For 111 Rev 00 Registro de Medevac
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N° NOMBRE IDENTIFICACION CARGO RH TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A TELEFONO E.P.S. A.R.P ALERGIAS FIRMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 FOR-111-REV-00 FORMATO DE REGISTRO DE MEDEVAC FECHA DE REALIZACION: FRENTE DE TRABAJO: UBICACIÓN: No.: 12 13 14 15 CIUDAD CIUDAD CONTACTO NUMERO TELEFONICO/AVANTEL TELEFONO CENTROS DE ATENCION MEDICA INMEDIATA CONTACTOS TELEFÓNICOS Y/O AVANTEL EN CASO DE EMERGENCIAS GRUPO DE ATENCION DIRECCION ENTIDAD ELABORO CARGO REVISO Y APROBO: CARGO
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N° NOMBRE IDENTIFICACION CARGO RH TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A TELEFONO E.P.S. A.R.P ALERGIAS FIRMA
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FOR-111-REV-00 FORMATO DE REGISTRO DE MEDEVAC
FECHA DE REALIZACION:
FRENTE DE TRABAJO:
UBICACIÓN:
No.:
12
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CIUDAD
CIUDAD CONTACTO NUMERO TELEFONICO/AVANTEL
TELEFONO
CENTROS DE ATENCION MEDICA INMEDIATA
CONTACTOS TELEFÓNICOS Y/O AVANTEL EN CASO DE EMERGENCIAS
GRUPO DE ATENCION
DIRECCIONENTIDAD
ELABORO CARGO REVISO Y APROBO: CARGO