8/18/2019 Formato 1004 V7

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CONCEPTO TDOC NID D.V.1ER

APELLIDO

2DO

APELLIDO

1ER

NOMBRE

2DO

NOMBRE

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2/3

DIRECCION DEPTO M/PIO PAISRAZON

SOCIAL

CORREO

ELECTRONICO

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3/3

VALOR PAGO O

ABONO DE LA

TRANSACCION

VALOR DESCTO

DECLARA