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FORMATO CHBINPer 1-2013 SOLICITUD DE PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS ANTE

EL COMITÉ HOSPITALARIO DE BIOÉTICA

CASO CLINICO No.___________________________________________

FECHA DE PRESENTACION:____________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN SOLICITA LA PRESENTACIÓN ANTEL EL CHBINPer:________________________

1. MEDICO TRATANTE NOMBRE COMPLETO Y FIRMA:______________________________________ 2. JEFE DE SERVICIO NOMBRE COMPLETO Y FIRMA: ___________________________________ _____

DATOS DEL PACIENTE: EDAD ___________AÑOS FEMENINO MASCULINO

Síntesis del caso

Antecedentes Familiares (Incluir componentes del grupo familiar, situación económica de la familia, filiación al sistema de salud).

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Antecedentes del caso:

Historia clínica resumida

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Situación Clínica Actual/ Diagnóstico

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FORMATO CHBINPer 1-2013 SOLICITUD DE PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS ANTE

EL COMITÉ HOSPITALARIO DE BIOÉTICA

Pronóstico de la Enfermedad

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Dilemas éticos que el caso clínico genera al equipo de salud o paciente: preguntas que formulan al comité (Ejemplo: ¿Es posible realizar una interrupción del embarazo en una paciente con enfermedad terminal?, ¿Hasta dónde debe llegar el embarazo con un feto con múltiples malformaciones?, etc.

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Opinión del Paciente o su Familia, sobre las opciones de tratamiento (Se pedirá la opinión de los Padres en caso de tratarse de un menor de edad o persona incapaz)

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Conclusiones y recomendaciones del Comité de Bioética __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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FORMATO CHBINPer 1-2013 SOLICITUD DE PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS ANTE

EL COMITÉ HOSPITALARIO DE BIOÉTICA

Los integrantes del Comité de Bioética:

Presidente: ______________________________________________________________________________

Secretario:_______________________________________________________________________________

Vocales:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Invitados:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL (LA) PRESIDENTE DEL CHBINPer

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