Formato de Historia Clinica Ocupacional
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Hist. clnHISTORIA CLNICA OCUPACIONALDependencia:Departamento y
Ciudad:Departamento y Ciudad:Nmero Consecutivo de historia___Examen
Mdico
Ocupacional:Ingreso:__Fecha:Peridico:__Fecha:Reintegro:__Fecha:Retiro:__Fecha:DMADMADMADMA1.
IDENTIFICACINNombres y
Apellidos:_______________________________________ Nmero de
identificacin:___________ de _______________Lugar de
nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________
Sexo: F__ M__ Edad: _______aosEstado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__
Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__
Postgrado:__Profesin:___________Cargo: ___________________________
Fecha de ingreso: _______________________ Antigedad:
_________aosFunciones principales:Administrativa__ Desplazamiento
fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__ Atencin
telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?):
______________________E.P.S.(Salud):
_______________________A.F.P.(Pensiones):
____________________A.R.P.(Riesgos): ___________________2. HISTORIA
OCUPACIONALOficios
desempeados:TiempoExmenesATEPSecuelasIndemnizadoEmpresa /
reaOcupacin /
OficioAosMesesIng.Peri.Ret.NoNoSiNoSiNoSiFecha1.2.3.4.5.Actual:Prest
servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________Describir tipo
de accidente, lesiones y/o secuelas:Enfermedad Profesional
Calificada por ARP:Factor de RiesgoT.exposicin(h)Factor de RiesgoT.
exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de
RiesgoT.exposicin(h)EmpresaEmpresaEmpresaEmpresa12345A12345A12345A12345AFsicoCalorQumicoNeblinasFQcIncendioPsicolaboralAtencin
pbl.FroHumosExplosinMonotonaAlta iluminac.PolvosErgonm.Sentado
prolong.SobrecargaBaja iluminac.LquidosDe pie
prolongadolaboralPresinGases yMovimi. repetitivosTurnosRad. No
ionizVaporesLevant. de cargasAlto ritmo laborRad.
ioniz.ContactoElct.Cont. Elct. DirectoConflictoRuidoProductoCont.
Elct. IndirectorelacinVibracinQumicoCarga
EstticainterpersonalFactor de RiesgoT. exposicin (h)Factor de
RiesgoT. exposicin (h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de
RiesgoT. exposicin
(h)EmpresaEmpresaEmpresaEmpresa12345A12345A12345A12345APblicoTrnsitoBiolgicoContacto
con:LocativoOrden y aseo
defici.MecnicosCadasTerrorismoAnimalesInstalac. mal estadoHerra.
ManualSecuestroMicroorganismoAlmacn.
deficienteMquinasDeportivoFluido corporalElementos
cortantesProyeccionesUso de Elementos de Proteccin Personal
(EPP):Si: ____ No___ Ocasional:___Rama Judicial del Poder Pblico
Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin
Ejecutiva de Administracin JudicialActividades Extralaborales:3.
HISTORIA
FAMILIARPatologaNoSiParentescoPatologaNoSiParentescoDiabetesReumatolgicosCardiovascularNeurolgicosCncerMentalesRespiratoriosDigestivosTBCOtros4.
HISTORIA PERSONALTraumticosNiegaSiDescribirAlrgicosNiegaSiDescribir
(agente)FracturasAsmaLuxacionesRinitisEsguincesDermatitisOtros
traumasUrticaria/otrosORLNiegaSiDescribirEndocrin./Metabl.NiegaSiDescribirOtitisDislipidemiaSinusitisDiabetesHipoacusiaEnf.
TiroideasOtrasObesidad/otrosOsteomuscularNiegaSiDescribirDigestivasNiegaSiDescribirTrastornos
columnaGastritisTendinitis/bursitisUlcerasS. Tnel
CarpianoColitisOsteoartritis/otrosOtrosInfecciosasNiegaSiDescribirCardiovascular
y
respiratorioNiegaSiDescribirETSHipertensinTBCInfartoHepatitisAnginaZoonosisEpocAmigdalitis
crnicaBronquitisOtrasVrices / otrosNeurolgica /
mentalNiegaSiDescribirUrolgicaNiegaSiDescribirEpilepsiaLitiasis
RenalMigraa/cefaleasInfecc.
UrinariaPsiquitricasTumoralesNiegaSiDescribirVrtigo/otrasTxicosNiegaSiHematolgicasNiegaSiTransfusionalesNiegaSiQuirrgicosNiegaSiDescribirMedicamentosNiegaSiAclaracin
de la historia personal:5. HISTORIA GINECOBSTETRICACiclos:
/FUM:G:P:C:A:Vivos:FUP:Dismenorrea: Si___ No___Mtodo de
planificacin: __________________Ultima
Citologa:_________________ltima Eco. Mamaria:6. ESTILOS DE VIDA6.1
Tabaquismo: No__Si__: Eventual a 20__6.2 Licor: No____ Si____
Ocasional____Exfumador____ Dejo de fumar: 10aos__6.3 Drogadiccin:
No____ Si____ Tipo de droga:______________6.4 Hbitos de ejercicio:
No____ Si____ Cul?_______________________________________
Frecuencia:____________________ Lesiones deportivas: No____ Si____
Cul?____________________________________________________________Rama
Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala
Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial7.
