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4

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Page 1: Formato Iss

21. C

iudad

20. D

irecc

ión

22.

Depart

am

ento

23

. Te

léfo

no

fijo

25

. Te

léfo

no c

elu

lar

Tip

o d

e s

olic

itante

:

A

filia

do

A

po

de

rad

o

Fa

mili

ar

de

l fa

lleci

do

Mot

ivo

de la

sol

icitu

d:P

ara

so

licitu

d d

e p

en

sió

n o

ind

em

niz

aci

ón

SO

LIC

ITU

D D

E A

CT

UA

LIZ

AC

IÓN

DE

HIS

TO

RIA

LA

BO

RA

LF

OR

MA

1A

- D

AT

OS

GE

NE

RA

LE

S D

EL

SO

LIC

ITA

NT

E83

21

8321

Pa

ra r

eliq

uid

aci

ón

de

pe

nsi

ón

Pa

ra r

etr

oa

ctiv

ida

d p

en

sio

na

l

Pa

ra li

qu

ida

ció

n d

el b

on

o p

en

sio

na

l

Pa

ra

tota

l de

se

ma

na

s co

tiza

da

s

FIR

MA

Y N

OM

BR

E D

EL

SO

LIC

ITA

NT

E

La in

form

aci

ón s

um

inis

trada e

n e

ste f

orm

ula

rio y

sus

anexo

s por

el a

filia

do a

port

ante

o s

u a

podera

do d

eberá

ser

vera

z, c

om

ple

ta y

cie

rta.

En c

aso

de e

nco

ntr

ars

e in

consi

stenci

as,

fra

ude o

fals

edad s

obre

la m

ism

a s

e p

roce

derá

se

gún lo

dete

rmin

a la

legis

laci

ón v

igente

por

fals

edad e

n d

ocu

mento

priva

do, A

rt. 2

89 d

e la

ley

599 d

e 2

000 (

Códig

o

Pen

al C

olo

mbia

no)

o la

s norm

as

que la

adic

ionen o

modifi

quen.

Ace

pto

reci

bir n

otif

icaci

ones

del I

SS

por

vía e

lect

rónic

a, t

ale

s co

mo a

nunci

os

pers

onaliz

ados

y m

ensa

jes

de c

orr

eo

ele

ctró

nic

o.

17

. R

azó

n s

oci

al o

no

mb

re1

8. T

ipo

de

do

cum

en

to1

9.

me

ro d

e d

ocu

me

nto

NIT

C.C

C.E

24. C

orr

eo e

lect

rónic

o

A.

Da

tos

act

ua

les

de

l afil

iad

o

14. C

iudad

15.

Depart

am

ento

16

. P

aís

1. P

rim

er

Nom

bre

2. S

egundo N

om

bre

3.

Prim

er A

pelli

do

4.

Segundo A

pe

llid

o

5. A

pe

llid

o d

e c

asa

da

, vi

ud

a o

so

ltera

10. C

orr

eo e

lect

rónic

o1

2. T

elé

fon

o C

elu

lar

11. T

elé

fon

o fijo

6. T

ipo d

e d

ocu

mento

C.C

T.I

C.E

P8.

Fech

a d

e n

aci

mie

nto

-dd/m

m/a

aaa

7. N

úm

ero

de d

ocu

mento

9.

Naci

onalid

ad

13. D

irecc

ión d

e c

orr

esp

ondenci

a

DD

MM

AA

AA

B.

Da

tos

de

l ap

od

era

do

o d

el f

am

ilia

r d

el f

alle

cid

o

AF

ILIA

DO

Page 2: Formato Iss

MM

AA

AA

MM

AA

AA

MM

AA

AA

MM

AA

AA

1. T

ipo

de

do

cum

en

to

Act

ua

liza

ció

n d

e f

ech

a d

e e

xpe

dic

ión

de

la c

éd

ula

(Fech

a c

orr

ect

a)

2.

me

ro d

e D

ocu

me

nto

3.

Na

cio

na

lida

d,

si e

l do

c. e

s C

éd

ula

de

Ext

ran

jerí

a o

Pa

sap

ort

e4

. N

úm

ero

de

afil

iaci

ón

B.

Si u

ste

d c

on

oce

su

s n

úm

ero

s d

e a

filia

ció

n,

rela

ció

ne

los

aq

uí.

