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Francia EducaciónFavor de llenar este documento en francés y escribir sobre la parte sombreada en gris. Para obtener ayuda

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SE HONESTO EN TUS RESPUESTAS. PON ESPECIAL ATENCION EN LAS PREGUNTAS ENFOCADAS A LOS NIÑOS Y TU EXPERIENCIA CON ELLOS. BAJO NINGUN MOTIVO INDIQUES QUE ERES CAPAZ DE CUIDAR A RECIEN NACIDOS O A NIÑOS DISCAPACITADOS SIN TENER LA EXPERIENCIA; ESTAR A CARGO DE UN NIÑO REQUIERE DE MUCHA RESPONSABILIDAD.

¿Cómo nos conociste?     

DISPONIBILITE1. A quelle date pourriez-vous arriver au plus tôt?      

2. A quelle date pourriez-vous arriver au plus tard?      

3. Date de retour au plus tard?      

4. Durée souhaitéeElige el tiempo de estancia deseado

5. Région souhaitée (option1): Opción1: la región de Francia que te interesa? Région souhaitée (option 2): Opción 2: la región de Francia que te interesa?

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS/ INFORMACION PERSONAL6. Nom de famille     

7. Prénom     

8. Date de naissance     

9. Age     

10. Etat civilElige una opción

11. Lieu de naissance     

12. Nationalité     

13. Votre profession     

14. Religion:      Pratiquante? Elige una opción

15. No. du Passeport:      16. Date d’expiration:      

17a. Email     17b. Skype (www.skype.com)     

18. Adresse personnelle     Col.      C.P.      Ville et Etat:      

19. Téléphone du domicile (con clave de tu ciudad)

0052+      -      20. Portable (sin 044)

0052+1+     

21. Nom de votre mère:      22. Profession:      

23. Nom de votre père:      24. Profession:      

25. Adresse et téléphone de vos parents (si différents de votre adresse personnelle)      Tél: 0052+      26. Nom et âge des frères et des sœurs     27. Nom, lien de parenté et téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence     28. Tél: 0052+     29. Vivez-vous chez vos parents? Si non, détaillez     

SANTE30. Avez-vous un problème physique ou médical?Elige una opciónSi oui, description      

31. Etes-vous allergique à quelque chose?Elige una opciónSi oui, description      

32. Avez-vous des restrictions diététiques spéciales? Elige una opciónSi oui, description      

33. Taille:      

34. Poids:      

FORMATION SCOLAIRE ET COMPETENCE35. Dernier diplôme d’études obtenu     

36. Langue Maternelle     

37. Etes-vous capable de tenir une simple conversation en français? Elige una opción

38. Combien de temps avez-vous étudié le français et quel est votre niveau (en heures)?      

39. Autres langues Excellent Passable Faible Combien d’années avez-vous étudié cette langue? (en heures)

                                            

40. Etes-vous déjà venu(e) en France? Elige una opciónSi oui, pendant combien de temps et quand?      

41. Avez-vous déjà vécu loin de chez vous pendant plus de deux mois? Elige una opciónSi oui, précisez:      

42. Est-ce que vous conduisez et êtes vous capable de conduire en France (important de répondre avec sincérité)? non seulement avec des voitures à boîte automatique oui, avec tout type de voitures (standard et automatique)

43. Si oui, date de votre permis de conduire:       44. Conduisez-vous souvent? Elige una opción

45. Où et dans quelles circonstances?      

46. Pensez-vous être capable de conduire:

en ville sur autoroute à la campagne

47. Avez-vous déjà reçu une amende pour infraction au code de la route? Elige una opciónSi oui, précisez:      

48. Avez-vous déjà eu un accident? Elige una opciónSi oui, précisez:      

EXPERIENCE AVEC LES ENFANTS49. Avez-vous déjà gardé des enfants? Elige una opciónSi oui, de quel âge et dans quels domaines? Précisez : jouer, aider à faire les devoirs, loisirs, s’occuper des bébés, etc.     

50. Etes-vous capable de prendre en charge un bébé seul? Elige una opción51. Etes-vous capable de vous occuper d’enfants handicapés ou ayant des besoins spéciaux?Elige una opción52. Vous-avez l’expérience avec la garde de:

nouveau-nés enfants handicapés

3 mois – 2 ans 2 - 6 ans

6 ans et plus aucune

53. Savez-vous…? préparer un biberon donner le biberon nourrir un enfant à la cuillère

changer une couche donner le bain à un bébé de 0 – 12 mois donner le bain à un bébé de 13 – 24 mois

54. Avez-vous une formation particulière avec les enfants? Elige una opciónSi oui, précisez:      

55. Avez-vous déjà effectué un séjour Au Pair à l’étranger? Si oui, dans quel pays, quand et combien de temps?      

56. Avez-vous des notions de secourisme? Elige una opción

57. Autres certificats obtenus en relation avec les enfants (BAFA, Secourisme, Animateur, Autres)     

VOTRE PLACEMENT58. Accepteriez-vous la garde de:

nouveau-nés 6 ans et plus

3mois – 2 ans enfants handicapés

2 – 6 ans indifférent

59. Accepteriez-vous une famille… ?

avec plusieurs enfants mère seule père seul indifférent

60. Quelles sont vos 4 motivations principales pour être Au Pair ?1.      2.      3.      4.      

61. Aimez-vous les animaux? Elige una opción62. Pourriez-vous occuper d’animaux domestiques? Elige una opción

63. Accepteriez-vous d’être « Au Pair Plus » pour travailler plus (environ 5 heures de plus) et d’être payé(e) plus?Elige una opción64. Accepteriez-vous une famille ou l’un des membres parle votre langue maternelle?Elige una opción

65. Accepteriez-vous de vivre chez une famille de religion ou de race différente? Elige una opción66. Souhaitez-vous avoir du temps pour l’exercice de votre culte? Elige una opción67. Préférez-vous une famille habitant

banlieue campagne Ville petite ville indifférent

68. Quelles activités ménagères vous sont familières?

travaux ménagers passer l'aspirateur

cuisiner repassage

laver le linge laver la vaisselle

DIVERS

69. Décrivez votre personnalité      

70. Donnez deux de vos qualités      

71. Quels sont vos loisirs favoris?      

72. Pratiquez-vous un sport? Si oui, lequel?      

73. Jouez-vous d’un instrument de musique? Si oui, lequel?      

74. Savez-vous nager? Oui75. Vous sentez-vous capable de vous occuper d’enfants à proximité de l’eau? Elige una opción76. Fumez-vous? Elige una opción 77. Si oui, combien de cigarettes par jour?      78. Si vous fumez, êtes-vous disposé(e) à vous abstenir dans la maison ou en présence des enfants? Elige una opción79. Accepteriez-vous un poste où il est interdit de fumer ? Elige una opción

Je soussigné(e) l’exactitude et la véracité des renseignements donnés dans la présente fiche d’inscription. Je m’engage à accomplir de mon mieux les obligations qui sont les miennes en qualité de «jeune fille ou jeune homme au pair»

Yo declaro que la información proporcionada en la presente ficha de inscripción es veraz y exacta. Me comprometo a cumplir las obligaciones que me corresponden como Au Pair.

Date:      

Prénom et nom: