Formulario Médico del Atleta – HISTORIAL MÉDICO...
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Formulario Médico del Atleta – HISTORIAL MÉDICO(Debe ser completado por el atleta o el padre/madre/tutor/cuidador y traído al Examen)
Región/Área:
Delegación/equipo:
Información del deportista Información del tutor (si no es el propio tutor)
Segundo nombre:
Nombre:
Teléfono: Célula:
Femenino:
Masculino: E-mail:
Igual que arriba:
Célula:
Sí No Si es así, lista.
Etnicidad:(opcional)
MédicoTeléfono:
Nombre de contacto de emergencia:
Teléfono de contacto de emergencia (Célula):
Relación de contacto de emergencia:
¿Tiene el atleta un médico de atención primaria?
Nombre del médico:
Póliza de seguro (empresa y número):
Nombre de pila:
Apellidos:
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):
Dirección (calle):
Dirección (ciudad, estado, código postal):
Teléfono:
E-mail:
Color de los ojos:
Atleta empleador, en su caso:
Soy mi propio guardián. Sí No ¿Tiene el atleta alguna objeción a la atención médica de emergencia?No Sí (Si es así, comuníquese con su programa local para obtener el rechazo
de atención de emergencia Forma.)El atleta tiene (marque lo que corresponda):Indique todos los deportes de Olimpiadas Especiales en los que el atleta desea jugar:
Síndrome X frágil Síndrome de Down
Síndrome alcohólico fetal
Autismo
Parálisis cerebral
Otro síndrome, por favor especifique: ¿Ha limitado un médico alguna vez la participación del atleta en un deporte?
No Sí (Si indicó "sí", por favor describa):Alergias Y restricciones dietética (marque lo que corresponda):
No se conocen alergias
El atleta usa (marque lo que corresponda):
Látex
Medicación:
Mordeduras o picaduras de insectos:
Alimentos: Colostomía
Muletas o andador
Marcapasos
Inhalador
Férula
Indique cualquier necesidad dietética especial:
Indique todas las cirugías que ha tenido:
Soporte ortopédico
Máquina CPAP
Audífono
Dispositivo implantado
Prótesis removible
No Sí ¿Tiene el atleta alguna infección crónica o aguda en la actualidad?
No Sí (Si indicó "sí", por favor describa):
Sí
Sí ¿Ha tenido el atleta alguna vez un electrocardiograma (ECG) o ecocardiografía (ECO) anormales? Si indicó "sí", describa la fecha y los resultados Sí, tuvo un ECG anormal Sí, tuvo una ECO anormal
¿Ha recibido el atleta una vacuna antitetánica en los últimos 7 años?
HISTORIAL FAMILIAR- ¿Ha fallecido algún familiar por un problema cardíaco antes No de los 50 años de edad?- ¿Ha fallecido algún familiar o pariente mientras hacía ejercicio? No
Indique todas las afecciones médicas que existen en la familia del atleta:
Padre
Silla de ruedas
Dentaduras
Anteojos o lentes de contacto
Sonda gástrica o sonda en J
Dispositivo de comunicación
Washington
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¿ALGUNA VEZ SE LE DIAGNOSTICÓ O EXPERIMENTÓ EL ATLETA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES AFECCIONES? No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí
No Sí No Sí No Sí
No Sí
No Sí No Sí
No Sí
No Sí No Sí
No Sí
No Sí No Sí
No Sí
No Sí No Sí
No Sí No Sí
No Sí
No Sí
Presión arterial altaNivel elevado decolesterolDeficiencia visualDeficiencia auditivaBazo agrandadoRiñón únicoOsteoporosisOsteopeniaAnemia drepanocítica(celulas falciformes)Rasgo drepanocíticoSangrado fácil No Sí
ACV/AITConmocionescerebralesAsmaDiabetesHepatitisMolestia urinariaEspina bífidaArtritisEnfermedad porcalorHuesos rotosArticulaciones dislocadas
No Sí
Pérdida de concienciaMareos durante o después de hacer ejercicioDolor de cabeza durante o después de hacer ejercicioDolor en el pecho durante o después de hacer ejercicioDificultad para respirar durante o después de hacer ejercicioLatidos de corazón irregulares, acelerados u omitidosDefecto cardíaco congénitoAtaque al corazónCardiomiopatíaValvulopatía cardíacaSoplo del corazónEndocarditis No Sí
No Sí Describa cualquier hueso roto o articulación dislocada en el pasado (si indicó "sí" para cualquier de estos cambios previamente):
Dificultad para controlar las deposiciones o la vejiga
Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí
No Sí Entumecimiento u hormigueo en piernas, brazos, manos o pies
Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí
No Sí No Sí Debilidad en piernas, brazos, manos o pies
Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí
No Sí
Epilepsia o cualquier tipo de trastorno con convulsionesSi indicó "sí", indique el tipo de convulsión:
Si indicó "sí", ¿tuvo una convulsión durante el último año?
