Fistula Enterocutanea
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FSTULAS ENTEROCUTANEAS
FACULTAD DE MEDICINA - UNSA
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HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO DE AREQUIPA.
FISTULAS ENTEROCUTANEAS
31 casos Dx.de 30,522 operaciones de abdomen. 1996-2007.
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FSTULA ENTEROCUTANEAHISTORIA:PRIMER REGISTRO, A. T- 1043 -1004 A.C EGLON TUVO UNA F.E.C POST TRAUMA.CELSO: TRATAMIENTO QUIRRGICO. PUEDE SER SUTURADA , NO CON LA CERTEZA DE CURACIN,PERO ESTA INCERTIDUMBRE ,ES PREFERIBLE A LA DESESPERACIN , PUES EN OCACIONES SE CURA
JOHN HUNTER SIGLO VIII : ACTITUD CONSERVADORA. EN ESOS CASOS NADA SE PUEDE HACER, SALVO PONER UN APSITO SOBRE LA HERIDA Y CUANDO EL CONTENIDO DE LA VISCERA LESIONADA SE REDUCE PODEMOS ESPERAR QUE CURE
WELCH Y COL 1960 : IDENTIFICARON LAS TRES CAUSAS MS IMPORTANTES DE MUERTE EN F.E.C.: SEPSIS, DESNUTRICIN , TRANSTORNO HIDROELECTROLTICO .
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ETIOLOGA DE LAS F.E.C.I.- CONGNITAS: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ONFALOENTRICOFSTULA ONFALOENTRICAENTEROCISTOMA PERSISTENTE
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ETIOLOGA DE LAS F.E.C.II.-ADQUIRIDAS: A.-EXPONTNEAS: - INFLAMATORIAS:DIVERTICULITIS,APENDICITIS,CROHN - PARASITARIAS : AMEBAS, ASCARIDIASIS. - BACTERIANAS: F. TIFOIDEA , T.B.C, ACTINOMICOSIS. -TUMORALES :N.M. DE COLON Y ESTMAGO
B.- PROVOCADAS: POST CIRUGA , RADIACIONES. TRAUMATISMOS ABDOMINALES,
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CLASIFICACIN DE LAS FSTULAS ENTEROCUTNEAS DE ACUERDO A SU TRAYECTO: - SIMPLES. - COMPLEJAS: MLTIPLES,RECIDIVANTES, CON PRDIDA DE PAREDPOR SU UBICACIN: - TERMINALES. - LATERALES.DE ACUERDO AL DBITO: - DBITO ALTO.- > 500 cc POR DIA. - DBITO MODERADO.- ENTRE 200cc Y 500 cc POR DIA. - DBITO BAJO .- < DE 200 cc POR DIA.
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FSTULA ENTEROCUTANEAQUE HACER ANTE UNA F.E.C.?ESTABILIZACINREANIMACNINVESTIGACINCONSIDERACIONESQUIRRGICAS
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I- ESTABILIZACIN-REANIMACIN REANIMACIN DEL INTRAVASCULAR CONTROL DEL DRENAJE DE LA F.E.C. DRENAJE DEL ABSCESO DE PARED. CUIDADO DE LA PIEL. MANEJO NUTRICIONAL. ANTIBITICOS Y ANTIMICTICOS MEDIDAS PARA REDUCIR EL VOLUMEN APOYO EMOCIONAL.
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II - INVESTIGACIN1.- FISTULOGRAMA:
7 A 10 DIAS DE INICIADA LA FSTULA PERMITE EL DIAGNSTICO ANATMICO. PRONOSTICA EL CIERRE ESPONTNEO O NO 2.- ECOGRAFA , T.A.C. -ABSCESO INTRABDOMINAL. -DRENAJE PERCUTNEO
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II- INVESTIGACIN LA F.E.C. ES LATERAL O TERMINAL?
CUAN GRANDE ES? , DRENA A LA CAVIDAD ?
EN QUE ESTADO SE ENCUENTRA EL INT. ADYACENTE: LESIONADO, INFLAMADO, ESTENOSADO ?
CUAL ES LA ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD ?
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EL INTESTINO TIENE CONTINUIDAD O HAY DEHISENCIA COMPLETA? TIENE CAVIDAD INTERMEDIA DE ABSCESO ASOCIADO ?
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LA LONGITUD DEL TRAYECTO ES < 2 CM? TIENE EL DEFECTO DE LA PARED INTESTINAL > 1cm2 ?
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HAY OBSTRUCCIN DISTAL?
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CIERRE ESPONTNEO DE LA F.E.CINDICADORES PRONSTICOS ANATMICOS. ETIOLGICOS. AUSENCIA DE SEPSIS. ESTADO NUTRICIONAL TRANFERRINA SRICA > DE 200 mg/dl EN 3 S. DE TRAT.