A. S

i ust

ed c

oti

zó c

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un

tip

o y

mer

o d

e d

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men

to d

ifer

ente

al a

ctu

al, p

or

favo

r re

laci

ón

elo

aq

uí:

C.C

T.I

C.E

P

C.C

T.I

C.E

P

SO

LIC

ITU

D D

E A

CT

UA

LIZ

AC

IÓN

DE

HIS

TO

RIA

LA

BO

RA

LF

OR

MA

2A

- P

AR

A C

OT

IZA

CIO

NE

S R

EA

LIZ

AD

AS

EN

EL

PE

RIO

DO

196

7 A

199

4D

iligenci

e e

l sig

uie

nte

form

ato

en c

aso

de q

ue r

equie

ra a

ctualiz

ar

cotiz

aci

ones

realiz

adas

entr

e e

nero

de 1

967 y

dic

iem

bre

de 1

994.

NO

TA: S

i dese

a r

ealiz

ar

más

solic

itudes,

dili

genci

e u

na h

oja

adic

ional d

e e

ste m

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o form

ato

Info

rma

ció

n a

co

rre

gir (P

ara

ca

da

cic

lo d

e u

na

mis

ma

em

pre

sa

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ge

ncie

el sig

uie

nte

du

lo)

C.

EM

PR

ES

A D

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DE

LA

BO

DE

SD

E

( m

m /

aaaa

)

MM

AA

AA

MM

AA

AA

HA

STA

(

mm

/ aa

aa)

12. P

ER

IOD

O D

E C

OT

IZA

CIÓ

N

5.

RA

N S

OC

IAL

6.

ME

RO

PA

TR

ON

AL

13. R

EQ

UE

RIM

IEN

TO

S O

SO

LIC

ITU

D

(des

crib

a la

cor

recc

ión

que

dese

a so

licita

r)

11.

DE

PA

RTA

ME

NT

O10

. CIU

DA

D9.

DIR

EC

CIÓ

N D

ON

DE

LA

BO

O S

UC

UR

SA

L

7. N

OM

BR

E D

EL

PR

OP

IETA

RIO

/ R

EP

RE

SE

NTA

NT

E L

EG

AL

8. N

IT

D.

EM

PR

ES

A D

ON

DE

LA

BO

(S

i lo

s d

ato

s d

el e

mp

lea

do

r so

n ig

ua

les a

lo

s q

ue

escrib

ió e

n e

l p

rim

er

cu

ad

ro,

no

ne

ce

sita

re

pe

tirlo

s)

6735

6735

Periodo F

alta

nte

IBC

Err

ado

Periodo n

o c

orr

esp

onde

MM

AA

AA

MM

AA

AA

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AA

AA

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AA

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DE

SD

E

( m

m /

aaaa

)

MM

AA

AA

MM

AA

AA

HA

STA

(

mm

/ aa

aa)

14. P

ER

IOD

O D

E C

OT

IZA

CIÓ

N15

. RE

QU

ER

IMIE

NT

OS

O S

OLI

CIT

UD

(d

escr

iba

la c

orre

cció

n qu

e de

sea

solic

itar)

Periodo F

alta

nte

IBC

Err

ado

Periodo n

o c

orr

esp

onde

MM

AA

AA

MM

AA

AA

MM

AA

AA

MM

AA

AA

DE

SD

E

( m

m /

aaaa

)

MM

AA

AA

MM

AA

AA

HA

STA

(

mm

/ aa

aa)

23. P

ER

IOD

O D

E C

OT

IZA

CIÓ

N

16

. R

AZ

ÓN

SO

CIA

L1

7.

ME

RO

PA

TR

ON

AL

24. R

EQ

UE

RIM

IEN

TO

S O

SO

LIC

ITU

D

(des

crib

a la

cor

recc

ión

que

dese

a so

licita

r)

22

. D

EP

AR

TAM

EN

TO

21. C

IUD

AD

20. D

IRE

CC

IÓN

DO

ND

E L

AB

OR

Ó O

SU

CU

RS

AL

18. N

OM

BR

E D

EL

PR

OP

IETA

RIO

/ R

EP

RE

SE

NTA

NT

E L

EG

AL

19. N

IT

Periodo F

alta

nte

IBC

Err

ado

Periodo n

o c

orr

esp

onde

MM

AA

AA

MM

AA

AA

MM

AA

AA

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AA

AA

DE

SD

E

( m

m /

aaaa

)

