para describir una seriede desórdenes producidos en un cerebroinmaduro, que generalmente, no empeorancon el tiempo y pueden ser lesiones focaleso de ambos hemisferios (ESPINOSA, 1999).Esto significa, que la denominación de la PC,

hace referencia a un trastorno neurológicoque produce alteraciones del control motorde comienzo precoz y no de carácterprogresivo, pero que adicionalmente delcompromiso motor, puede afectar otrosaspectos que pueden obstaculizar eldesarrollo del niño, en este caso, trastornoscomo el retardo mental, problemas delleguaje y la comunicación, trastornossensoriales, comportamentales, entre otros.

Datos Epidemiológicos deParálisis Cerebral

Las manifestaciones clínicas de la P.Cresultan muy variables gracias a laplasticidad cerebral3 y a la capacidadadaptativa del sistema nervioso infantil, portanto, el efecto nocivo de un agente dependeno solo de su naturaleza topográfica, sinotambién de su cronología. En este sentido,los esposos Bobath (1987), describen variostipos de parálisis cerebral, dentro de loscuales se resalta la existencia del tipoespástico con distribución topográfica decuadriplejia, hemiplejia o diplejia, consideradocomo el tipo más frecuente, representandoel 70% u 80% de los casos de P.C. (URIBE,1991).

Son diferentes los informes epidemiológicos,de acuerdo a la literatura europea, americanay suramericana; sin embargo, la mayoría deellos, argumentan que desafortunadamentela Parálisis cerebral continúa siendo una delas principales patologías que altera la

3 Plasticidad cerebral: Capacidad del Sistema Nervioso Central para adaptarse; sea para recuperar funciones perdidas por lesiones o alteraciones anatómicas o paraadaptarse a nuevos requerimientos ambientales; o sea aprender. (STOKES,2000)

2 Espasticidad: Incremento de la resistencia al estiramiento pasivo, proporciona a la velocidad del estiramiento en la que hay un disturbio delcircuito del reflejo miotático que se manifiesta con incremento en la excitabilidad de la motoneurona alfa; no hay inhibición reciproca por lo

tanto hay aumento del tono en agonistas e inhibición de los antagonistas.

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4Control motor: HHabilidad para realizar movimientos generales grandes, tales como agitar un brazo o levantar una pierna, y requiere la integración apropiada de funciones musculares,óseas y neurológicas. (CARRILLO, 2005)

coordinación del movimiento, la postura y elcontrol motor4. Con base en lo anterior,diversos estudios evidencian que la parálisiscerebral sigue estando presente en el medioclínico, a pesar de los múltiples esfuerzosmédicos por mejorar los servicios de salud,la atención prenatal y perinatal,destacándose los casos producidos por lasupervivencia de niños de bajo peso al nacery prematuros. En este sentido, losprematuros que pesan al nacer entre 500 gry 1.249 gr son más susceptibles de presentaranomalías neurológicas asociadas a la PCcomo es la pérdida de la visión 12/1000,pérdida auditiva 12/1.000, retardo mentalentrenable/ profundo 18/1.000, lo que indicauna tasa de discapacidad de 80/1.000.(BADIA, 2000).

Según Nelson (2000), las AsociacionesUnidas de Parálisis Cerebral estiman quemás de 500,000 norteamericanos padecende parálisis cerebral. A pesar del progresoen prevenir y tratar ciertas causas de laparálisis cerebral, el número de niños yadultos afectados no ha cambiado o quizáshaya aumentado algo durante los últimos 30años. Ésto es en parte, debido a que másbebés críticamente prematuros y débilesestán sobreviviendo por las mejoras dadasen el cuidado intensivo.Desafortunadamente, muchos de estosbebés padecen de problemas en el desarrollodel sistema nervioso o presentan dañoneurológico. La investigación para mejorarel cuidado de estos niños está en progreso,así como estudios en la tecnología para aliviaralteraciones de la respiración y pruebas de

fármacos para prevenir la hemorragia delcerebro antes o inmediatamente después delparto. (NELSON, 2000). Sin embargo, el 25%de todos los casos de PC aún no tienen causadefinida (MUZABER y SCHAPIRA, 1998, 86).

