ANEXO 6.2 COMUNICACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO En cumplimiento del artculo 6, Orden de 16 de diciembre de 1987 y artculo 23.3 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, comunico al Servicio de Recursos Humanos y Servicio de Prevencin de la Universidad de Extremadura el siguiente accidente: 1. DATOS DEL ACCIDENTADO 1.1. Nombre y apellidos .......................................................................... D.N.I.................... 1.2. Puesto de Trabajo........................................................................................................... 1.3.Centro/ Departamento/ Servicio/ al que pertenece ................................................................................................................................................. 2. DATOS DEL ACCIDENTE 2.1. Fecha ............................................................ Hora ..............................................

2.2. Lugar................................................................................................................................. 2.3. Descripcin de lo ocurrido :

3. OTROS DATOS 3.1. Testigos del accidente...................................................................................................... ......................................................................................................................................... 3.2. A qu centro sanitario se traslada al accidentado? ....................................................... ........................................................................................................................................ Comunicado por ..................................................................................................................... Jefe de la Unidad (Centro, Depto., Servicio, Seccin) ........................................................... ........................................................................................................................................... Badajoz/Cceres, ........... de ................................................ de ..................

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ANEXO 6.4 MODELO PARA INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO A. Datos del trabajador Nombre______________________ Apellidos ___________________________________ D.N.I. _________________ Antigedad en el puesto de trabajo ___________________

B. Datos del Puesto de trabajo Puesto de trabajo __________________________ Centro ________________________ Depto/Servicio/Seccin ____________________________________________________ C. Datos del Accidente o Incidente (Tomarlos de la Comunicacin de Accidente de T.)

D. Datos de la investigacin: Tcnico que la realiza: _____________________________________________________ Fecha ___________________________ Ciudad _______________________________

Acompaantes en la investigacin: (Nombre y cargo) _____________________________

Personas consultadas: Nombre Cargo ____________________________________ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________

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Descripcin del accidente:

Tarea realizada en el momento del accidente:

Instalaciones, mquinas, herramientas utilizadas en el momento del accidente:

Materias o sustancias manejados en el momento del accidente

Hora en el puesto de trabajo (1 a 8) _______ Hora del da ( 0 a 24) __________ Persona con ms control sobre el objeto / equipo / sustancia / ....____________________

Persona con ms control sobre el trabajador: ___________________________________

E. Causas del accidente: (Consultar Anexo 6.3) Cmo sucedi?

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Qu lo produjo?

Dnde se produjo?

Cundo se produjo?

Anlisis de causas:

rbol causal:

Mediciones o pruebas de ensayo:

Reportaje fotogrfico? S

No

(Tachar lo que no proceda)

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F. Medidas a adoptar: Medidas a adoptar Fecha Fecha Realiz. control Responsable Eficacia de la medida

Fecha y firma

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ANEXO 6.3

Tabla orientativa de causas de accidente

TABLA ORIENTATIVA DE CAUSAS DE ACCIDENTECONDICIONES MATERIALES DE TRABAJO FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO

Mquinas/Equipos Espacios, accesos y superficies de trabajo y/o de paso Ausencia/deficiencia de resguardos o dispositivos de seguridad Deficiencias en la zona de trabajo Sistema de mando incorrecto (arranque intempestivo, anulacin de Deficiencias en las zonas de paso o trnsito protectores, etc.) Otros (especificar) Falta sistemas de control o emergencia (indicador de nivel, de Ambiente de trabajo temperatura, limitador de carga, etc.) Agentes fsicos Ausencia/deficiencia de protecciones antivuelco (R.O.P.S.) en mquinas automotrices Agentes qumicos Ausencia/deficiencia de cabina de proteccin contra cada de Agentes biolgicos materiales (F.O.P.S.) Seres vivos Otros Especificar). Otros (especificar) Materiales Productos peligrosos no identificados (en origen) Materiales pesados, voluminosos, cortantes, de formas desproporcionadas, etc. Inestabilidad en almacenamiento por apilado. Otros (especificar) Instalaciones Proteccin frente a contactos elctricos directos/indirectos inexistente o inadecuada Prevencin/proteccin contra incendios inexistente o inadecuada Otros (especificar)

ORGANIZACIN DEL TRABAJO Y GESTIN DE LA PREVENCIN Tipo u organizacin de la tarea Extraordinaria/inhabitual para el trabajador Tarea con sobrecarga (ritmo, monotona, interferencias, etc.) Falta de adecuacin entre la tarea y los medios materiales utilizados Otros (especificar) Comunicacin/Formacin Falta/deficiencia de formacin/informacin Mtodo de trabajo inexistente/inadecuado Otros (especificar) Defectos de gestin Mantenimiento inexistente/inadecuado Inexistencia/insuficiencia de tareas de identificacin/evaluacin de riesgos Falta de correccin de riesgos ya detectados Inexistencia de los EPI necesarios o no ser stos adecuados. Productos peligrosos carentes de identificacin por etiqueta o ficha de seguridad (durante la manipulacin) Intervenciones ante emergencias no previstas Otros (especificar)

INDIVIDUALES Personales Incapacidad/deficiencia fsica para el trabajo/puesto Otros (especificar) Conocimientos Falta de cualificacin para la tarea Inexperiencia Otros (especificar) Comportamiento Incumplimiento de rdenes expresas para el trabajo Retirada/anulacin de protecciones o dispositivos de seguridad No utilizacin de equipos de proteccin individual puestos a disposicin Otros (especificar) Fatiga Fsica/mental Otros (especificar)

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ANEXO 6.1

LISTA DE CONTROL DE DISTRIBUCIN DE DOCUMENTOS

Documento: Procedimiento para la investigacin de incidentes y accidentes de trabajo

Doc. Ref. N:

PPRL-1301

Hoja: N Edicin Fecha Edicin Cargo, apellidos y nombre Unidad

1/1 Fecha acuse recibo

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