FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL ASOCIADO PERSONA NATURALFECHA AFILIACION DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

REINTEGRO OFICINA

1. INFORMACIÓN BASICA

APELLIDOS NOMBRES

DOCUMENTO C.C C.E FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO NIVEL DE ESCOLARIDAD

NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2 GÉNERO F

CIUDAD / DEPTO DIRECCIÓN BARRIO

MAIL PERSONAL MAIL CORPORATIVO

ESTADO CIVIL TEL FIJO CELULAR

ACTIVIDAD PRINCIPAL SECTOR CIIU ESTRATO

CARGO UNIDAD EPS

EMPRESA / F. DE INGRESO DIRECCIÓN EMPRESA

SALARIO CUOTA APORTE No. CUENTA BANC

BANCO / AHORROS O CTE VEHÍCULO PROPIO MARCA/MODELO

COMERCIALIZA ALGUN TIPO DE PRODUCTO O SERVICIO?

TIPO DE VIVIENDA EGRESOS MENSUALES (Pesos)

ACTIVOS (Pesos) PASIVOS (Pesos)

PATRIMONIO (Pesos) OTROS INGRESOS (Pesos)

CONCEPTO OTROS INGRESOS MENSUALES

¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS?

¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL?

¿EXISTE ALGÚN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA?

Indique el vínculo

¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAISES?

Indique

2. INFORMACIÓN FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONYUGE

ACTIVIDAD ECONÓMICA EMPRESA DONDE LABORA

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELEFONO

TIEMPO DE SERVICIO CARGO ACTUAL INGRESOS $

TIENE PERSONAS A CARGO ? CUANTAS?

NOMBRE APELLIDOS SEXO EDAD PARENTESCO FECHA DE NAC. GRADO DE ESCOLARIDAD

Declaro que es mi voluntad y de acuerdo a disposiciones legales que mis aportes y el seguro correspondiente, sea entregado en caso de mi muerte, a:

NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO %

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

M

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

CUAL ?SI NO

SI NO

NUEVO

LUGAR

ARL

EMPRESA DIA MES AÑO

ARRIENDOPROPIA FAMILIAR

SI NO¿OSTENTA CARGOS PUBLICOS?

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

3. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS"Declaro expresamente que:1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente.3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):

COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y DILIGENCIADO ESTE FORMULARIO, DECLARO QUE LA INFORMACION SUMINISTRADA ES VERIDICA Y VERIFICABLE.

AUTORIZACIONES : Autorizo a COOPMSD para que solicite, consulte, comparta, informe, reporte, procese, modifique, actualice, retire o divulgue, ante las entidades de consulta de bases de datos u otros operadores de información de riesgo, o ante cualquier entidad que maneje o administre bases de datos con los fines legalmente definidos para este tipo de entidades, todo lo referente a mi información financiera, comercial y crediticia (presente, pasada y futura), mi endeudamiento modificación y extinción de mis derechos y obligaciones en virtud de cualquier contrato celebrado u operación realizada o que llegare a celebrar o realizar con COOPMSD.DECLARACIONES : Manifesto que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable; por ello, autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, nacional o extranjera desde ahora y mientras subsista alguna relación comercial o financiera con el Fondo, y me comprometo actualizar o confirmar la información y/o documentación al menos una vez al año o cada vez que un producto o servicio lo amerite. Igualmente me obligo a infomrar a la Cooperativa cualquier cambio en la información relacionada con: (i) los datos de contacto, (ii) el lugar de residencia fiscal, y (iii) el lugar de domicilio, dentro de los 20 días siguientes a la fecha en que se produzca el cambio. En virtud de lo anterior, COOPMSD podrán dar por terminada cualquier relación comercial, contractual o de negocios con el suscrito teniendo como fundamento, además de las cláusulas establecidas en los contratos de los diferentes productos, las siguientes: (i) cuando figure en cualquier tipo de investigación o proceso relacionado con delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (LAFT) o con la administración de recursos relacionados con dichas actividades. (ii) cuando me encuentre incluido en listas públicas para el control de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo administradas por cualquier autoridad nacional o extranjera. (iii) cuando figure en requerimientos de entidades de control, noticias, tanto a nivel nacional como internacional, por la presunta comisión de delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (LAFT). Declaro que el origen de mis fondos es de origen lícito.

Origen:

4. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

¿REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?

¿POSEE PRODUCTOS EN EL EXTERIOR?

5. FIRMA Y HUELLA

FIRMA ASOCIADO

6. ESPACIO PARA COOPMSD

FIRMA FUNCIONARIO COOPMSD QUE REALIZOEL CONOCIMIENTO DEL POTENCIAL ASOCIADO

FIRMA GERENTE GENERAL - REP. LEGAL

DANDO CUMPLIMIENTO A LA CIRCULAR 04 DE ENERO 2017- SARLAFT - RESPONDA:

Huella

CUAL ?SI NO

CUAL ?SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

1. RUT

2. Cedula de ciudadanía

3. Certificación Bancaria menor a30 dias de expedición

5. Certificación de ingresos

4. Ultima Declaración de renta ocertificación de no declarante

DOCUMENTACIÓN

1. DEFINA CON SUS PALABRAS QUE ENTIENDE POR LAVADO DE ACTIVOS?

2. QUE ES FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO?

5. DECLARACION FATCA (LEY DE CUMPLIMIENTO FISCAL DE CUENTAS EXTRANJERAS)

La persona natural o el representante legal de la persona juridica posee Nacionalidad Estadounidense?(En caso afirmativo, indique el Numero de Identificación Tributaria paraEstados Unidos - TIN)¿El representante legal de la persona juridica es residente fiscal deEstados Unidos?

¿La persona juridica es contribuyente de Estados Unidos?

¿Da instrucciones permanentes para transferir fondos a una cuenta deEstados Unidos?

(En caso afirmativo, indique nombre del titular de la cuenta y entidad)

¿El 50% o mas de sus activos totales y/o los ingresos de la persona juridica,provienen de activos de inversión de Estados Unidos?

¿Posee Green Card?

¿Nació en Estados Unidos?

¿Vivió las 2/3 partes del año anterior en Estados Unidos?

¿Viajó mas de 3 veces a Estados Unidos en los ultimos 2 años?

FIRMA OFICIAL DE CUMPLIMIENTO