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Se describe un caso de fístula aortocava (FAC) como complicación,muy infrecuente, de un aneurisma de aorta abdominal (AAA), debu-tando clínicamente con dolor en fosa lumbar derecha y fracaso renal.El diagnóstico se realizó por tomografía computarizada helicoidal(TCH) y fue confirmado por la cirugía.

Los hallazgos por TCH consisten en un realce precoz de la vena ca-va inferior (VCI) de similar atenuación que la aorta abdominal (AA)en fase arterial y visualización de la comunicación entre la aorta y lavena cava inferior.

Palabras clave: Fístula aortocava. Aneurisma aorta abdominal.Tomografía computarizada.

Aortocaval fistula: an infrequentcomplication of aneurysm of theabdominal aorta

A case is reported of aortocaval fistula (ACF) as an infrequent com-plication of an aneurysm of the abdominal aorta (AAA) that debutedclinically with pain in the right lumbar fossa and kidney failure. Thediagnosis was made by helicoid computed tomography (HCT) andconfirmed surgery.

HCT findings consisted of an early accentuation of the inferior venacava (ICV), which has an attenuation similar to the abdominal aorta(AA) in the arterial phase, and visualization of the communication bet-ween the aorta and inferior vena cava.

Key words: Aortocaval fistula, aneurysm of the abdominal aorta, com-puted tomography.

En el estudio del AAA se ha establecido el TCH como pruebade elección tanto en el diagnóstico inicial y evolutivo como

en sus posibles complicaciones. La FAC es una rara y severacomplicación del AAA que pone en alto riesgo la vida del pa-ciente.

Se presenta el caso de un varón que no debuta con la presenta-ción clínica de la triada clásica (dolor abdominal, masa pulsátil ysoplo continuo abdominal) llegando al diagnóstico con la reali-zación de TCH.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 69 años de edad que acude al Servicio de Urgenciasdel hospital por presentar desde hace unas cinco horas, disnea,dolor en fosa lumbar derecha y dolor precordial.

En el examen físico muestra una tensión arterial de 80/40 mmde Hg, sudoración fría, el paciente está en anuria y con nivelesséricos elevados de urea y creatinina.

La radiografía simple de abdomen muestra calcificación abdo-minal sugestiva de AAA, que se confirma con el estudio sono-gráfico (fig. 1).

Se realiza TCH toracoabdominal sin contraste que mostró laexistencia dos aneurismas, uno de ellos en la transición toraco-abdominal de 5 × 5 cm y de 6 cm de longitud y otro infrarrenalde 10 × 8 cm y que se extiende 11 cm caudalmente hasta la bi-furcación aortoilíaca.

COMUNICACIONES BREVES

Fístula aortocava: complicación infrecuentetras rotura de aneurisma de aorta abdominalRemedios Alpera • Francisco Ardoy • Juan A. Gallego

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.

Alpera R, Ardoy F, Gallego JA, et al. Fístula aortocava: complicación infrecuen-te de aneurisma de aorta abdominal. Radiología 2002;44(4):167-169.

Correspondencia:

REMEDIOS ALPERA TENZA. Servicio de Radiodiagnóstico del HospitalGeneral y Universitario de Elche. Camino de Huertos y Molinos, s/n. 03203 Elche.

Recibido: 4-II-2002.Aceptado: 20-V-2002.

Fig. 1.—Ecografía abdominal: Corte axial centrado en mesogastrio que muestra el AAA con la luz del VCI desplazada por el mismo.

Tras la administración intravenosa de 100 ml de contraste yo-dado no iónico (Iopramida 300 mg I/ml), a una velocidad de 3ml/segundo y comenzando la adquisición a los 25 segundos deiniciar la perfusión, se aprecia un intenso realce de las venas su-prahepáticas y de la vena cava inferior tanto en su sector supra(fig. 2A) como infrarrenal (fig. 2B) con valores de atenuación si-milares a los de la aorta abdominal; visualizando en un nivel más inferior y en el aspecto lateral derecho del aneuris-ma aórtico infrarrenal una comunicación con la luz de la vena ca-va inferior (fig. 3), que se corresponde con una fístula aortocava.

Se realizan reconstrucciones multiplanares 2D MPR en el planocoronal (fig. 4) y 3D, proyección de máxima intensidad (MIP)(fig. 5), que muestran el AAA y la FAC y sin arteriografía adicio-nal, el paciente es sometido a cirugía reparadora de la FAC.

El paciente fallece una semana más tarde por complicacionespostquirúrgicas.

DISCUSIÓN

La FAC es un fenómeno infrecuente de extrema gravedad yurgencia vital para el paciente. La formación de una fístula es-

pontánea entre un aneurisma aórtico y la vena cava inferior esuna complicación descrita en menos del 1% de los pacientes conaneurisma, mientras que se describe en el 3- 4% de los aneuris-mas que se rompen1,2.

Se describe sobre todo la existencia de FAC con aneurismasde origen intrínseco en la pared aórtica (80%) de los cuales el ar-terioesclerótico es el más frecuente. Es posible, no obstante, ob-servarlo en lesiones traumáticas (arma blanca y arma de fuego) yen lesiones yatrógenas (cirugía vertebral y reparativa de aneuris-mas) en un 15% y 5% respectivamente3.