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III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS GENERALES F.E.C. CON 4-5 SEMANAS SIN SEPSIS QUE NO CIERRA O NO HAY SIGNOS DE CIERRE . DEBE SER QUIRRGICO.
F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL: DRENAJE , RESECCIN Y ANAST. T.T
F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE MUY GRAVE E INESTABLE: SOLO DRENAR EL ABSCESO.
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III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS GENERALES CON CARACTERSTICAS ANATMICAS QUE IMPIDEN EL CIERRE ESPONTNEO: ESTENOSIS DISTAL, DEHISENCIA COMPLETA, DE GRAN LONGUITUD.
DEBE ESTAR BIEN COMPENSADO DEL MEDIO INTERNO.
SI TIENE N.E. SUSPENDER 1-2 DIAS ANTES : DISMINUYE LA DISTENSIN ABDOMINAL,AYUDA AL CIERRE DE PARED.
INCISIN DE PARED SANA QUE DEBE SER LIMPIADA DIAS ANTES SON SUSTANCIAS ANTIBACTERIANAS.
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III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS GENERALESDISECCIN DESDE EL NGULO DE TREITZ HASTA EL RECTO Y LIBERAR TODAS LAS ADHERENCIAS.
TCNICA OPERATORIA Y HEMOSTASIA MUY METICULOSA.
CIERRE DE PARED ABDOMINAL: - DIFICIL CON PARED ABDOMINAL DESTRUIDA POR INFECCIN - EVITAR HIPERTENSIN INTRABDOMINAL - BOLSA DE BOGOTA - CIERRE REY . - LAPAROSTOMA. - CONTRAINDICADO RECONSTRUCCIN PROTSICA POR LA CONTAMINACIN
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DESNUTRICIN EN F.E.C. NO INGESTA, HIPERCATABOLIA POR SEPSIS, PRDIDA INTESTINAL.
ES GRAVE AUN CON N.P.T. SEGURA Y EFICIENTE.
MS SEVERA Y REFRACTARIA EN F.E.C. DE ALTO DBITO.
DESNUTRICIN CON SEPSIS INCONTROLADA MAYOR DESNUTRICIN.
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SEPSIS EN F.E.C. COMPLICACIN MS FRECUENTE .
CAUSA MS COMN DE MUERTE.
CATETER , ABSCESO INTRABDOMINAL, CNDIDA.
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NO OLVIDAR QUE LA DESVIACIN DE LOS SANOS PRINCIPIOS QUIRRGICOS DAN COMO RESULTADO CONSECUENCIAS CATASTRFICASFSTULAS ENTEROCUTNEAS
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FSTULAS GSTRICASEL CONTENIDO ES HIPERTNICO ALCALOSIS METABLICA85 90% SON DE ORIGEN POST OPERATORIO.10 15% CAUSADOS POR INFLAMACIN ,ISQUEMIA,N.M Y R.T.P.6-8% DE LAS F.G.C. POST GASTRECTOMIAS POR N.M1-3% POST GASTRECTOMIAS POR LCERA PPTICA.3% LUEGO DE CIRUGA BARITRICA.CIRUGA ANTIRREFLUJO.MORTALIDAD GLOBAL 15-25%.SI DBITO > 200 CC/DIA MORTALIDAD 40%.SI HAY DESNUTRICIN . MORTALIDAD 60%CIERRE ESPONTNEO DE F.G.C. 30-50% LUEGO DE 4-6 SEMANAS DE MANEJO NO OPERATORIO
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FSTULA GASTROCUTANEA ( ENDOSCOPIA )
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PREVENCIN DE LAS FSTULAS GSTRICAS ADECUADA MOVILIZACIN DEL ESTMAGO. SECCIN SOLO DE LOS VASOS NECESARIOS. MANTENER LA ARCADA GASTROEPIPLOICA ( BARKOB ). BILLROTH I SI SE MOVILIZ BIEN EL ESTMAGO Y DUODENO.BILLROTH II.DESCOMPRESIN GSTRICA EN EL PO. DISMINUYE LA PRESIN EN LA LNEA DE SUTURA
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FSTULAS GSTRICAS -TRATAMIENTO QUIRRGICO RESECCIN DE LA F.G.C. CON CIERRE POR PLANOS DEL ESTMAGO.
GASTROSTOMA DESCOMPRESIVA.
