Formulario Adscripcion
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"2011- Ao del trabajo Decente, la Salud y Seguridad de los trabajadores"
UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO FACULTAD DE CIENCIA POLITICA Y RELACIONES INTERNACIONALES Riobamba 250 Bis Monoblock N 1 C.U.R. - 2000 Rosario Santa Fe Repblica Argentina Tel. 54-341-4808521/22 Fax 54-341-4808520 E-mail: [email protected]
SOLICITUD DE ADSCRIPCIONSeora Secretaria Acadmica Mg. Sabrina Benedetto Por la presente solicito a Ud. se me admita para cursar el primer ao de Adscripcin en la asignatura (anual / cuatrimestral) ___________________________________________________ Departamento___________________________________________________________________ De la Carrera ___________________________________________________________________ (Completar Obligatoriamente) A los fines de la misma le detallo: DATOS PERSONALES: Apellidos: ______________________________________________________________________ Nombres: ______________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ Lugar: ________________________________________ L.E. / L.C. / D.N.I. N: _____________________________________________________________ Domicilio profesional: _____________________________________________________________ Domicilio particular: ______________________________________________________________ Telfono / FAX profesional: _________________ Particular: ___________________________ Ttulos: (especificar el Instituto que los otorg, fecha de graduacin y acompaar copia certificada del Ttulo) ______________________________________________________________________ Trabajos y/o publicaciones: (indicar tema y donde se public) __________________________ Cargos y/o tareas desempeadas: (especialmente vinculadas con la docencia, indicando Instituto) ____________________________________________________________________ Ocupaciones y actividades actuales: ______________________________________________ Otros antecedentes: (cursos, seminarios, congresos, etc.)_____________________________ Le saludo atentamente: _________________________ Firma del Aspirante CONFORMIDAD DEL DOCENTE TITULAR Manifiesto mi conformidad a lo solicitado por el aspirante. Rosario, ____ de _______________ de 2011.
_________________________________ Firma y aclaracin del Profesor TitularRiobamba 250 Bis Monoblock N 1 C.U.R. - 2000 Rosario Santa Fe Repblica Argentina
Tel. 54-341-4808521/22 Fax 54-341-4808520 E-mail: [email protected]