No SíNervio quemante, punzante o pinchado, o dolor en el cuello, espalda, hombros, brazos, manos, nalgas, piernas o pies
Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí No Sí
No Sí No Sí Inclinación de la cabeza
Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí No Sí
No Sí No Sí Espasticidad
Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí
Conducta autolesiva durante el último año
Conducta agresiva durante el último año
Depresión (diagnosticada)
Ansiedad (diagnosticada)
Describa cualquier problema de salud mental adicional:
No Sí Parálisis
Si indicó "sí", ¿es nuevo o está peor en los últimos 3 años? No Sí
Indique cualquier otra afección médica actual o pasada:
INDIQUE POR FAVOR CUALQUIER MEDICACIÓN, VITAMINA O SUPLEMENTO DIETÉTICO ABAJO (incluye inhaladores, anticonceptivos o terapia hormonal)Nombre de la medicación, vitamina
o suplementoDosis Veces
por día Nombre de la medicación, vitamina
o suplementoDosis Veces
por díaNombre de la medicación, vitamina
o suplementoDosis Veces
por día
¿Puede el atleta administrarse su propia medicación? No Sí Si es una atleta femenina, indique la fecha del último período menstrual:
Nombre de la persona que completa este formulario
Relación con el atleta Teléfono E-mail
Nombre y apellido del atleta:
Formulario Médico del Atleta – HISTORIAL MÉDICO(Debe ser completado por el atleta o el padre/madre/tutor/cuidador y traído al Examen)
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INFORMACIÓN FÍSICA MÉDICA (Debe ser completada por un Profesional Médico Certificado, calificado para realizar exámenes y recetar medicamentos)Altura Peso IMC (opcional) Temperatura Pulso Visión
C PA derecha: PA izquierda: No Sí N/ D
F No Sí N/ D
Responde Sin respuesta No evaluar
Responde Sin respuesta No evaluar
Despejado Cerumen Cuerpo extraño
Despejado Cerumen Cuerpo extraño
Despejado Perforación Infección NA
Despejado Perforación Infección NA
Buena Regular Deficiente
No Sí
No Sí
No 1/6 o 2/6 3/6 o mayor
No 1/6 o 2/6 3/6 o mayor
Regular Irregular
Despejados No despejados
No 1+ 2+ 3+ 4+
No 1+ 2+ 3+ 4+
I>D
No
Audición derecha (frote de dedos)
Audición izquierda (frote de dedos)
Canal auditivo derecho
Canal auditivo izquierdo
Tímpano derecho
Tímpano izquierdo
Higiene bucal
Agrandamiento de la tiroides
Agrandamiento de nódulos linfáticos
Sí
Soplo del corazón (supina)
Soplo del corazón (vertical)
Ritmo cardíaco
Pulmones
Edema en la pierna derecha
Edema en la pierna izquierda
Simetría del pulso radial
Cianosis
Dedos hipocráticos No
D>I
Sí, describa
Sí, describa
Sí
No
No
No CII
No
No
Sí
Sí
CSD CID CSI
Derecho Izquierdo
Normal
Normal
Normal
Normal
Reducido
Reducido
Reducido
Reducido
Hiperreflexia
Hiperreflexia
Hiperreflexia
Hiperreflexia
No
No
No
Plena
Plena
Plena
Plena
Plena
Sonidos intestinales
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Sensibilidad abdominal
Sensibilidad renal
Reflejo del miembro superior (D)
Reflejo del miembro superior (I)
Reflejo del miembro inferior (D)
Reflejo del miembro inferior (I)
Marcha anormal
Espasticidad
Temblor
Movilidad del cuello y la espalda
Movilidad del cuello y la espalda