La localización usual de la FAC es en la pared posterolateralderecha del aneurisma aórtico distal y suele comunicar con laVCI inmediatamente superior a la bifurcación ilíaca2-5.

La presentación clínica habitual va a consistir en una triadaclásica de dolor abdominal, dorsal o en flancos, masa abdominalpulsátil y presencia de un soplo continuo en la auscultación ab-dominal. Esta triada se va a presentar entre el 50% y 90% de lospacientes4, no debutando con esta sintomatología el caso quepresentamos. También debe sospecharse esta entidad cuando unpaciente con un AAA conocido presenta hematuria franca6.

Alpera R, et al. Fístula aortocava: complicación infrecuente tras rotura de aneurisma de aorta abdominal

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Fig. 2.—A) TC helicoidal abdominal con contraste en el que se obser-va un realce de venas suprahepáticas y VCI de similar atenuación queaorta abdominal. B) TC helicoidal abdominal contrastado por debajode las venas renales en donde se aprecia un teñido de la VCI en su sec-

tor infrarrenal de la misma intensidad que la aorta abdominal.

A

B

Fig. 3.—TC helicoidal con contraste, a la altura del polo inferior renalen el que se identifica la comunicación o fístula entre la pared lateral

derecha del AAA y la VCI.

Fig. 4.—Reconstrucción 2D (MPR) en el plano coronal que muestra la FAC.

La clínica va a depender de distintos estados fisiopatológicosoriginados por el shunt arteriovenoso, como son un fallo cardio-génico de alto gasto con disnea como primera manifestación, hi-pertensión venosa visceral y en miembros inferiores (que provo-cará anorexia, nauseas, vómitos, hematuria, cianosis, edema es-crotal, priapismo e incluso sangrado rectal) y disminución delflujo arterial periférico global con isquemia de miembros infe-riores y disminución del nivel de conciencia por déficit vascularen el sistema nervioso central2,5.

La insuficiencia renal, presente en nuestro caso, viene desen-cadenada por la existencia de edema intersticial debido al au-mento de la presión venosa renal e isquemia por robo del flujoarterial2,3,6.

El diagnóstico, clásicamente se hacía mediante la realizaciónde arteriografía que sigue considerada como técnica de referen-cia y puede ser de utilidad en algunos casos, si bien va a depen-der mucho del medio hospitalario en el que nos encontremos.

Actualmente se considera que la prueba de imagen de elec-ción es el TCH1,6,7 que puede en algunos casos demostrar la loca-lización exacta de la rotura aórtica con un defecto marginal delaneurisma, inseparable e indistinguible de la VCI, con visualiza-ción del contraste comunicando ambos vasos. Las ocasiones enque no pueda demostrarse la comunicación así como para plani-ficar la cirugía son muy útiles las reconstrucciones multiplana-res, 2D MPR y 3D MIP.

El signo indirecto específico visible en TCH contrastado reali-zado en fase arterial indicativo de FAC es la presencia de un realce simultáneo de aorta abdominal y de vena cava inferior1,3,6.En condiciones normales la opacificación de VCI en el segmen-to suprarrenal es máxima unos 12 segundos posterior al máximo realce aórtico4,8 debido al flujo procedente de las venas renales.En su porción infrarrenal la VCI retrasa su realce hasta unos 60segundos ya que el flujo es aportado por las venas ilíacas.

Teóricamente puede existir opacificación de VCI en determi-nados casos como son el aumento del flujo venoso por tumoresvascularizados en miembros inferiores, presencia de estenosistricuspídea o maniobra de Valsalva exagerada e incluso por obs-trucción de vena cava superior que provoca reflujo por vasos co-laterales. Pero en ninguno de estos casos se produce realce si-multáneo y de intensidad similar entre VCI y AA que es lo signi-ficativo y diagnóstico en la FAC8.

Otros signos indirectos en imagen que podemos encontrar soncongestión pélvica y retroperitoneal con presencia de «telara-ñas» venosas perirrenales y la presencia de riñones aumentadosde tamaño con captación de contraste disminuida.

El tratamiento de la FAC es quirúrgico urgente con alto por-centaje de complicaciones siendo importante conocer la existen-cia de la misma antes de la cirugía reparadora del AAA para evi-tar el embolismo pulmonar paradójico y el sangrado abdominalmasivo si se repara el aneurisma sin cerrar la fístula previa-mente4,7.

En conclusión, consideramos que el TCH es el método diag-nóstico necesario, y en la mayoría de los casos suficiente, parademostrar la existencia de una FAC. En primer lugar constatán-dose el signo específico aunque indirecto de realce de la VCI,sobre todo infrarrenal, de similar intensidad que la aorta abdomi-nal y en segundo lugar con la visualización directa de la comuni-cación fistulosa entre el AAA y la VCI y con la adicional infor-mación aportada por las reconstrucciones multiplanares que ha-cen innecesaria, en algunos casos, la realización de estudiosangiográficos invasivos.

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Fig. 5.—Reconstrucción 3D (MIP) donde se aprecia el AAA y la FAC.