8/18/2019 Formato Gas

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GESTION HSE VERSION 1PERMISO PARA TRABAJOS CON CILINDRO DE GAS FOGS-000ED

PROYECTO AREA :_______________________ HORA INICIO DE TAREA

:__________________ FECHA DE EXPEDICION :__________________ HORA TERMINACION DE TAREA:____________ VALIDO HASTA :_________________________ 

NOMBRE Y APELLIDO DE LAS PERSONA QUE EJECUTARAN EL TRABAJONo

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR No NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR

1 12 2 ! !

SINO

NOMBRE DEL SISOFIRMA DEL SISO

DESCRIPCI"N DE LA ACTIVIDAD A REALI#AR : ACOPLAMIENTO DE TUBERIA PVC PARA INSTALACON ENAPARTAMENTOS UPO

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONALDETALLE APLICA NO APLICA ESTADO

CASCO DIELECTRICO B MPROTECCION VISUALPROTECCION AUDITIVARESPIRADOR PARAMATERIAL PARTICULADOGUANTES DE CARNA#AGUANTES DE VAQUETAMANGASBOTAS DE SEGURIDADOTROSLISTA DE VERIFICACI"NEL SITIO DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO ESTA AISLADO Y VENTILADO COMPLETAMENTE SI NOSE A REALI#ADO EL CERRAMIENTO ADECUADO CON COLOMBINAS$CINTA DE PELIGRO Y LASE%ALI#ACION ADECUDA ANUNCIANDO LA ACTIVIDAD

SI NO

LOS EQUIPOS A UTIL#AR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES SI NOLAS SUPERFICIES DE TRABAJO SON LAS ADECUADAS Y ESTAN AISLADAS DE ALGUN ELEMENTO QUEPUEDA GENERAR COMBUSTI"N PARA REALI#AR LA LABOR A DESEMPE%AR

SI NO

SE CUENTA CON UN EXTINTOR EN EL &REA DE TRABAJO QUE CUMPLE CON LAS CONDICIONES DESEGURIDAD Y ESTE EN PERFECTAS CODICIONES

SI NO

LA'S( PERSONA'S( ENCARGADA'S( DE EJECUTAR LA LABOR HA'N( RECIBIDO FORMACION YCAPACITACI"N EN EL USO ADECUADO DEL CILINDRO DE GAS Y EL USO ADECUADO DEL EXTINTOR

SI NO

SE REQUIERE DE LA PRESENCIA DE UNA PERSONA DE SEGURIDAD O DE UN BOMBERO DE LAEMPRESA DURANTE LA EJECUCI"N DE LA LABOR

SI NO

SE TIENE LOS ELEMENTO DE PROTECION PERSONAL ADECUADOS PARA REALI#AR EL TRABAJO ENCALIENTE

SI NO

LA'S( PERSONA'S( ENCARGADA'S( DE EJECUTAR LA LABOR HA'N( RECIBIDO INSTRUCCIONES YPRECAUCIONES ASEGUIR EN LA EJECUCI"N DE LA TAREA SI NO

EL TRABAJADOR CONOCE Y HAN DILIGENCIADO EL PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE SI NOEL LUGAR DONDE REALI#ARA LA TAREA TIENE INSTALADA LA LINEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURADONDE EL TRABAJADOR PUEDA ASEGURARSE

SI NO

HAY OTROS RIESGOS ESTABLECIDOS EN ESTA LISTA CUALES : SI NO

OBSERVACIONES:

CURSOR DEL PERMISO CONTRATISTARESIDENTE O MAESTRONOMBRE:___________________________________NOMBRE:________________________________ 

CARGO:_____________________________________CARGO:__________________________________ FIRMA:______________________________________

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