Movilidad de miembros inferiores
Fortaleza de los miembros superiores
Fortaleza de los miembros inferiores
Pérdida de sensibilidad No
Sí, describa abajo
Sí, describa abajo
Sí, describa abajo
No plena, describa
No plena, describa
No plena, describa
No plena, describa
No plena, describa
Sí, describa abajo
COMPRESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL E INESTABILIDAD ATLANTOAXIAL (IAA) (Seleccione una)El atleta no muestra NINGUNA EVIDENCIA de síntomas neurológicos o manifestaciones físicas asociadas con la compresión de la médula espinal o inestabilidad atlantoaxial.
El atleta tiene síntomas neurológicos o manifestaciones físicas que podrían asociarse con la compresión de la médula espinal o inestabilidad atlantoaxial, y deberá tener una evaluación neurológica adicional para descartar el riesgo adicional de una lesión de la médula espinal antes de ser autorizado a participar en deportes.
AUTORIZACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN DEL ATLETA (DEBE SER COMPLETADO SOLO POR EL EXAMINADOR)
Este atleta PUEDE participar en deportes de Olimpiadas Especiales sin restricciones.
Este atleta PUEDE participar en deportes de Olimpiadas Especiales CON restricciones. Describa
Infección aguda
Hipertensión de etapa 2 o mayor Hepatomegalia o esplenomegalia
Otro, por favor describa:
Notas adicionales del Examinador Certificado y seguimiento recomendado (pero no exigido):Seguimiento con un neurólogo Seguimiento con un especialista de la audiciónSeguimiento con un terapeuta físico
Seguimiento con un médico de cabecera Seguimiento con un dentista o higienista dentalSeguimiento con un nutricionista
Seguimiento con un cardiólogo Seguimiento con un especialista de la visión Seguimiento con un podólogoOtro/Notas del examen:
Nombre:
E-mail: Firma del Profesional Médico Certificado Fecha del examen Teléfono: Número de licencia:
Formulario Médico del Atleta – EXAMEN FÍSICO(Debe ser completado por un Profesional Médico Certificado calificado para realizar exámenes y recetar medicación)
Nombre y apellido del atleta:
Saturación de oxígeno
Presión arterial (en mmHg)
Visión derecha - 20/40 o mejor
Visión izquierda - 20/40 o mejor
Grasa corporal %
plg
cm kg
lbs
IMC
Examinadores Médicos Certificados: Se recomienda que el examinador revise los ítem del historial médico con el atleta o su tutor antes de realizar el examen físico. Si un atleta necesita una evaluación médica adicional, por favor haga una remisión abajo y el segundo médico de la remisión deberá completar la página 4.
Este atleta NO PODRÁ participar en deportes de Olimpiadas Especiales en este momento, y DEBERÁ ser tener una evaluación adicional de un médico por las siguientes inquietudes:
Con relación al examen cardíaco
Con relación al examen neurológico
Saturación de oxígeno menos de 90% en el aire de la habitación
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Esta página solo necesita ser completada y firmada si el médico de la página tres no autoriza al atleta e indica que se necesita un seguimiento.
El atleta deberá traer las páginas previamente completadas a la cita con el especialista.