REMANENTE GSTRICO PEQUEO: S.N.G. S.N.Y
YEYUNOSTOMA -ALIMENTACIN
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FSTULA DUODENAL50-85% DE ORIGEN POST OPERATORIO: - RESECCIN GSTRICA 3%. - CIRUGA BILIAR,DUODENO, PNCREAS,COLON DERECHO , AORTA, RIN DERECHO.15-50% POST TRAUMA,LCERA PERFORADA,CNCER.CIERRE PROMEDIO 30-40 DIAS.MORTALIDAD GLOBAL 7-67% , PROMEDIO 28%MAYOR MORTALIDAD - FACTORES ASOCIADOS:-SEPSIS INCONTROLADA 70-100% DE MORTALIDAD. - DESNUTRICIN Y OPERACIONES MLTIPLES. - > DE 65 AOS. - DBITO MAYOR DE 500 cc/ diaFISTULAS LATERALES DEL MUN DUODENAL MENOS PROBABLE QUE CIERRE EN RELACIN A LOS TERMINALES.
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FSTULA DUODENAL -PREVENCIN MOVILIZACIN ADECUADA. PRESERVACIN DE LOS ARCOS ARTERIALES. DUODENOSTOMIA CON TUBOS EN LA ZONA AFERENTE Y EFERENTE DISMINUYE EN LAS F.D.C.
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FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRRGICOFISTULECTOMA-REAVIVAR BORDES SUTURA HEINECKE-MICKULIZ.
CIERRE PRIMARIO CON: - PARCHE EPIPLOICO. - PARCHE SEROSO
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FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRRGICOEXCLUSIN PILRICA
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FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRRGICODIVERTICULIZACIN: TRAUMA DUODENAL ASOCIADO A OTRAS LESIONES POR QUE INFLUYEN EN EL ADECUADO CIERRE DUODENAL Y EVITAR F.D.C.
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FSTULAS DEL INTESTINO DELGADO SON LAS MS COMUNES.
70 80% POST CIRUGIA:
- SUTURA DEL INTESTINO EN EL CIERRE DE PARED. - LESIONES INADVERTIDAS EN LIBERACIN DE BRIDAS Y ADHERENCIAS. -DEHISENCIA DE ANASTOMOSIS EN 50%. - CIRUGA ONCOLGICA.
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FSTULAS DEL INTESTINO DELGADOFACTORES DE RIESGO: IRRIGACIN INSUFICIENTE.
ANASTOMOSIS DURANTE ESTADO DE SHOCK O REANIMACIN.
SUTURA A TENSIN.
ABSCESOS ADYACENTES A LA ANASTOMOSIS PUEDEN DESCOMPRIMIRSE EN EL LUMEN INTESTINAL.
MALNUTRICIN.
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PREVENCIN DE LAS FSTULAS DEL I.D. ISQUEMIA DEL BORDE MESENTRICO, MEJOR RESECCIN Y ANASTOMOSIS T.T.
SUTURA DE MLTIPLES FSTULAS.
VIABILIDAD CUESTIONABLE DE LA PARED DEL INT.
NO DEJAR DESGARROS DE LA SEROSA , SUTURAR LEMBERT
SUTURAS DE DEFECTOS MAYORES DEL 50% DE LA CIRCUNFERENCIA- MEJOR RESECCIN Y ANASTOMOSIS
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FSTULAS YEYUNALES MAYOR PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTNEO SIEMPRE QUE NO EST EN EL NGULO DE TREITZ
CIERRE ESPONTNEO: LUEGO DE 5-6-SEMANAS DE MANEJO, SIN SEPSIS, DISMINUCIN DEL DBITO , AUMENTO DE LAS ALBMINAS SRICAS , RETORNO DE LA FUNCIN NORMAL DEL INTESTINO.
INTERVENCIN QUIRRGICA RESECCIN Y ANASTOMOSIS T.T.
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FSTULAS ILEALESCARACTERSTICAS:TIENDEN A PERMANECER ABIERTOS DEBIDO A :
- DIMETRO DEL ILEON MAS DELGADO.- MOTILIDAD MS VIGOROSA. - OBSTRUCCIN RELATIVA DE LA VLVULA ILEOCECAL. - MAYOR CANTIDAD DE PLACAS DE PEYER
CIERRE ESPONTNEO 32% EN 40 A 60 DIAS.
CIERRE QUIRRGICO 68 %
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CIRUGA EN FSTULAS DEL ILEON RESECCIN Y ANATOMOSIS T.T.
BYPASS
FSTULA CON SEPSIS: OSTOMIA, FSTULA MUCOSA HASTA MEJORAR EL CUADRO.
LIBERAR ADHERENCIAS DESDE EL TREITZ HASTA EL RECTO PARA EVITAR OBSTRUCCIN, ESTENOSPLASTIA O RESECCIN Y ANATOMOSIS T.T.. SI LO HUBIERA.
