d d m m a a a a

RNM

CURP

Clave de elector INE

Estado

Radica en la entidad desde el mes de

Correo electrónico

Números telefónicos

Domicilio Particular

Calle

Número exterior CP

Colonia

Fecha de nacimiento

Municipio donde nació

Estado donde nació

Municipio

Número int.

Masculino Femenino

Año

Estado civil Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a)

I. DATOS GENERALES

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

U Libre Viudo (a)

Nombres (s)

Apellido paterno

Apellido materno

Sexo:

FOR_GUB1 1

I. DATOS GENERALES

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Estado

Localidad Sección

Primaria

Profesional

Titulado Sí No

Posgrado

Maestría en:

Sí No

a

a

a

a

a

a

Nacional

Municipal

Regional

Cargo / Cartera

Especialidad en

Doctorado en:

Otros cursos realizados

¿Cuenta con estudios relacionados con campañas electorales?

En caso de responder "sí", especifique

Empleo u ocupación actual

Cargos directivos

Distrito Municipio

II. ESCOLARIDAD

Cédula Profesional no.

Secundaria Bachillerato Carrera técnica

Carrera:

Período (Años)

III. HISTORIAL PARTIDIARIO

Militante desde

FOR_GUB1 2

I. DATOS GENERALES

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

a

a

a

a

Sí No a

Sí No a

Sí No a

Sí No a

Sí No a

Sí No a

Sí No a

a

a

Dip. Federal

Senador

V. CARGOS PÚBLICOS DE DESIGNACIÓN

Período (Años)

Municipal

Cargo / Cartera

Regidor

Síndico

Pdte. Municipal

Dip. Local

Gobernador

IV. CANDIDATURAS / CARGOS PÚBLICOS DE ELECCIÓN

CARGO PROP. / SUP. RESULTÓ ELECTO PERÍODO (AÑOS)

Cursos o talleres recibidos en el PAN

Regional

Nacional

Otras funciones partidarias de responsabilidad que haya desempeñado:

Consejero Período (Años) Comisiones

FOR_GUB1 3

I. DATOS GENERALES

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

a

a

a

a

3. Finalizar en su totalidad el plan de estudios

4. Elaborar y entregar los trabajos solicitados

5. Presentar las evaluaciones requeridas 5. Carta de exposición de motivos

2. Asistir a cada una de las sesiones del seminario sin acumular faltas

1. Vivir y promover los principios de Doctrina y Mística del PAN

Al inscribirme me comprometo a: Documentación

1. Solicitud llena

6. Mantener en todo momento un ambiente de respeto hacia los

compañeros y ponentes

Seminario en Comunicación Política Estratégica

Seminario en Planeación y Coordinación de Procesos

Electorales

Seminario de interés del aspirante

6. Carta de recomendación

Nombre y firma

Seminario en Administración y Finanzas Seminario en Derecho Procesal Electoral

Seminario en Competencia Política para Aspirantes Seminario en Operación de Tierra y Formación de estructuras

2. Copia INE

LUGAR / EMPRESA PERÍODO (AÑOS)

Regional

Federal

VI. OCUPACIONES PROFESIONALES EN LA INICIATIVA PRIVADA

3. Constancia de estudios

4. Currículum Vitae

CARGO

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