FORMAS Y ESTRATEGIAS DE REMUNERACIÓN DE LOS

PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD EN

URUGUAY

Febrero de 2014

URUGUAYURUGUAY Población: 3.286.314 habitantesPoblación: 3.286.314 habitantesSuperficie: 176.065,00 kmSuperficie: 176.065,00 km22

Densidad poblacional: 18.7 hab. /kmDensidad poblacional: 18.7 hab. /km22

MONTEVIDEOMONTEVIDEO

Población: 1.319.108 habitantes (40%)Población: 1.319.108 habitantes (40%)Superficie: 525,540 kmSuperficie: 525,540 km22 (0.3%) (0.3%)Densidad poblacional: 2510 hab. /kmDensidad poblacional: 2510 hab. /km22

Fuente: INE. Proyecciones 2009- Censo 2011

Población Urbana: 94,66%

Población Rural: 5,34%

COMENZANDO…

Gobierno NacionalGobierno Nacional democrático y representativo, constituido por 3 poderes: - Ejecutivo (Presidencia y Ministerios), - Legislativo (Cámara de Senadores y Diputados), - Judicial (Suprema Corte, Tribunales y Juzgados).

Su división político-administrativadivisión político-administrativa se organiza en 19 departamentos, cada uno de los cuales tiene un Gobierno Departamental (Intendente, Alcaldes y Junta Departamental).

Su geografíageografía se caracteriza por su suelo ondulado (Altitud media: 117m.- máxima:514m.) y sin grandes accidentes geográficos

El climaclima es templado, con cuatro estaciones. Ocasionalmente se presentan heladas, granizos, fuertes vientos, sequías e inundaciones.

Fuente: INE. Proyecciones 2009-Censo 2011

Primer transición demográfica y epidemiológica temprana. Transitando “segunda transición demográfica”: hacia una reducción de la natalidad por debajo del nivel de reemplazo.

Clara tendencia al envejecimiento poblacional.

Mortalidad Estable. Tres principales causas de muerte: 1- enfermedades cardiovasculares; 2- neoplasias;3- accidentes.

Las enfermedades crónicas no transmisibles causan el 70% de las defunciones e insumen aprox. el 60% de los costos de la atención médica.

CARACTERIZACIÓN DEMOGRÁFICA Y EPIDEMIOLÓGICA

INDICADORES DEMOGRÁFICOS (2009)

Población Total 3.286.314

Tasa de crecimiento poblacional 0.19

% población afro descendiente 8

Índice de Masculinidad 93.4

% de menores de 15 años 22.9

% de mayores de 65 años 13.6

Índice de envejecimiento 59,3

Relación de dependencia 57,3

Esperanza de vida -varones- 72,56

Esperanza de vida -mujeres- 79,84

Tasa global de fecundidad 1,99

Proporción de nacimientos de madres adolescentes

16,1b

Tasa bruta de natalidad (por mil) 14,5

Tasa bruta de mortalidad (por mil) 9,39

Tasa de mortalidad infantil (por mil) 9,56

Tasa de mortalidad materna (por 10mil) 1,5c

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1950-1955

1955-1960

1960-1965

1965-1970

1970-1975

1975-1980

1980-1985

1985-1990

1990-1995

1995-2000

2000-2005

2005-2010

Esperanza de vida al nacer/ Hombres

Esperanza de vida al nacer/ Mujeres

Tasa de mortalidad infantil (por mil)

EVOLUCIÓN DE LA TMI Y LA ESPERANZA DE VIDA EVOLUCIÓN DE LA TMI Y LA ESPERANZA DE VIDA AL NACER SEGÚN SEXO. AL NACER SEGÚN SEXO.

URUGUAY 1950-2010URUGUAY 1950-2010

Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INE)

Pirámides de población Pirámides de población Uruguay 2005-2025

ERRADICAR LA POBREZA EXTREMA Y EL HAMBRE

• Reducir la tasa de desempleo globaldesempleo global y femenina a menos del 9%; la tasa específica de desempleo de los trabajadores del primer quintil y de los jóvenes a menos del 15%.

