INSTITUTO DE FOMENTO AL TALENTO HUMANOPROGRAMA DE BECAS NACIONALES -SUBPROGRAMA TERCER Y CUARTO

NIVEL

SUBPROGRAMAS DE BECAS TERCER Y CUARTO NIVEL

NOTAS: 1. Lea detenidamente este formulario, llene todos los casilleros con la información solicitada y utilice letra de imprenta para

llenarlo.2. La información proporcionada en este formulario será sujeta a verificación. La comprobación en la falsedad de la misma

determina la eliminación del proceso de becas.3. Para efectos del proceso de selección de becas, se considerarán como requisitos únicamente los documentos exigidos en la

respectiva convocatoria de acuerdo al componente de beca al que se está aplicando.

1. INFORMACIÓN DEL POSTULANTE

CEDULA CIUDADANÍA APELLIDOS NOMBRES

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL GÉNERO

AÑO MES DÍA PROVINCIA SOLTERO CASADO VIUDO MASCULINO

DIVORCIADO/A UNIÓN LIBRE FEMENINO

CANTÓN PARROQUIA Es usted beneficiario/a del bono de Desarrollo Humano

SI NO

Se autodefine como: Indígena Afroecuatoriano Mestizo Montubio Negro Blanco

1.1 DIRECCIÓN ACTUAL DEL POSTULANTE TELÉFONO

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA

CELULARURBANA RURAL

CIUDAD CALLE Y NÚMERO

CORREO ELECTRÓNICO

APELLIDOS Y NOMBRES DE ALGÚN FAMILIAR QUE NO VIVA CON EL POSTULANTE TELÉFONO

DIRECCIÓN DEL FAMILIAR

PROVINCIA CANTÓNCALLE Y NUMERO

1.2 INFORMACIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO DEL POSTULANTE O DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE

CEDULA CIUDADANÍA APELLIDOS NOMBRES

EMPRESA O ENTIDAD EN LA QUE TRABAJA CARGO QUE DESEMPEÑAINGRESO MENSUAL

DESDE MES / AÑO

/Es beneficiario del Bono de Desarrollo Humano: SI NO

1.3 DIRECCIÓN DEL TRABAJO

PROVINCIA CANTÓN CIUDAD, CALLE Y NÚMERO TELÉFONOS

2. INFORMACIÓN DE LOS ESTUDIOS A REALIZAR O EN CURSO

CENTRO DOCENTE:ESTUDIOS:TITULO A OBTENER:AÑO, CICLO O NIVEL QUE CURSA:

LUGAR DE ESTUDIOS DURACIÓN TIPO CENTRO

PROVINCIA CIUDAD DESDE HASTA PÚBLICO PRIVADO

OTRO

NIVEL DE ESTUDIOS: TÉCNICO TECNOLÓGICO SUPERIORTERCER NIVEL

CUARTO NIVEL

1

3. INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL POSTULANTECENTRO EDUCATIVO DONDE CURSÓ

LOS ESTUDIOS (SI ES DEL CASO):Provincia TÍTULO

Año de Graduación

TIPO

ED. BÁSICA

PÚ

BL

IC

PR

IVA

D.

BACHILLERATO

SUPERIOR

3.1 MÉRITOS O DISTINCIONES ACADÉMICAS

1. 2.

4. COMPONENTE AL QUE APLICA EL POSTULANTE

DETALLEMARQUE CON

UNA “X”

Beneficiarios del Bono de Desarrollo Humano.GAR.Carreras de interés público.Movilidad Territorial.Pueblos y Nacionalidades.Política de CuotasDeportistas de Alto RendimientoPersonad con DiscapacidadBeca de SolidaridadHéroes y Heroínas NacionalesCuarto Nivel

Observaciones:

Declaraciones:1. Declaro que la información consignada en este formulario es verídica y la comprobación en la falsedad de la misma

anula el proceso de selección de la beca a la que estoy aplicando.2. Declaro no mantener obligaciones vencidas o glosas con instituciones del sector público, tanto como deudor y/o

garante.3. Declaro no ser contratista incumplido o adjudicatario fallido del Estado.4. Declaro no percibir beca por el mismo fin y los mismos conceptos.

LUGAR Y FECHA (Día/mes/año): FIRMA DEL POSTULANTE, REPRESENTANTE LEGAL O

APODERADO:

5. CONTROL PREVIO (espacio para uso del IFTH)

La información consignada en esta solicitud de beca es correcta y completa y los requisitos y documentos demás anexos presentados corresponden a los exigidos en cada componente de becas: Si No

OBSERVACIONES:

LUGAR Y FECHA DE REVISIÓN DE LA POSTULACIÓN

NOMBRE ANALISTA DE BECAS FIRMA

2

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