NIKKEN 08/2009

EDITORIAL EDECO LTDA PBX: 260 2723

FORMULARIO 9050-COL SOLICITUD DE ADMISION COMO COMERCIANTE INDEPENDIENTE Y CONTRATO

NIKKEN COLOMBIA LTDA.

NIT. 830.129.024-3

Avenida 19 No. 103-46

P.B.X. 650 1160

FAX 650 1170

Bogotá D.C. Colombia

NUMERO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE

DATO PARA SER DILIGENCIADO POR LA EMPRESA

No.NUMERO DE CONTRATO PARA USO

EXCLUSIVO DE NIKKEN

No. DE ORDEN

FAVOR DE LLENAR CON TINTA NEGRA Y LETRAS MAYUSCULAS

INFORMACION DEL SOLICITANTE

COMERCIANTE INDEPENDIENTE TITULAR (Apellidos y Nombres)

COMERCIANTE INDEPENDIENTE COTITULAR (Apellidos y Nombres)

DIRECCION COMERCIAL

APARTADO AEREO

TELEFONO CASA

TELEFONO FAX

TELEFONO OFICINA

TELEFONO CELULAR

E-MAIL / CORREO ELECTRONICO

NOMBRE BANCO

(Cuenta donde se consignaran las bonificaciones mensuales)

INFORMACION DEL PATROCINADOR

CUENTACORRIENTE

CUENTAAHORROS No. DE CUENTA (DEBE SER DEL TITULAR)

NOMBRE DEL PATROCINADOR (Apellidos y Nombres)

FECHA DE NACIMIENTO

D D M M A A

NUMERO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE TELEFONO

INFORMACION DE PAGO:

MASTER

CARD

AMERICAN

EXPRESSVISA CREDENCIAL DINERS CONSIGNACION TARJETA DEBITO

(MANDAR COPIA POR FAX)

TRANSFERENCIA

ELECTRONICA

NUMERO TARJETA DE CREDITO

VENCIMIENTO No. CUOTASFIRMA DEL TARJETA HABIENTE

No. CONSIGNACION / APROBACION

CEDULA DE CIUDADANIA No:

NOMBRE DEL TARJETA HABIENTE

FIRMA DEL TITULAR

CEDULA DE CIUDADANIA No: CEDULA DE CIUDADANIA No:

FIRMA DEL COTITULAR

CEDULA / NIT TITULAR CEDULA / NIT COTITULAR

ANEXAR COPIA DE LA CEDULA ANEXAR COPIA DE LA CEDULA

Original Nikken - Azul Patrocinador - Rosado Solicitante

ACEPTO QUE HE LEIDO, ENTENDIDO

Y ESTOY DE ACUERDO EN LOS

TERMINOS DE LA SOLICITUD Y DEL

CONTRATO QUE SE ENCUENTRA AL

REVERSO DE ESTA HOJA

ZONA CIUDAD DEPARTAMENTO

FORMULARIO 9050-COL