_j

La dirección para recibir notificaciones para efectos tributarios sera el indicado en este formulario conforme el Art. 90 del Códlqo Trlbutarlo,FORMULARlOSSTANDARD,SA DE c.v_ 37AV.NTENo_114.SANSALVADOR,psx: ~~fiO-7~2 FAX:22Bo..OS5a

NIT I I t I I - I t I I t I t • I I I I - I I j I_____ ••~nr. ----76

77 APELUDO(S) y NOMBRE(S) 5----~-~"

78 No. DOCUMENTO QUE LO ACREDITA (No. DE PODER) 3._...79 No. DUII PASAPORTE (SOLO EXTRANJEROS) 9

80 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION SI~~~-·--_·· ...DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE OFICINA RECEPTORAINFORME SON EXPRESION FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LASRESPONSABILIDADES CORRESPONDIENTES. ) ~ .. CODIGODGII82 2

FECHA DE RECEPCIONFIRMA y SELLO DEL RECEPTOR tOlA I MES t AÑO

AUTORIZADO 831 I 1

4

NOMBRE Y FIRMA DEL CONTRIBUYENTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO.. - . .

G IDENTIFICACION DEL APODERADO

-----_. -D 12170INITI I I I I - I I I ·_~·1l----I- I l· I69 CALIDAD EN QUE ACTUA REPRESENTANTE D APODERADO I i - I j

LEGAL I71 APELLlDO(S) y NOMBRE(S) 7

72 No.ESCRITURADECONSTITUCiÓN liNO. CREDENCIAL liNO. PODER liNO. ACUERDO I 3

73 No.DUII PASAPORTE(SOLOEXTRANJEROS) 5-

74 TIPODE DOCUMENTODEIDENTIFICACION 8.._~-_.

F. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

~,.".-63 PRIMARIA _..,---65 SECUNDARIA

67 TERCIARIA-

[1-+---+--; I : lOO_DIGO 0011 ]

E. ACTIVIDAD ECONOMICA DEL CONTRIBUYENTE (CONSULTAR LISTADO DE ACTIVIDADES ECONOMICAS)

14IS3[NUMERO lO 1541APTO./LOCAL 1 9 [551 COMPLEMENTO..

52 CALLE/AVENIDA 5~'cOLONIA/ BARRIO56 121 57 1 CORREO ELECTRONICO (E-MAIL) 1

58 DEPARTAMENTO 151591 MUNICIPIO T 71 60 1TELÉFONO 1 3 161 IFAX 7_~_n_~~..'._~ __ ._.___ ..

D. DIRECCION DE CASA MATRIZ

41 CALLE f AVENIDA 14H NUMERO lO 1431 APTO.fLOCAL [9[44[ COMPLEMENTO 3

45 COLONIA / BARRIO ISl46JCORREO ELECTRONICO (E-MAIL) 1-_._,.".__ ..47 DEPARTAMENTO 121481 MUNICIPIO . 19149[ TELÉFONO 1 7 1501 FAX 9

C. DIRECCION PARA RECIBIR NOTIFICACION

3

5 38 5MUNICIPIO DE CONSTITUCION35 TIPODEDOCUMENTODE IDENTIFICACION11 1381 MUNICIPIO DENACIMIENTO

37 DEPARTAMENTODE NACIMIENTO· 12381

PAIS DE NACIMIENTO 5 37 DEPARTAMENTODE CONSTITUCION 121391PAIS DECONSTITUCION_______ . -'----'---'--- ._--'.____L--'- l__L__L__ ____l__j

4FECHA DE 1 DIA 1 MESIAÑol I .1 No. ESCRITURAO DOCUMENTODE CONSTITUCION

4 31 CONSTITUCION 1 1 1 16 321

FECHADE 1 DIA 1 MES 1 ~~.I INO.DUII PASAPORTE(SOLOEXTRANJEROS)

31 NACIMIENTO1 I 1 16132

PERSONA JURIDICAPERSONA NATURALB. DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIDAD

PRIMER APELLIDO__ o

17FlDENOMINACION O RAZON SOCIAL22 7

SEGUNDO APELLIDO O DE CASADA ABREVIATURA DE LA SOCIEDAD-- --

23 6 84 5- NOMBRE COMERCIAL

24 NOMBRES 5 27 2- - CAPITAL O PATRIMONIO (SOLO PERSONA JURIDICA)$ 1 2 1 DOMICIUADA 1 34NOMBRE COMERCIAL DEL NEGOCIO2 33 627 ISI INO 1

PROFESION U OFICIO 4 25IMPORTADOR

161

29 SI 1 NO

PERSONA JURIDICA ( COMPLETAR UNICAMENTE SI ES PERSONA JURIDICA)A. IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL

REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTES (RUC)F- 210 V3

NUMERO DE FOLIO

R~R"R"r., DEELSALVADOR I iD I ~MINISTERIO DEHACIENDAOIRECCIONGENERAL DE IMPUESTOS INTERNOS

011 NIT I 1 1 1 I - I 1I

I I 1 I - I I 1 I - I 131 021 NRC 1 I I 1 I I I 71TRAMITE SECCION A MODIFICAR

REGISTRO INSCRIPCION REPOSICION MOOIFICACION TERMINO RESTlTUCION A I B C D1

E F G H I

NIT 031 16 051 T1 071 14 091 18 131 1141 211 151 J16J 171 1s1 191 201NRC 041 lo 061 17 08.1 12 111 13 12J 14 1 1 1 1 1 I 1 1 1 1 I

