Instrucciones (Salario Menos de $52,000)1. Por favor complete este formulario y someta a la Administración de Beneficio a la dirección:

101 S. Mills Ave., Claremont, CA 91711 o por fax al (909) 607-7353.2. Si va a agregar cobertura para su esposo(a) o pareja domestica necesitara incluir documentación como:

a. Certificado de Matrimonio; b. Declaración jurada de pareja domestica.

Formulario de Inscripciónde Beneficios

Cómo seleccionar un PCP?Si se inscribe en el plan Anthem Blue Cross HMO,usted debe seleccionar un médico de atención primaria (PCP).Usted puede localizar el código PCP visitandowww.anthem.com/ca� Seleccione “Find a Doctor”� Seleccióne “Search by selecting a plan/network”� Seleccione un estado, California� Seleccione un plan/red—Blue Cross HMO

(CACare)—Large Group� Seleccione médico/profesional de la medicina� Seleccione familia/Medicina General� Seleccione ubicación y la distancia� Haga clic en el Nombre del médico para obtener

el número de identificaciónInformación Importante que debe tener en cuenta:Su PCP debe estar dentro de un radio de 30 millas dedonde usted vive o trabaja para recibir atención.

Cómo seleccionar un código de identificación delcentro dental?Si usted es un nuevo participante DHMO, usted no recibirá una tarjeta de identificación si usted noproporciona un ID# de oficina dental. MetLife noasignará automáticamente a un centro dental.Para encontrar un dentista DHMO dentro de la red,viste MetLife www.metlife.com� Seleccione “Managed Dental Plan”� Ingrese su código postal� Seleccione “Dental HMO/Managed Care”� Seleccione “MET3757” por el nombre del plan� Haga clic “Search”

Información de la Familia

1/15 Continuado

Usted puede cubrir a su esposo(a)/pareja domestica, hijos (hasta la edad de 26 anos), hijos de su pareja domestica y los niños discapacitados. Las Primas de Pareja Domestica son cobradas después de impuestas. Debe completar una declaración jurada de pareja.

Inscripción de Beneficios Página 2

BeneficiariosEl porcentaje de los beneficiarios primarios deben sumar 100%. Asimismo, los porcentajes para todos los beneficiarios secundarios deben sumar a 100%.Beneficiarios secundarios recibirán el beneficio en caso de que los beneficiarios primarios no vivan. LA FECHA DE NACIMIEMTO debe ser llenada.

Nombre de Empleado: Fecha:

Número de Empleado: FECHA DE VIGENCIA:

Colegio: Motivo del cambio:

Teléfono: Correo electrónico:

Nombre de Beneficiario(s) Fecha de Nacimiento Relación Primario o Secundario Porcentaje

Nombre SS# Fecha de Nacimiento Sexo Relación Doctor# Oficina Dental #

Kaiser Permanente HMO Anthem Blue Cross HMO Anthem Lumenos HSA*

Empleado Solamente � $39.05 � $47.83 � $53.38 Dos Personas � $173.12 � $212.03 � $224.42

Familia � $364.46 � $445.96 � $482.18

Declinar Cobertura � $0.00 Reason for waiving:

Planes Médicos

MetLife DHMO* MetLife PPO

Empleado Solamente � $5.76 � $56.72 Dos Personas � $18.52 � $126.80

Familia � $30.00 � $190.52

Declinar Cobertura � $0.00

Planes Dentales

Anthem BlueView Core Anthem BlueView Buy Up

Empleado Solamente � $0.00 � $4.48 Dos Personas � $1.36 � $7.57

Familia � $3.05 � $12.53

Planes de Visión

*Si elije MetLife DHMO tendrá que seleccionar una Oficina de Dentista en el espaciodebajo de la información de familia (Pagina 2).

�

� $0.00

* Cuenta de Ahorros (HSA) (Solamente si eligió el plan Lumenos HSA)Yo elige el plan Lumenos HSA y quiero contribuir a la cuenta de ahorro (HSA). Escriba su contribuciónmensual en la caja de la derecha, por favor note que debe abrir una cuenta con Mellon Bank.No deseo contribuir a la cuenta HSA.

Costo mensual de la Cuenta de Ahorros (HSA)

Costo mensual del Plan Médico

Costo mensual del Plan Dental

Costo mensual del Plan de Visión

Continuado1/15

Inscripción de Beneficios (Continuado) Página 3

2015 Primas Mensuales

Las cantidades no utilizadas al final del plan se perderán de acuerdo con las regulaciones gubernamentales

Contibución anual=ANúmero de meses=B

Las primas mensuales de la FSA = A÷ B � Si, deseo contribuir

� $0.00 No, no quiero contribuir

Cuenta de Gastos Flexibles—Salud

Las cantidades no utilizadas al final del plan se perderán de acuerdo con las regulaciones gubernamentales

Contibución anual=ANúmero de meses=B

Las primas mensuales de la FSA = A÷ B � Si, deseo contribuir

� $0.00 No, no quiero contribuir

Cuenta de Gastos Flexibles—Cuidado de Dependiente

� Puede contribuir de $300 a $2,550 durante el ano 2015.� Entre la Cantidad ANUAL que usted desea contribuir en 2015 en la Caja A� Su elección anual será deducida en partes iguales sobre 12 meses de enero a diciembre.

� Puede contribuir de $300 a $5,000 durante el ano 2015.� Entre la cantidad ANUAL que usted desea contribuir en 2015 en la Caja A� Su elección anual será deducida en partes iguales sobre 12 meses de enero a diciembre.