11,4%10,1%

7,9%

15,4%

Fuente: CNPS. Objetivos del Milenio- Uruguay. Informe 2009. INE- ECH

REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTIL

• Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los niños menores de 5 años

Fuente: CNPS. Objetivos del Milenio- Uruguay. Informe 2009. MSP- Estadísticas Vitales

6,8%

7,8%

10,6%

12,6%

Dr. Gilberto Rios presentacion 2012

Reforma Sanitaria. Marco Institucional

Ley Año Cometido Ley 17.930 19/12/05 Ley de presupuesto

nacional. Se establecen las bases programáticas de la reforma

Ley 18.121 18/05/07 Establece la creación del FONASA

Ley 18.161 29/07/07 Descentralización de ASSE .El capítulo 8 de la ley establece la estructura del Sistema Integrado de Salud

Ley 18.211 05/12/07 Creación del SNIS Ley 18335 08/2008 Deberes y derechos de los

usuarios Ley 14897/79.. 23/05/1979 Creación FNR

Sistema Nacional Integrado de Salud

Se crea a partir de tres modificaciones que se van dando en forma paulatina y progresiva.

Cambio en el modelo de FinanciamientoCambio en el modelo de GestiónCambio en el modelo de Atención

Un poco de historia.

El primer nivel se constituye en UNIDADES EJECUTORAS, independiente del Hospital con sus propio presupuesto, RRHH y autonomia de gestion, discriminada de las estructuras Hospitalarias.

Seguidamente se suman a este mediante convenios UNAMEFA, medicos de familia dependientes de la UdelaR.

Luego se convenia en Montevideo con las policlinicas de la IMM.

Red Integrada de Efectores Públicos en Salud

Cuando se produce la Ley de Descentralización de ASSE de la Reforma surgen RIEPS.Organismo coordinador de todos los dispositivos anterior, operativizando el mandato de ley anterior.

Definición de Modelo de Atención

Es la organización de los recursos para la atención a la salud de la población de un

determinado país con el propósito de solucionar los problemas / necesidades

relacionados con el proceso salud/enfermedad.

Características. del Modelo de Atención del SNIS.

Carácter integral , familiar y comunitario.la salud como un proceso continuo.énfasis en promover estilos de vida saludablesParticipación de la comunidad organizadaFortalecimiento del primer nivel de atención con

estrategia de APS y enfoque de cercanía y desarrollo.

Abordajes intersectoriales para actuar sobre los determinantes de la salud.

Ejes estratégicos del cambio de Modelo de Atención

Reorganización de la base territorial.Fortalecimiento del Primer Nivel (resolutividad y

capacidad de contención)Diseño y ejecución de Programas priorizadosImplementación de Políticas de RRHH:Coordinación intersectorial e interinstitucional.Participación comunidad organizada

Organización de modelo atención por niveles en el Uruguay

En el subsector publico ASSE.

Primer nivel: Área geográfica delimitada con población

asignada (1500 personas). Se incluyen en este nivel las Policlínicas y Centros de Salud, consultorios, Centros auxiliares de primer nivel, ronda rural.

Red de atención primaria departamental

Cada RAP Departamental está conformada por : 1 Equipo de Gestión y 1 Equipo Operativo.

El Equipo de Gestión está constituído por : - 1 Director/a Departamental

- 1 Adjunto/a a la Dirección - 1 Gerente Financiero ( Contador ) - 1 Administrador/a - 1 Técnico/a o Auxiliar en Registros - 1 Auxiliar Administrativo Contable El Equipo Operativo está constituído por : equipos de Salud : Médicos

Grales. y Especialistas, Lic. Enf., Aux. Enf., Lic. Psicología, trabajador/a social, Nutricionista, etc. es variable en función de los recursos disponibles.

Segundo Nivel:

Se incluyen en este nivel los Hospitales departamentales y centros de salud que constan con especialidades básicas.

Cubren un población de 15.000 – 30.000

personas. Debe contar con atención ambulatoria de especialidades en policlínicas.

Tercer Nivel de Atención:

Hospitales de alta especialización donde se atiende la totalidad de la población de un país.

Subsector Publico: primer nivelCentros de saludMédicos de Familia de ASSE.Servicios asistencial del Ministerio del Interior.Servicios asistencial del Ministerio de Defensa.Policlínicas del Banco de Previsión social.Policlínicas Barriales de las Intendencias

departamentales.

En todos los departamentos del país funcionan policlínicas de primer nivel dependientes de los gobiernos departamentales. Estas tiene gran variabilidad de desarrollo tanto en RRHH como en infraestructura.Muchas de ellas realizan complementaciones con las policlínicas de ASSE para garantizar mejor accesibilidad a los servicios por parte de las comunidades.

Subsector privado – IAMC.

Dan cobertura al 58.4% de la población total (IAMC)Son prestadores integrales con excepción de alta tecnología

y asistencia odontológica.Pertenecen a el subsector privado también pero no como

prestadores integrales los seguros privados totales y parciales y los IMAE.