De otra parte, en la revisión epidemiológicanorteamericana, la PC afecta a 1.2 – 2.5 decada 1.000 nacidos vivos, siendo la PCmoderada o grave la de mayor prevalencia,de 1.23 por cada 1.000 niños de 3 años,esperándose cada año 5.000 casos nuevosentre la población norteamericana. (NELSON,2000, 481). Según Paneth y Col., (1981),citado por DOWNIE (2001), la parálisiscerebral en edad escolar ha sido estimadaen 2 por cada 1000 nacidos vivos en lasnaciones industrializadas.

En cuanto a la incidencia, factores como ladificultad en delimitar la patología y la edadde diagnóstico de los pacientes, explicanparcialmente las considerables variacionesestadísticas en diferentes países, sinembargo, por cercanía geográfica aColombia, es importante destacar el índicede parálisis cerebral reportado en Venezuelaen 1.989, en donde se dan cifras de 5.6% a6.7% y se estima que de 2 a 4 X 1.000nacimientos al año, pueden presentar P.C.En Colombia, se han citado cifras de 1 a 2casos por mil, según la AsociaciónColombiana de Facultades de Medicina yHolguín, (1986) citados por URIBE (1991). Enestudios realizados durante 24 años por elservicio de neurología infantil de la Fundación– Hospital Universitario San Vicente de Paúly la Universidad de Antioquia, tiempo durante

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5 Opistótono: Postura anormal caracterizada por rigidez y arqueo severo de la espalda con la cabeza hacia atrás de tal manera que si se recostara a la persona de

el cual se evaluaron 33.904 pacientes, seencontraron datos de 1 caso de P.C por cada1.000 consultas (URIBE, 1991).

Manifestaciones Clínicas

Según BOBATH (1987) y LEVITT (2000), laparálisis cerebral de tipo espástico es la másrepresentativa dentro de la población condicha patología, de ella se resaltan losaspectos que la evidencia clínica general hamostrado a través del tiempo, haciendoénfasis en las características delcompromiso de neurona motora superior,puesto que estos fundamentan la evaluacióny por tanto la intervención neurológica delfisioterapéuta:

· Hipertonía muscular en forma de láminade navaja.

· Hiperreflexia osteotendinosa.· Clonus ( Contracción y relajación

rápida e involuntaria debido a un patrónanormal de excitabilidad).

· Difunción ipsi y contralateral de losreflejos.

· Babinsky y Hoffman positivos.· Persistencia de actividad refleja: Moro,

Tónico Cervical Asimétrico, prensiónpalmar y plantar, y succión automática.

· Limitaciones variables en la movilidadarticular.

· Retracciones musculares,principalmente en músculos aductoresde muslos, bíceps braquial y tendón deAquiles.

· Hipertonía de músculos paravertebralesy de la nuca, que conducen aopistótonos5.

· Deformidades como la hiperpronación demuñecas.

· Sialorrea abundante.· Dificultades en la fonación y la deglución.

El reto para los fisioterapeutas que participanen la rehabilitación de personas contrastornos neurológicos como la P.C.,consiste en desarrollar un modelo de prácticaprofesional, en el que los métodos detratamiento seleccionados tengan comofundamento una comprensión clara de losconocimientos científicos, fisioterapéuticos yprácticos, lo cual requiere un análisis no sólode las estrategias terapéuticas en sí mismas,sino también de las teorías del control motorrelacionadas con el aprendizaje o adquisiciónde diferentes habilidades que se evidencianen conductas motoras.

Fisioterapia Neurológica

Existen muchas fuentes de información quedocumentan la aplicación de diversasestrategias terapéuticas globales oespecíficas y analizan la evidencia científicasobre la que están basadas, detallando losconceptos neurofisiológicos y conductualesque les sirven de fundamento.

Aunque se sigue discutiendo la terminologíay la división en categorías (Scrutton, 1984;Brower, 1993; Ashburn, 1995) citados porSTOKES (2000), la práctica de la fisioterapianeurológica se puede dividir en tres áreasdistintas:

espaldas, sólo la parte posterior de la cabeza y los talones tocarían la superficie en la que están apoyadas.

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«Neurofisiológica o relacionada con eldesarrollo neurológico. Por ejemplo, Cnotty Voss (1968); Bobath (1969, 1990); Bobathy Bobath (1975); Johnstone (1987); Rood(Goff, 1986); Brunnström (Sawner y LaVugne, 1992).