Costo mensual de cuenta de Gastos Flexibles de Salud

Costo mensual de cuenta de Gastos Flexibles de cuidado de Dependientes

�

� $0.00

* Cuenta de Ahorros (HSA) Adicional (Solamente si eligió el plan Lumenos HSA—Maximo $1,000 anual)Yo elige el plan Lumenos HSA y quiero contribuir a la cuenta de ahorro (HSA). Escriba su contribuciónmensual en la caja de la derecha, por favor note que debe abrir una cuenta con Mellon Bank.No deseo contribuir a la cuenta HSA.

Costo mensual de la Cuenta de Ahorros (HSA) Adicional

Costo Mensual Total

Usted recibe la cobertura de Seguro del Largo Plazo sin costo a usted. Si trabaja 30 horas o mas por semana.

Discapacidad a Largo Plazo (LTD)Agrege todos los costos mensuales de sus elecciones de beneficio. Esta es la cantidad que se deducirá en el 2015.

Costo Total

2015 Primas Mensuales (Continuado)

Empleado Solamente Empleado y Familia Empleado Solamente Empleado y FamiliaSeguro de AD&D

Costo mensual de Seguro de AD&DElija una cantidad de cobertura de $25,000 a $500,000 en incrementos de $25,000.*Cobertura elegida en exceso de $250,000 no puede excedír 10 veces los ingresos anuales.Por favor refiérase a la Tabla de primas en el Guía de Beneficios para 2015.

1/15 Firma de Empleado Fecha

AutorizaciónYo elijo las coberturas marcadas en este formulario y autorizo que sean reducidas las primas de mi sueldo. Entiendo que si las primas cambian durante el año y quierocontinuar esa cobertura, mis reducciones continuarán automáticamente. Certifico que la cobertura seleccionada para FSA no supera el menos de los ingresos de mí o mi cónyuge. Entiendo que no puedo cambiar mis elecciones hasta el siguiente plan de año a menos que viva un evento de vida como se describe en el material informativo, en qué momento, yo debo notificar a mi empleador dentro de 30 días si deseocambiar mis elecciones. Entiendo que se perderá cualquier cantidad no reclamada de mis cuentas flexibles incluyendo cuidado de dependientes o cuenta de salud.Entiendo que ciertos beneficios requieren aplicaciones y si no completo los formularios requeridos dentro de 30 días de la fecha de vigencia de ese cambio, no estaré cubiertoen esos beneficios. Todas las deducciones de primas excepto seguro de vida y AD&D son deducidas antes de impuestos, a menos que solicite lo contrario. Autorizo a cualquier proveedor de servicio, centro médico, seguro o empleador obtener información disponible sobre el diagnóstico o tratamiento de mí o a mis dependientesatreves de Anthem Blue Cross de California, MetLife o Káiser Permanente, o su representante legal esa información. Autorizo pago directamente al proveedor de servicio amenos que se indique lo contrario, incluyendo cualquier pago requerido en la parte B de Medicare. Estoy de acuerdo a acatar las disposiciones de la adhesión en los planescomo se indica en el contrato de suscriptor de mi grupo y mi evidencia de cobertura, incluyendo la cláusula de obligar a arbitraje obligatorio de disputas no resueltas en cuanto a servicios, entre ellas las de negligencia médica.

Declinar Cobertura � $0.00

Suma Principal$ 25,000 � $0.50 � $0.98 $ 50,000 � $1.00 � $1.95 $ 75,000 � $1.50 � $2.93

$ 100,000 � $2.00 � $3.90 $ 125,000 � $2.50 � $4.88 $ 150,000 � $3.00 � $5.85 $ 175,000 � $3.50 � $6.83 $ 200,000 � $4.00 � $7.80 $ 225,000 � $4.50 � $8.78

Suma Principal$ 250,000* � $5.00 � $9.75 $ 275,000* � $5.50 � $10.73 $ 300,000* � $6.00 � $11.70 $ 325,000* � $6.50 � $12.68 $ 350,000* � $7.00 � $13.65 $ 375,000* � $7.50 � $14.63 $ 400,000* � $8.00 � $15.60 $ 425,000* � $8.50 � $16.58 $ 450,000* � $9.00 � $17.55 $ 475,000* � $9.50 � $18.53 $ 500,000* � $10.00 � $19.50

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Seguro de Vida Basica Este beneficio es sin costo a usted.

Primas mensuales $0.00 Cobertura será 1x su sueldo anual de $20,000 hasta $50,000. Seguro de Vida

Seguro de Vida—Adicional

� $0.00Añadir una Prima Mensual 1× sueldo � o 2× sueldo � o 3× sueldo � o 4× sueldo �

Seguro de Vida—Pareja

Cobertura=AA÷1,000=Unidad=BCosto por Unidad=C

Añadir a la Prima Mensual B×C Declinar Cobertura � $0.00

Declinar Cobertura

La Evidencia de Asegurabilidad (EOI) es necesaria si elegí o aumenta su cobertura de seguro de vida adicional después delperiodo de elegibilidad inicial. Usted debe completar y devolver el formulario EOI que esta disponible en el sitio web debeneficios o en recursos humanos. Su seguro adicional no tendrá efecto hasta que el formulario se complete y sea aprobado porla compañía de seguros. Para ver la tabla de primas vea el Guía de Beneficios en http://www.cuc.claremont.edu/benefits.

Elija la cantidad de cobertura de $10,000 a $250,000 en incrementos de $10,000. Escriba esacantidad en la linea A. La cantidad elegida no puede exceder la mitad de la cantidad de vida del empleado (básico + adicional). Seguros de Vida se basan en la edad del empleado.

Seguro de Vida—Hijos

Añadir una Prima Mensual � $0.50 Declinar Cobertura � $0.00Cobertura de $5,000

� Si, deseo contribuir

Costo mensual de Seguro de Vida