Existen en la actualidad 39 en todo el país. (11 en la capital y 28 en el interior del país)

Estas instituciones se acreditan como prestadores integrales del sistema mediante un contrato de gestión que firman con JUNASA.

Deberán cumplir con metas asistenciales pautadas por el MSP que estimulan el cambio de modelo de atención así como con los planes y programas nacionales de salud.

Metas asistenciales:Salud del niño y la niña hasta los 14 mesesSalud de la mujerMedico referencia y capacitaciónAdulto mayor

Estas instituciones se encuentran fragmentadas en todo el país, no cuentan con redes asistenciales del primer nivel.Se viene trabajando desde el MSP y con diversas estrategias en generar cambios en su modelo de atención pero es un proceso complejo y lento.En algunas localidades se vienen produciendo convenios de complementación entre las efectores publico-privado, generalmente ASSE aporta la experticia en las redes de atención del primer nivel y los prestadores privados aportan especializaciones.

Contexto institucional…Cuando se plantea descentralizar:

Autoridad y responsabilidad deben ir juntasMantener la coordinaciónPersonal capaz para delegar cada actividad

Aspectos de una organización más burocrática (organigramas, líneas de mando, definición de cargos, perfiles de desempeño, otros)

MECANISMOS DE PAGOEn un mecanismo de pago se debe identificar:

-Que se pretende comprar y

- A Qué precio.

¿Qué sería de interés promover cuando hablamos de incentivos?

cómo es la responsabilidad de los profesionales en la utilización de los recursos

que la atención se brinde con calidad satisfacción del profesional, de los

usuarios, otros

Los incentivos en la salud

¿son sólo económicos?

Mecanismos de pago: formas puras

salario: unidad de pago la hora contratada del recurso

ventaja: compatible con una previsión del gasto, cierta libertad del

ejercicio profesional

problema: no diferencia por tipo de desempeño

por acto: sobreutilización, inducción de demanda, ….

capitación: pago por la responsabilidad sobre una población

ventaja: puede medirse resultados en nivel de salud, se adapta a

asignaciones presupuestales a priori

problema: puede seleccionarse población menos utilizadora de recursos (selección de riesgos) explicar con ejemplos

En Uruguay: Que esta ocurriendo con la remuneración en el Primer Nivel

En el subsector público:

la principal modalidad de pago sigue siendo el salario.Ha tenido incrementos notables en los últimos años (primero

todo el equipo de salud pero luego solo el personal medico) esto atenta contra trabajo interdisciplinar

Modalidad de contrato por comisión de apoyo de los programas asistenciales especiales de ASSE.

Se esta definiendo la asignación de recursos, y efectores de salud, con criterios de necesidad, con base poblacional y a partir de la definición de 4 regiones

Otra medida que apunta a fortalecer el primer nivel es el incremento del pago de la hora de policlínica por sobre la de puerta de emergencia.

Médico de Referencia:Es importante mencionar un convenio firmado en

2011 por (ASSE, FEMI, SMU, MSP) el cual establece un Sistema de pago variable del Primer Nivel de Atención, remuneración compuesta por un componente fijo y uno variable, este último determinará el pago per cápita. Pago fijo según compromiso funcional. Capitación mínima por médico es de 200 personas.

Formas de pago Mixtas

Se busca potenciar los efectos beneficiosos de las formas puras, minimizando los problemas.

“buena práctica”

productividad por buen desempeño

capitativo ajustado por riesgo

Metas (similar a buenas prácticas)

formas de pago mixtasLas dos primeras (buena práctica y productividad),

implican una parte fija (salario) y una variable que

combina diferentes aspectos del producto de nuestro

trabajo (exclusivamente cuantitativo, o incorporando

evaluación de calidad y desempeño).

Problemas:

cuando se miden elementos muy parciales de la actividad;

el introducir un concepto de gasto variable no predecible.

cuidado con lo que no se incentiva.

Cómo se mide el desempeño

Individuales o colectivos (dependen de quienes influyen en objetivo deseado en salud)

modalidades de pago

Desde un punto de vista normativo: no existe una regla universal sobre la definición de la unidad de pago óptima, dependiendo de los objetivos definidos por las instituciones con relación a su personal; del rol de los actores del sistema (incluyendo los gremios), de las políticas, del contexto del sistema.

(un pago por servicio puede promover la actividad preventiva insuficientemente desarrollada, etc)

¿Qué sería de interés promover desde las formas de pago?

Eficiencia en el uso de recursosque la atención se brinde con calidadsatisfacción para el trabajadory los usuarios de la salud.

Muchas gracias!!!.