Aprendizaje y reaprendizaje motores. Porejemplo. Cotton y Kinsman (1983); Carr yShepard (1987); Shumway – Cook yWoollacott (1995).

Ecléctica. De acuerdo con estametodología, el fisioterapeuta seleccionaaspectos de diferentes métodosterapéuticos que considera apropiados parael paciente individual. Esta categoría seincluye para reflejar el mundo real de lapráctica fisioterapéutica, que no siempreencaja con exactitud en un paradigma detratamiento particular, ni se dirige a la terapiade un trastorno aislado». (STOKES, 2000,339-340)

La fisioterapia neurológica es un campocomplejo de intervención, para lo cual serequiere que el fisioterapéuta mantenga unacomunicación efectiva con el equipointerdisciplinario y razone permanentementeacerca de los fundamentos científicos en losque basa su actuación, de esta maneraestará en capacidad de proponer con exitolas estrategias y técnicas terapéuticas deintervención en la práctica clínica.

Estrategias de Intervención

La intervención fisioterapéutica en neurologíano se basa en guías o protocolos detalladossobre como debe ser la aplicación de una

determinada estrategia, sino que parte deconsiderar los fundamentos teóricos, susprincipales características y del conocimientoprofundo del neurodesarrollo, laneurofisiología, biomecánica, reeducaciónmuscular y el aprendizaje motor.Adicionalmente, es necesario tener en cuentaque estas estrategias no arrojan los mismosresultados en casos similares, por tanto,cada fisioterapéuta está en obligación deevaluar permanentemente los logros odificultades que se puedan presentar en unproceso de rehabilitación y replantearconstantemente las técnicas y métodos queutiliza, en aras de brindar la mejor y mayorcalidad terapéutica. A continuación sepresentan los fundamentos de algunas de lasestrategias más utilizadas:

La estrategia de Bobath, clásicamenteutilizada en el tratamiento de la parálisiscerebral, parte de la evaluación detallada deltono postural anormal para compararlo conel normal teniendo en cuenta lajerarquización en que se da elneurodesarrollo. En este sentido, se partedel manejo o modulación del tono musculary la postura anormal, se pasa a la inhibiciónde la actividad refleja patológica y se procedea brindar la sensación de movimientocorrecto, según la manipulación desde lospuntos clave6. Como se basa en elneurodesarrollo, cada ganancia en el controlmotor dará paso a las conductas motorasque le siguen jerárquicamente.

La estrategia de Jonstone, al igual que elmétodo de Bobath, se basa en el control dela actividad refleja anormal y adicionalmenteen la normalización de los reflejos posturales.

6 Puntos clave: Localizados en zonas proximales a la unión del esqueleto axial y apendicular.

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7 Ictus: Sinónimo de Enfermedad cerebro vascular.

Parte también de la jerarquización del controlde movimiento, y del control próximo - distalde las extremidades. En esta estrategia, laestimulación sensorial es fundamental, paraello se apoya en la utilización de férulas depresión y adicionalmente en lasestabilizaciones rítmicas; además, trabajacon base en ejercicios pasivos, luegoasistidos y posteriormente activo – asistidos,pero lo fundamental es lograr modular laespasticidad.

Por su parte, las técnicas de facilitaciónneuromuscular propioceptiva (TFNP), sebasan en los patrones de movimientonormales que se dan en secuenciasespirales y diagonales, y que siempre tienenpropósito determinado. Esta estrategia sefundamenta en el neurodesarrollo depatrones de movimiento primitivos y surelación con los mecanismos reflejosposturales, por tanto, también plantea unproceso de rehabilitación jerárquico. Secaracteriza principalmente, por que parte dela inhibición de reflejos y movimientosanormales, para facilitar patrones normalesa través de la manipulación de puntos clave.

En lo referente a la estrategia de Brunnström,que se basa en la observación de larecuperación después del ictus7, plantea suteoría en la recuperación estereotípica delmovimiento a partir del control sinérgico dela extremidad afectada y de los gruposmusculares dominantes. Al igual que en lasestrategias de Bobath y Jonstone, éstatambién se determina por la recuperación enforma jerárquica, tal como se da el desarrollomotor, es así, como se parte de movimientoscompletamente reflejos a movimientos

voluntarios, que en un inicio son gruesos oen masa, pero que evolucionan con laintervención a movimietos finos, pasandoentonces de desarrollar control demovimiento proximal para proseguir al controldistal.

