Formulario Afiliación Virtual Beneficiarios
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7/25/2019 Formulario Afiliacin Virtual Beneficiarios
1/1
B1 B2 B3 B4 B5
# # # # #
NO NO NO NO NO
# # # # #
Actualmente se encuentra incapacitado?
Hemofilia
Artritis - Lupus
Cncer de Colon
Trastorno sensorial con sordera
Trastorno sensorial con ceguera
Artritis
Usa algn medicamento en forma permanente
Se ha realizado Citologa vaginal en el ultimo ao?
Alguna vez ha tenido un resultado anormal en la citologa?
Fuma?
Nmero de Embarazos
Presento presin alta en alguno de estos embarazos
Presento diabetes gestacional en algunos de estos embarazos
Alguna limitacin o discapacidad fsica
2. Ha tenido tratamientos
con ciruga para:
3. Planificacin Familiar
4. Actualmente se
encuentra en embarazo?
5. Cuantas Veces ha
Estado Embarazada?
6. Actualmente padece
de:
Coomeva
En
tida
dPromo
tora
de
Sa
ludS
.A.
-Coomeva
E.P.S.
S.A.
Vigila
da
Supersa
lud
.Res.
0396/95
.
7. Estilo de vida y condiciones
de riesgo especiales
8. Antecedentes
Laborales
9. En la familia se han presentando
alguno de los siguientes
eventos?
( Si su respuesta es positiva consigne en la casilla del frente el nmero de semanas de gestacin)
Ha tenido diagnsticos o enfermedad profesional que este en el proceso o hayan sido calificadas
Hepatitis
Hemofilia
Epilepsia
1. Ha tenido o tiene alguna
de las siguientes Enfermedades?
Cncer de Prstata
Enfermedades mentales con Hospitalizacin
Insuficiencia Renal
Asma o asfixia crnica (EPOC)
Derrame Cerebral
Trasplantes
Actualmente Planifica?
Ingesta de licor mas de tres veces por semana?
Ha tenido Tos y expectoracin por ms de 15 das?
Tiene sobrepeso?
Ha tenido accidentes de trabajo y como consecuencia tiene sntomas o enfermedades diagnosticas que
actualmente generen molestia?
PREGUNTAS
Enfermedad por SIDA
Tuberculosis
Beneficiario 2
Beneficiario 3
Beneficiario 4
Beneficiario 5
Actualmente presenta sntomas o signos que usted relacione con su trabajo
Cncer de Mama
B1: Beneficiario1 B2:Beneficiario 2 B3:Beneficiario 3 B4:Beneficiario 4 B5: Beneficiario 5
Para Coomeva EPS es muy importante dar continuidad a sus tratamientos y prevenir enfermedades, le invitamos a responder las siguientes preguntas
que nos permitirn una adecuada remisin a nuestros programas de Promocin y Prevencin.
3.Conteste cada una de las preguntas teniendo en cuenta el orden de los Beneficiarios registrado en el cuadro anterior.
Diabetes
Hipertensin arterial
Convive con fumador?
Consume sustancias psicoactivas?
Violencia Familiar?
Cncer
Cirugas de corazn y vasos principales
Cirugas para remplazo de articulaciones (rodilla, codo, cadera, etc.)
Tumores
Problemas en los vasos sanguneos del cerebro
Enfermedad del Corazn
Apellido (s) Nombre (s)Informacin beneficiarios Tipo documento No.de Identificacin
Beneficiario 1
Autorizo a Coomeva EPS S.A, para que realice la inclusin de los beneficiarios relacionados en este documento.
Igualmente certifico la veracidad de la informacin aqu consignada.
Firma cotizante ....
C.C.No.
Informacin para la afiliacin virtual de beneficiarios
1. Informacin del cotizante.
Tipo documento No.de Identificacin Apellido (s) Nombre (s) Correo electrnico
2. Informacin de los beneficiarios que sern incluidos en el grupo familiar.