MM

AA

AA

MM

AA

AA

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STA

(

mm

/ aa

aa)

25. P

ER

IOD

O D

E C

OT

IZA

CIÓ

N26

. RE

QU

ER

IMIE

NT

OS

O S

OLI

CIT

UD

(d

escr

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la c

orre

cció

n qu

e de

sea

solic

itar)

Periodo F

alta

nte

IBC

Err

ado

Periodo n

o c

orr

esp

onde

Info

rma

ció

n a

co

rre

gir (P

ara

ca

da

cic

lo d

e u

na

mis

ma

em

pre

sa

dili

ge

ncie

el sig

uie

nte

du

lo)

(AF

ILIA

DO

)

DD

MM

AA

AA

Page 3: Formato Iss

MM

DD

AA

AA

MM

DD

AA

AA

MM

DD

AA

AA

MM

DD

AA

AA

MM

AA

AAM

MA

AA

A

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AA

AAM

MA

AA

A

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AA

AAM

MA

AA

A

CO

RR

EC

CIÓ

N D

E D

AT

OS

DE

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FIL

IAD

O

CO

RR

EC

CIÓ

N D

E D

AT

OS

DE

L A

FIL

IAD

O

1. T

ipo

de

do

cum

en

to2

. N

o.

de

Do

cum

en

to3. N

aci

onalid

ad, si

el d

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mento

es

CE

, C

édula

de E

xtra

nje

ría

Si u

sted

co

tizó

co

n u

n t

ipo

y n

úm

ero

de

do

cum

ento

dif

eren

te a

l act

ual

, po

r fa

vor

rela

ció

nel

o a

qu

í:R

ela

cione a

quí lo

s periodos

labora

dos

con lo

s dife

rente

s em

ple

adore

s co

n lo

s que h

a e

stado v

incu

lado.

C.C

T.I

C.E

P

C.C

T.I

C.E

P

4.

NIT

y/o

Ra

zón

so

cia

l

SO

LIC

ITU

D D

E C

OR

RE

CC

IÓN

DE

DA

TO

S D

E A

FIL

IAD

OS

FO

RM

A 3

A -

PA

RA

CO

TIZ

AC

ION

ES

DE

PA

GO

S R

EA

LIZ

AD

OS

A P

AR

TIR

DE

L 1

DE

EN

ER

O D

E 1

995

A L

A F

EC

HA

Dili

genci

e e

l sig

uie

nte

form

ato

en c

aso

de q

ue r

equie

ra a

ctualiz

ar

cotiz

aci

ones

realiz

adas

a p

art

ir d

el 1

de e

nero

de 1

995.

NO

TA: S

i dese

a r

ealiz

ar

más

solic

itudes,

dili

genci

e u

na h

oja

adic

ional d

e e

ste m

ism

o form

ato

8. N

o. R

AD

ICA

DO

DV

TIPO

DE

PAG

OFE

CH

A PA

GO

DD

/MM

/AA

AA

PER

IOD

O P

AGO

DAT

O E

RR

ADO

MM

/AA

AA

PIL

A

CU

PO

N A

UTO

L

CO

RR

EC

CIÓ

N D

E D

AT

OS

DE

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FIL

IAD

O

Tip

o d

ocu

mento

err

ado

Núm

ero

de d

ocu

mento

err

ado

IBC

err

ado

Nom

bre

err

ado

6. T

IPO

DE

SO

LIC

ITU

D7.

TIP

O D

E C

OTI

ZAN

TE

DD

MM

AA

AAM

MA

AA

A

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MM

AA

AAM

MA

AA

A

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MM

AA

AAM

MA

AA

A

Periodo falta

nte

Periodo n

o m

eco

rresp

onde

Periodo n

o m

eco

rresp

onde

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o m

eco

rresp

onde

Inco

nsi

stenci

as

en s

em

anas

cotiz

adas

(im

puta

ción)

DE

SD

E (m

m /

aaaa

)

TIP

O D

E S

OLI

CIT

UD

HA

STA

(mm

/ aa

aa)

Periodo falta

nte

Inco

nsi

stenci

as

en s

em

anas

cotiz

adas

(im

puta

ción)

Periodo falta

nte

Inco

nsi

stenci

as

en s

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anas

cotiz

adas

(im

puta

ción)

DE

SD

E (d

d/ m

m /

aaaa

)H

AS

TA (d

d/ m

m /

aaaa

)

0342

0342

PE

RIO

DO

15

. Tip

o d

e d

oc.