Nombre del examinador:
Especialidad:
He examinado a este atleta por las siguientes inquietudes médicas (Por favor describa):
Sí, sin restricciones Sí, pero con restricciones (indique abajo) No
Notas adicionales del Examinador/Restricciones:
E-mail del Examinador:
Teléfono del Examinador:
Licencia:
Firma del Examinador Fecha
Esta sección deberá ser completada solo por el personal de Olimpiadas Especiales, si corresponde.
¿Este examen médico fue completado en un evento de MedFest? Sí No
¿El atleta es un Compañero Unificado o un participante de Atletas Jóvenes? Compañero Unificado Atleta Joven
Formulario Médico del Atleta – FORMULARIO DE REMISIÓN MÉDICA(Debe ser completado por un Profesional Médico solo si se necesita una remisión)
Nombre del atleta:
En mi opinión profesional, este atleta PUEDE participar en deportes de Olimpiadas Especiales (indique restricciones o limitaciones abajo):
Formulario de Consentimiento Atlético
Quiero participar en Olimpiadas Especiales y acepto lo siguiente:
1. Capaz de participar. Soy capaz de participar en Olimpiadas Especiales. Sé que hay un riesgo de lesiones.
2. Publicación de fotos. Las organizaciones de Olimpiadas Especiales pueden usar mi imagen, video, nombre, voz ypalabras para promover Olimpiadas Especiales.
3. Pernoctación. Para algunos eventos, puedo quedarme en un hotel o en la casa de alguien. Si tengo alguna pregunta,lo preguntare.
4. Atención Emergente. Si no puedo, o mi guardian no está disponible, tomar decisiones médicas en una emergencia,autorizo a Special Olympics a buscar atención médica en mi nombre, a menos que marque una de estas casillas:
□ Tengo una objeción religiosa o de otro tipo para recibir tratamiento médico.
□ No consiento a las transfusiones de sangre.(Si se marca cualquiera de las casillas, se debe completar un FORMULARIO DE RECHAZO DE ATENCIÓNMÉDICA DE EMERGENCIA).
5. Programas de salud. Si participo en un programa de salud, consiento las actividades de salud, los exámenes y eltratamiento. Esto no debe reemplazar la atención médica regular. Puedo decir no al tratamiento o cualquier otra cosa encualquier momento.
6. Información personal. Entiendo que mi información puede ser utilizada y compartida por Olimpiadas Especiales para:• Asegúrate de que soy elegible y que puedo participar de manera segura;• Ejecutar entrenamientos y eventos y compartir resultados;• Poner mi información en un sistema informático;• Proporcionar tratamiento de salud, hacer derivaciones, consultar a médicos y recordarme los servicios de seguimiento;• Investigue, comparta y responda a las necesidades de los atletas de Olimpiadas Especiales (identificando lainformación eliminada si se comparte públicamente); y• Proteger la salud y la seguridad, responder a las solicitudes del gobierno e informar la información requerida por la ley.
Puedo pedir ver y cambiar mi información.
Entiendo que Olimpiadas Especiales es una organización global con sede en los Estados Unidos de América. Doy mi consentimiento para que Olimpiadas Especiales procese mi información en países con diferentes leyes de privacidad y seguridad de datos, incluidos los Estados Unidos de América.
NOMBRE DEL ATLETA: ______________________________________
FIRMA DE ATLETA (requerida para deportistas mayores de 18 años con capacidad para firmar documentos legales) He leído y entiendo este comunicado. Si tengo alguna pregunta, Preguntare. Al firmar, acepto este formulario.
Firma del participante: ________________________________________ Fecha: ________________________
FIRMA DEL PADRE / TUTOR (requerido para atletas menores de 18 años o que no tengan capacidad para firmar documentos legales)
Soy padre o tutor del deportista. He leído y entiendo este formulario y he explicado los contenidos al Atleta según corresponda. Al firmar, acepto este formulario en mi nombre y en nombre del Atleta.
Firma del padre / tutor: _______________________________________ Fecha: ________________________
Nombre impreso: ________________________________________ Relación: __________________________
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