REVISIN POR SISTEMASSistemaNSDescribirSistemaNSDescribirrganos de
los sentidosGastrointestinalNeurolgico /
mentalGenitourinarioCardiorrespiratorioOsteomuscularMetablico y
endocrinoPiel y anexos8. EXAMEN FSICOPeso: ______Kg.Estatura:
_______metrosIMC:________P.A:
_____/______Pulso:_______F.R:____________Estado General:
Normal_____ Anormal_____Estado Mental: Normal____
Anormal____Diestro: ___Zurdo: ___Ambidiestro: ___8.1
CabezaCrneoNormalAnormalDescribirNormalAnormalDescribirNarizInspeccinOjosPrpadosMucosaConjuntivaTabiqueEsclerasCornetesCrneaSenosIris-pupilasParanasalesFondo
de
ojoOrofa-ringePaladarOdosPabellonesMucosasConductosLenguaTmpanosAmgdalasVisiometraObservacionesFaringeCarta
SnellenODOIAODentaduraCercana20/20/20/PrtesisSuperior:______Lejana20/20/20/Inferior:_______Correccin20/20/20/Total:_________8.2
CuelloNormalAnormalDescribirInspeccinPalpacinAdenopatasGlndula
tiroides8.3
TraxNormalAnormalDescribirNormalAnormalDescribirInspeccinGlndula
MamariaInspeccinPalpacinPalpacinPulmonarPercusinPezonesAuscultacinCicatricesSecrecinCoraznNormalAnormalDescribirP.M.IRitmoRuidosSoplos8.4
AbdomenNormalAnormalDescribirInspeccinPalpacin
(Megalias)PercusinAuscultacinMasasHernias8.5
GenitourinarioNormalAnormalDescribirNormalAnormalDescribirHombreInspeccinMujerInspeccinVello
pbicoVello pbicoTestculosTV / TRTR (si aplica)(si aplica)8.6
OsteomuscularMiembros SuperioresMiembros InferioresArcos de
movimientoAnormalidadPHALENTINNELArcos de
movimientoAnormalidadInspeccin:Homb.CodoMuecDedosDIDICaderRodillCll
pieDedosAtrofia: No___ Si___
Cul?______________DIDIDIDI(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)DIDIDIDIHipertrofia:
No___ Si___ Cul?___________Flexin(-)=NEGATIVO
(+)=POSITIVOFlexinPalpacin:Normal___
Anormal___ExtensinInspeccin:ExtensinSensibilidad: Normal___
Anormal___AbduccinAtrofia: No___ Si___
Cul?___________AbduccinMARCHA:
Normal______Anormal________AduccinHipertrofia: No___ Si___
Cul?________AduccinClauidicacin:___________________________Rot.
internaPalpacin: Normal___ Anormal___Rot.
InternaAyudas:________________________________Rot.
externaSensibilidad: Normal___ Anormal___Rot.
Extern.PronacinInversinSupinacinEversinDesv. ulnarEstructuras
anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor,
conctracturas):Desv. radialOponencia8.7 Columna vertebralRegin
CurvaCervicalDorsalLumbarEscoliosisCervicalDorsalLumbarPruebas
especialesNADNADNADNoSiNoSiNoSiTest Schber (movilidad lumbar):
______cm.CifosisDerechaTest de Wells (Isquiotibiales):
__________gradosLordosisIzquierdaNegat.Posit.Arcos de
movimientoCervicalDorsolumbarDolorEspasmoLassegueNormalAnorm.NormalAnorm.NoSiNoSiManiobra
de ValsalvaFlexinManiobra de NeriExtensinManiobra de
WassermannRotacin derechaManiobra de SpurlinRotacin
izquierdaManiobra de PatrickInclinacin lateral derechaManiobra de
NigramInclinacin lateral izquierdaWadellBalance MuscularEstructuras
retradasFuerza de msculos abdominales: Normal___ Anormal___No_____
Si_____Fuerza de msculos dorsales: Normal___ Anormal___Alineacin
Escapular:________Alineacin
Plvica:_________ReflejosNormalAnormalDescribirBicipitalTricipitalPatelaresAquilianosExamen
neurolgico8.8 Vascular perifr.NormalAnormalDescribirPulsos
perifricosVrices8.9 Piel y
fanerasNormalAnormalDescribirCicatricesTatuajesNevusAcneUasDermatosis
/ otras9. EXMENES DE
LABORATORIOExamenFechaResultadoExamenFechaResultado1.4.2.5.3.6.Anotaciones:Hemoclasificacin:10.
INMUNIZACIONESVacunaFechaPrxima dosisVacunaFechaPrxima dosis11.
DIAGNSTICOS1.2.3.4.5.6.7.12. RECOMENDACIONESUso de Elementos de
Proteccin recomendado para la labor
asignada:OjosOdosCaraCabezaRespirac/nTrajeOtro (Cul?)13. CONCEPTO
MEDICO DE INGRESO / REINTEGROConceptoObservacionesAptoApto con
restricciones que no interfieren con su trabajo normalApto con
restricciones que limitan su trabajo normalAplazadoNo aptoRequiere
reubicacin: No___ Si___
Restricciones:____________________________________________14.
CONCEPTO MEDICO PERIDICONormal: Si___ No___
Describir:_______________________________Remisin: No___ Si___
EPS_______________ ARP_________________15. CONCEPTO MEDICO DE
RETIRONormal: Si___ No___
Describir:_______________________________Remisin: No___ Si___
EPS_______________ ARP_________________Bajo la gravedad del
juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada
es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de
salud.Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a
causa del interesado, se har acreedor a las sanciones previstas por
la Ley.0Firma y cdula del examinadoNombre, firma y registro del
MdicoObservaciones generales y seguimiento mdico:
&L&8Cdigo:F-AGH-07&C&8Versin:
00&R&8Pg. &Pde &N
SIGC
SIGC