16

. N

úm

ero

de

do

c. d

el a

po

rta

nte

DV

NIT

C.C

C.E

17

. R

azó

n s

oci

al o

no

mb

re

NIT

C.C

C.E

NIT

C.C

C.E

(AF

ILIA

DO

)

A. C.

D.

E.

F.

B.

(Pe

rio

do

La

bo

rad

o)

Act

ua

liza

ció

n d

e f

ech

a d

e e

xpe

dic

ión

de

la c

éd

ula

(Fech

a c

orr

ect

a)

DD

MM

AA

AA

Subsi

dia

do

Dependie

nte

Independie

nte

11. N

o. R

AD

ICA

DO

DV

TIPO

DE

PAG

OFE

CH

A PA

GO

DD

/MM

/AA

AA

PER

IOD

O P

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O E

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A

CU

PO

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L

Tip

o d

ocu

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ado

Núm

ero

de d

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Nom

bre

err

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9. T

IPO

DE

SO

LIC

ITU

D10

. TI

PO

DE

CO

TIZA

NTE

DD

MM

AA

AAM

MA

AA

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DD

MM

AA

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MA

AA

A

DD

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dia

do

Dependie

nte

Independie

nte

14. N

o. R

AD

ICA

DO

DV

TIPO

DE

PAG

OFE

CH

A PA

GO

DD

/MM

/AA

AA

PER

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O P

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DAT

O E

RR

ADO

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/AA

AA

PIL

A

CU

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N A

UTO

L

Tip

o d

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err

ado

Núm

ero

de d

ocu

mento

err

ado

IBC

err

ado

Nom

bre

err

ado

12.

TIP

O D

E S

OLI

CIT

UD

13.

TIP

O D

E C

OTI

ZAN

TE

DD

MM

AA

AAM

MA

AA

A

DD

MM

AA

AAM

MA

AA

A

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MM

AA

AAM

MA

AA

A

Subsi

dia

do

Dependie

nte

Independie

nte

Page 4: Formato Iss

Si u

sted

tie

ne

alg

ún

inco

nve

nie

nte

co

n lo

s ap

ort

es r

ealiz

ado

s a

otr

as a

dm

inis

trad

ora

s d

e p

ensi

on

es, p

or

favo

r re

laci

ón

elo

s aq

uí.

1.

No

mb

re d

el f

on

do

2.

Fe

cha

de

sde

3.

Fe

cha

ha

sta

4.

Re

qu

erim

ien

to u

Ob

serv

aci

on

es

(In

icie

po

r e

l ú

ltim

o f

on

do

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nd

e r

ea

lizó

ap

ort

es)

DD

/MM

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AA

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/MM

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AA

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MM

AA

AA

DD

MM

AA

AA

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MM

AA

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MM

AA

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MM

AA

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MM

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MM

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MM

AA

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MM

AA

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MM

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MM

AA

AA

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MM

AA

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MM

AA

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MM

AA

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MM

AA

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MM

AA

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DD

MM

AA

AA

DD

MM

AA

AA

DD

MM

AA

AA

DD

MM

AA

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MM

AA

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MM

AA

AA

DD

MM

AA

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MM

AA

AA

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MM

AA

AA

DD

MM

AA

AA

DD

MM

AA

AA

DD

MM

AA

AA

DD

MM

AA

AA

DD

MM

AA

AA

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MM

AA

AA

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MM

AA

AA

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MM

AA

AA

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AA

AA

SO

LIC

ITU

D D

E A

CT

UA

LIZ

AC

IÓN

DE

HIS

TO

RIA

LA

BO

RA

LF

OR

MA

4A

- P

AG

OS

RE

AL

IZA

DO

S E

N O

TR

OS

FO

ND

OS

DE

PE

NS

ION

ES

NO

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i dese

a r

ealiz

ar

más

solic

itudes,

dili

genci

e u

na h

oja

adic

ional d

e e

ste m

ism

o form

ato

2706

2706

(AF

ILIA

DO

)