FISTULAS DIGESTIVAS EN TERAPIA INTENSIVA.

Dr Gustavo Vaca.Residencia UTI P Fiorito.

Fistulas digestivasFistulas Comunicación anormal entre dos

superficies epitelizadas, siendo una de ellas del tracto gastrointestinal o sus anexos.

Tienen una incidencia intermedia, son de difícil manejo, exigiendo un enfoque interdisciplinario y generando altos costos.

Etiología Dehiscencia de suturas intestinales o de

anastomosisEvisceración de la pared abdominalLesiones intraoperatorias de la pared

abdominalDesvitalización abdominalLesiones por decúbito (tubos ,cuerpos

extraños

etiología Momento de aparición

Causas

Adquiridas De aparición espontanea

Por procesos inflamatorios o neoplásicos previos

Después de agresiones o lesiones

traumatismoRadiacionesProcedimientos endoscópicosCirugía

Congénitas Al nacer Defectos del desarrollo

Factores predisponentesLocalesResecciones tumorales, enfermedades

inflamatorias intestinales, lisis de adherencias, cirugías de urgencia (pacientes no preparados)

Factores generalesHipoalbuminemia, insuficiencia renal y/

hepática, neoplasias, edad avanzada,

Favorable Desfarvorable

Anatómica Simple Perdida pequeñaTracto unicoTracto < 2 cmLesion < 1 cm

Compleja Terminal Disrupción completaEpitelizaciónObstrucción distalTractos múltiplesAbscesos Lateral

Favorable Desfavorable

Fisiológica

Débito Nutrición

< 200 ml/ dAceptable

>200 ml/ dDesnutrido

Etiología Apendicitis Diverticulitis Posoperatoria

Cáncer Radiación Cuerpo extraño

Estudios diagnósticosTAC con doble contrasteEcografía abdominalFistulografía con contraste hidrosoluble

Manejo terapéuticoControl de la sepsisManejo nutricionalDefinición de la fístulaEvaluación de las alternativas terapéuticasIntervención terapéutica

Manejo de la sepsis

Reanimación inicialTratamiento antibiótico adecuadoDescartar colecciones o liquido libre en

cavidadDrenaje de colecciones o exteriorización de

segmento fistulizado.

Manejo nutricionalReposición hidroelectrolítica adecuada.Balance nitrogenado.Inicio precoz de nutrición parenteral o enteral

según indicación

Nutrición NPTSe utiliza para fístulas altas o cuando hay

obstrucción intestinal.Se logra reposo digestivo y disminución del

balance nitrogenado mientras disminuye el débito de la fístula

Nutrición enteralPuede usarse como alternativa a la NPT, pero

requiere de 4-5 días para alcanzar un aporte adecuado

Ideal en pacientes con fistulas bajas (Íleon/ colon), con transito conservado. Mantiene el trofismo de la mucosa

Evaluar fístuloclisis

Pronóstico Con este enfoque se logra el cierre espontaneo

de un gran porcentaje de fístulas en un lapso de 4 – 6 semanas

El uso de somatostatina o sus análogos (octeotride) se ha propuesto para la aceleración del cierre. El mecanismo propuesto seria por reducción de del débito intestinal

Otros métodos: SIVACO, sistema de aspiración cerrado para dirigir la fístula, adhesivo de fibrina. Submucosa porcina Cáncer

Mortalidad 6- 20%La sepsis es la principal causa de muerte

Fístulas pancreáticasComunicación anormal entre el sistema

ductal pancreático y la pielCausas más frecuentes: complicación

quirúrgica (resecciones pancreáticas y trat. Percutáneos) y trauma

Las alteraciones mas frecuentes: desequilibrio hidroelectrolítico y lesiones de piel

Diagnóstico Constatar la salida de líquido pancreático por

piel( amilasa en el liquido> 3 veces concentración plasmática

Cuantificación del débito (alto o bajo)Fistulografía CPRE ( de ayuda para definir el tratamiento

quirúrgico)

Tratamiento Si hay colecciones: drenaje percutáneo ( con

colocación de drenajes si son complejas o de gran tamaño)

Si hay líquido libre en cavidad, abordaje quirúrgico

Las fístulas de bajo débito tienden al cierre espontáneo.

Si es de alto débito puede usarse somatostatina o análogos

Indicaciones quirúrgicasObstrucción proximal del wirsungParénquima pancreático izquierdo sin

comunicación con tracto GI con comunicación con piel a través de seudoquiste

Fistula rectosigmoidea

Fistula coloentérica

Fistula gastrocutánea