INFORME AMBIENTAL

I.P.P. NRO. ____________________.- MAGISTRADO DE INTERVENCION: ________________________________.-

DATOS DEL CAUSANTE.

NOMBRE Y APELLIDO: _________________________________.- DOMICILIO: _______________________ NRO. ______________.-FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________________________EDAD:______AÑOS DE EDAD.-LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________________DOMICILIO: ____________________________________________________________________DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD NRO: __________________________________NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE: ___________________________________________ NOMBRE DEL PADRE: __________________________________________________________

GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE

NOMBRE Y APELLIDO EDAD VINCULO OCUPACION _______________________-______-_______________-______________________________________________-______-_______________-______________________________________________-______-_______________-______________________________________________-______-_______________-______________________________________________-______-_______________-______________________________________________-______-_______________-______________________________________________-______-_______________-______________________________________________-______-_______________-_______________________

DATOS DE LA VIVIENDA

La propiedad resulta estar ubicada en una zona POBLADA ( ) SEMIPOBLADA ( ) DESPOBLADA ( ) la misma esta ubicada sobre calles de TIERRA ( ) MEJORADA ( ) ASFALTO ( ) y resulta ser una vivienda tipo CASA ( ) CASILLA ( ) CHALET ( ) DEPARTAMENTO ( ) sus paredes son de CHAPA ( )MADERA ( ) MATERIAL ( ) HORMIGON ( ) sus pisos son de TIERRA ( ) MATERIAL ( ) BALDOSA ( ) MADERA ( ) asimismo sus techos son de CHAPA ( ) LOZA ( ) TEJAS ( ) que la finca posee ENERGIA ELECTRICA ( ) GAS NATURAL ( ) GARRAFA ( ) posee AGUA CORRIENTE ( ) BOMBEADOR ( ) TELEFONO …………………….Asimismo esta constituido por COCINA ( ) COCINA COMEDOR ( ) LAVADERO ( ) GARAGE ( ) BAÑO INTERNO ( ) EXTERNO ( ) y posee ( ) DORMITORIOS, ORDEN E HIGIENE MUY BUENO ( ) BUENO ( ) MALO ( ), CONFORT MUY BUENO ( ) BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO ( ).-

NIVEL SOCIO ECONOMICO

El ingreso mensual aproximado por mes es de $………….- Por parte de……………………………………..-

COMISARIA _____________________________, ____ de ________________ de 20_____.-

CONCEPTO VECINAL:

NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________________________________FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________________________EDAD:______AÑOS DE EDAD.-LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________________DOMICILIO: ____________________________________________________________________DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD NRO: __________________________________

TIEMPO QUE LO CONOCE: ________.-cONCEPTO: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.-

CONCEPTO VECINAL:

NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________________________________FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________________________EDAD:______AÑOS DE EDAD.-LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________________DOMICILIO: ____________________________________________________________________DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD NRO: __________________________________

TIEMPO QUE LO CONOCE: _____.-cONCEPTO: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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