La estrategia de Rood, parte delconocimiento en neurofisiología y en elneurodesarrollo propio de ser humano, porello centra su aplicación en el reconocimientodel tipo de tono muscular y en la estimulacióndel control reflejo postural, teniendo en cuentael desarrollo jerárquico cefalo-caudal con elcual se da el control postural y la ontogénesisdel movimiento. Utiliza la aplicación dediferentes estímulos aferentes ya seacutáneos, estiramientos, movimientosvoluntarios, estímulos de presión, entre otros.

El modelo de aprendizaje motor, desarrolladopor Carr y Shepherd en 1980 y 1987, citadospor STOKES (2000), fue planteadooriginalmente para el tratamiento del ictuspero en la actualidad tiene su mayoraplicabilidad en neurorehabilitación. Se basaen las teorías de control motor, cinemática ycinética del movimiento normal. Según loplanteado, se requiere de la participaciónactiva del paciente para la realización de lasdiferentes tareas motoras relacionadas conlas actividades de la vida diaria.

Según Downie (2001), el tratamiento paraesta población no puede ser prescrito, por elcontrario, el fisioterapéuta debe definir lastécnicas o variaciones a implementar en cadacaso específico, partiendo de la identificacióndel nivel de habilidad del niño para plantear elobjetivo de la intervención con las estrategias

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más apropiadas, las cuales deben serreevaluadas permanentemente paradeterminar los logros más significativos y lasdificultades del proceso.

METODOLOGIA - MATERIALES YMETODOS

El trabajo de investigación que se estádesarrollando es de tipo descriptivo,observacional de corte transversal, el cual secaracteriza por que identifica diferenteselementos y componentes de la parálisiscerebral y los modelos de intervención quese han implementado para su manejo enniños y niñas. Además, establece relacionesy asociaciones entre dichas característicasy los modelos tanto convencionales como noconvencionales que se han utilizado desdela Fisioterapia (HERNÁNDEZ, 1998). Elmétodo utilizado es el de análisis, entendidocomo «el proceso de conocimiento que seinicia por la identificación de cada una de laspartes que caracterizan una realidad»(MENDEZ, 2002,141). A partir de estemétodo, se pretende establecer lasrelaciones de causa – efecto, es decir,relaciones entre las características de losniños y niñas con parálisis cerebral y losresultados de los métodos implementadospara su intervención.

La población de estudio ha estadoconformada por niños y niñas con parálisiscerebral que se encuentran ubicados dendiferentes instituciones de la ciudad deBogotá, cuyos representantes legales y/oacudientes, han aceptado tal participación através de la firma de los consentimientosinformados, según lo establece los artículos14, 15 y 16 de la Resolución 008430 de 1993,mediante la cual se establecen las normas

para la realización de investigaciones conseres humanos.

En cuanto a las técnicas e instrumentos parala recolección de datos, en estainvestigación, se utilizan fuentes deinformación secundaria, en la medida de quese realizan búsquedas en bibliotecas (libros,revistas, enciclopedias, diccionarios) yfuentes de información primaria a partir de larecopilación directa del investigador a travésde técnicas como la observación científicano participante, dado que el investigador nopertenece al grupo de estudio. Además dela observación, se utilizan encuestas,cuestionarios y formatos de evaluaciónfisioterapéutica, los cuales son validadosdentro de lo que se denomina prueba piloto opretest, aplicándolos a personas que tienenlas mismas características de las personasde la población de estudio.(MENDEZ,2002,141)

RESULTADOS

La parálisis cerebral constituye una entidadnosológica amplia que ha sido analizada porel autor de este artículo desde la perspectivade la intervención fisioterapéutica, para ello,fue necesario realizar la recopilación teóricaque aportara las bases conceptuales a dichotrabajo, partiendo de la construcción deantecedentes históricos, investigativos ylegales que sustentan la realización de estainvestigación.

Por su parte, la conceptualización sobreparálisis cerebral se basa en la revisión ycompilación de diferentes autores, haciendoreferencia a definiciones, epidemiología,diferentes clasificaciones según elcompromiso funcional, el tono muscular, la

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etiología, el sitio anatómico afectado, elcuadro clínico, la intensidad, el trastorno delmovimiento generado, entre otras.Adicionalmente se recopilan las principalescaracterísticas clínicas según los tipos deparálisis cerebral espástica, exrtrapiramidal,atáxica y atetósica, y se relacionan losprincipales factores etiológicos determinadospara los periodos prenatal, perinatal y post-natal.