10CH: 50001 . 100000/1 OOOB·50J/01·06

NOTA: SI EL ESPACIOES INSUFICIENTE ENALGUNA SECCION AGREGAR LISTADO CON LAS MISMAS CARACTERISTICAS

r l. INFORMACION DEACCIONISTAS,SOCIOS O COOPERADOSPRINCIPALESDEL CONTRIBUYENTENIT % DEPARTICIPACION NOMBRECOMPLETO/ RAZONQJ?ENOMINACIONSOCIAL

- - - 115 124 3.- ,

- - - 115 124 3- - - 115 124 3

I_._~-

- - - 115 124 3I I _. ._-,_.

- - -1115 124 '3

--- - - 115 124 3

- - - 115 124 3, --- ---- ----~-_. -~---I - - - 115 124 3

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I - I - - 115 124 3I- - - 115 124 3--- - - 115 124 3- - - 115 124 I 3-~ --- ._-- ~-~_..."~.--~-----"-_.~.- - - 115 124 3__ _.

I - - - 115 124 3I - I I - I 115 I 124 3

I I -- - - 1151 124 3- I - - 115 124 3

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- - - 115 124 3- i - - 115 124 13

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H. DIRECCION DE SUCURSALESO AGENCIAS, BODEGASY PREDIO O PATIODEL CONTRIBUYENTENOMBRE COMERCIAL O ESTABLECIMIENTO ELlM. ADIC. MODIF. 7

84 (MARQUE CON UNA X) D D SUCURSALOAGENCIA D O O OBODEGA PREDIO O PATIO 4

85 NOMBREDESUCiJRSAL ,.; O

86 CALLE/AVENIDA131871 NUMERO 151881 APTO.lLOCAL 11 189! COMPLEMENTO 8

90 COLONIA / BARRIO 161911 CORREOELECTRONICO(E-MAIL) 4 CODIGODGII

92 DEPARTAMENTO 121931MUNICIPIO 11 1941TELEFONO ---T31951 FAX O 96IDEPTOIMUNICIP.4

NOMBRE COMERCIAL O ESTABLECIMIENTO ELlM. ADIC. MODIF. 784 (MARQUE CON UNA X) D D D O D DBODEGA SUCURSALOAGENCIA PREDIO O PATIO 4

NOMBRE DESUCURSAL --85 . . O

86 CALLE/AVENIDA131871 NUMERO 15 1881 APTO./LOCAL 11 1891 COMPLEMENTO 8

90 COLONIA / BARRIO 161911 CORREOELECTRONJCO(E-MAIL) 4 CODIGODGII

92 DEPARTAMENTO 121931MUNICIPIO 11 1941TELEFONO 131951FAX O961DEPTO1MUNICIP.4

NOMBRE COMERCIAL O ESTABLECIMIENTO ELlM. ADIC. MODIF. 784 (MARQUECON UNA X) D D D D O OBODEGA SUCURSALO AGENCIA PREDIOO PATIO 4

85 NOMBRE DE SUCURSAL O

86 CALLE/AVENIDA 131871NUMERO 151881APTO./LOCAL 11 1891COMPLEMENTO 8

90 COLONIA / BARRIO 161911 CORREOELECTRONICO(E-MAIL) 4 CODIGODGII

92 DEPARTAMENTO 121931MUNICIPIO 11 1941TELEFONO 131951FAX O96IDEPTOIMUNICIP.4'1

NOMBRE COMERCIAL O ESTABLECIMIENTO EUM. ADle. MODIE 784 (MARQUE CON UNA X) D D D D D DBODEGA SUCURSALO AGENCIA PREDIOO PATIO 4

NOMBRE DESUCURSAL -85 O

86 CALLE/AVENIDA131871 NUMERO 151881 APTO.fLOCAL 11 1891 COM~~EMENTO 8

90 COLONIA / BARRIO 161911 CORREO ELECTRONICO(E~MAIL) 4 . CODIGODGII

92 DEPARTAMENTO 121931MUNICIPIO 11 1941TELEFONO 131951FAX O961DEPTO1MUNICIP.4

NOMBRE COMERCIAL O ESTABLECIMIENTO .:ELlM. ADJC. MODIE 784 (MARQUECON UNA X) D D D O O DBODEGA SUCURSALOAGENCIA PREDIOO PATIO 4r-- NOMBRE DE SUCURSAL85 -Q_86 CALLE/AVENIDA 131871 NUMERO 151~ APTOJLOCAL 11 1891COMPLEMENTO 8

--- ..~'---90 COLONIA/ BARRIO 161911 CORREO ELECTRONICO(E-MAIL) 4 CODIGODGII

121931MUNICIPIO 11 1941TELEFONO 131951~~

-O96IDEPTOIMUNICIP.492 DEPARTAMENTO

'1