YEYUNOSTOMIA NUTRICIONAL.
CIERRE ABDOMINAL SEGURO.
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CIRUGA EN FSTULAS DEL I . D.
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FSTULAS DEL COLONCAUSAS: - DIVERTICULITIS,
- APENDICITIS
- ENF. INFLAMATORIA CRNICA - POST CIRUGAS , LESIONES INADVERTIDAS
- RTX.
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FSTULAS DEL COLONCARACTERTICAS: DRENAJE ESCASO.
MENOS COMPLICACIONES GENERALES QUE OTRAS.
PROBLEMA SPTICO ES LOCALIZADO Y ACCESIBLE AL TRATAMIENTO QUIRRGICO. 40 A 50 DIAS. FIEBRE, DISTENSIN ABDOMINAL, DRENAJE PURULENTO Y/O FECALOIDEO , PERITONITIS.
DIAGNSTICO: FISTULOGRAFA, ENEMA BARITADO, COLONOSCOPIA, T.A.C.
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FSTULAS DEL COLONPREVENCIN: ANASTOMOSIS
ILEOSTOMA DESCOMPRESIVA.
SONDA RECTAL
IRRIGACIN.
NO TENSIN.
SUTURA MECNICA.
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FSTULA PANCRETICA EXTERNACAUSAS: CIRUGA PANCRETICA Y ANASTOMOSIS PANCREATOENTRICA.
TRAUMA DE PNCREAS.
PANCREATITIS AGUDA :. - NECROSECTOMIA 30% HACEN FIST. EXTERNA -DRENAJE DE ABSCESO O PSEUDOQUISTE P.
NEOPLASIAS MALIGNAS .
ESPLENECTOMA, GASTRECTOMA, BIOPSIA DE PNCREAS.
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FSTULA PANCRETICA EXTERNACARACTERSTICAS:
SECRECIONES HIPERTNICAS, RICAS EN BICARBONATO Y PROT. 2 Y 7 DIA PO: INFECCIN DE SITIO OP-DRENAJE SEROSO. DBITO ALTO > DE 200 cc/da, BAJO < DE 200cc/da.. CIERRE ESPONTNEO 70 - 80%. ( TRAT. MDICO) MORTALIDAD 8-10% DIAGNSTICO: - DOSAJE DE AMILASA. - C.P.R.E. - ECOGRAFA - T.A.C.
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FSTULA PANCRETICA EXTERNAPREVENCIN:
ADECUADO DIAG. Y EXPERIENCIA EN CIRUGA DE PNCREAS
MEJOR TEC. OPERATORIA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTRICA
MANEJO ADECUADO DEL TRAUMA DE PNCREAS (GRADOS III, IV, V)
OCTRETIDA PROFILACTICA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTRICA
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PANCREATOYEYUNALPANCREATOGSTRICA
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PANCREATOYEYUNOANASTOMOSIS
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INEN. 95-98: 59 DPTFSTULAS: 22.2% a 1.7% ( 1 )MORBILIDAD: 69.6% a 33.9% ( 20 )MORTALIDAD: 20%( 9) ( 1/5 ) a 1.7% (1)
REV. GASTROENT.PERU 20:25-32 2000
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FSTULA PANCRETICA EXTERNATRATAMIENTO. DISMINUCIN DEL JUGO PANCRETICO.( OCTRETIDA) REPOSO INTESTINAL. NUTRICIN PARENTERAL TOTAL. SI NO CIERRA ESPONTNEAMENTE: - D/C OBSTRUCCIN PROXIMAL DEL WIRSUNG. - SEPSIS LOCAL EN EL TRAYECTO FISTULOSO. F.P.C DE BAJO DEBITO: MANEJO CONSERVADOR F.P.C. DEL CUERPO Y COLA: PANCREATECTOMA DISTAL F.P.C DE LA CABEZA : ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX DE UN ASA CON LA ZONA DE LA FSTULA.
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NEOPLASIAS MALIGNAS Y F.E.C. ES CAUSA DEL 3-7% DE LAS F.E.C. EN GENERAL. N.M. CURSA CON 3-35% DE F.E.C. TRATAMIENTO QUIRRGICO TEMPRANAO DE LA F.E.C. Y DEPENDE DEL GRADO DE DIFERENCIACIN . NO Q.T.P. NI R.T.P. REPRESENTA ENF. TRANSMURAL AVANZADA: MAL PRONSTICO. T.N. AUMENTA EL CRECIMIENTO TUMORAL. LA N.M. NO CONTRAINDICA EL MANEJO AGRESIVO OPERATORIO O NO DE LA F.E.C.
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