Uno de los apartes más importantes que sehan tenido en cuenta, corresponde a larevisión que se hace sobre la anatomíapatológica y la fisiopatología, es decir, se hacereferencia a las posibles alteraciones que seocasionan en el cerebro inmaduro del menory que son las que van a generar las diferentesmanifestaciones de parálisis cerebral,proporcionándose información de la formacomo ello sucede. También, se encuentranlos diferentes trastornos asociados aparálisis cerebral, pues cuando se ocasionaun daño de este tipo en el cerebro,generalmente el daño es extenso y afectadiversas áreas del mismo, por lo que seconsidera de vital importancia, el diagnósticono solo oportuno sino también acertado, puesla literatura reporta casos en los que se handiagnósticado menores con parálisis cerebralpero que en realidad se trataba de patologíascuyas manifestaciones clínicas sonsemejantes, sin embargo, tienen de basegeneralmente trastornos metabólicos que lasocasionan; se habla entonces del diagnósticodiferencial para excluir patologías como laenfermedad de Wilson y el síndrome deLesch – Niham, entre otros. En cuanto altratamiento de la parálisis cerebral, se hacereferencia a los enfoques dados desde laterapia ocupacional, logopedia, terapia deconducta, tratamiento quirúrgico, utilización

de ayudas mecánicas y otras formas deintervención como los programasdomiciliarios.

La tercera parte del desarrollo de estainvestigación reune las diferentes estrategiasde intervención fisioterapéuticaimplementadas para el tratamiento de lasimplicaciones neuromotoras de la parálisiscerebral desde la perspectivaneurofisiológica, partiendo de las mástradicionales como las técnicasneurofacilitadoras entre las que se resaltanlas de Castillo – Morales, Doman – Delecato,Bobath, Vojta, kabat, Jonstone, Brunstrom yRood. En este mismo sentido, se hacereferencia a técnicas de intervención menostradicionales pero que datan de años atrásen el manejo de diferentes patologías y queen la actualidad denotan resultadossatisfactorios en la intervención en parálisiscerebral, tal es el caso de la hipoterapia,balonterapia e hidroterapia, entre otros. Asímismo, en esta parte de la investigación, semuestran los aspectos que deben tenerseen cuenta durante la evaluaciónfisioterapéutica para determinar eldiagnóstico más acertado sobre elcompromiso neuromotor de la población conparálisis cerebral, para que a partir de ello seplanteen las formas de intervención másadecuadas para cada caso.

No está de más reconocer el aporteinvaluable dado por los diferentes trabajos deinvestigación que han adelantado estudiantesdel programa de fisioterapia de la UniversidadManuela Beltrán y que desarrollan sustrabajos en el grupo de Neurocinemática, consus resultados se ha logrado impactar a lacomunidad directamente beneficiada (niñosy niñas con PC, sus familias e instituciones),

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han facilitado avanzar en el desarrollo de lapresente investigación, cuya finalidad esaportar a la profesión y brindar unaherramienta de consulta a estudiantes einteresados en el tema.

CONCLUSIONES

La fisioterapia neurológica apunta adesarrollar e implementar diferentesmétodos, técnicas y estrategias deintervención, seleccionando de ellas lo másapropiado para cada caso en particular,dándole así un enfoque ecléctico a dichaintervención y no enmarcandose dentro deun esquema rígido o paradigma detratamiento. Adicionalmente, no está de más

recordar, que la fisioterapia en neuropediatría,parte del diagnóstico de las alteraciones enla realización de actividades y desarrollo dehabilidades relacionadas con elneurodesarrollo, para orientar su acción aminimizar al máximo las implicaciones quepuedan afectar el desarrollo del movimientohumano con todas sus cualidades, sin dejarde lado los aspectos perceptuales,sensoriales, cognitivos y emocionales, quepotencializan la independencia y lafuncionalidad general, a fin de lograr la mayoradaptación a los espacios en los queinteractúa y asumir adecuadamente susdiferentes roles, donde el principal sería elser niño o niña funcional y poder compartircon sus iguales.

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