Formulario Registro Persona Juridica
description
Transcript of Formulario Registro Persona Juridica
-
FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE BANCO DE DATOS PERSONALES DE ADMINISTRACIN PRIVADA- PERSONA JURDICA
Dirigido a la Direccin de Registro Nacional de Proteccin de Datos Personales
I.-REGISTRO DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES / PERSONA JURDICA
1. Datos del titular del banco de datos personales
Nombres/ Razn Social:
N de Documento: DNI: Pasaporte:
RUC: CE:
Datos del representante:
Nombres del representante:
Apellidos del representante:
N de Documento: DNI: Pasaporte: CE:
Adjuntar el documento que acredita la representacin.
2. Direccin a efectos de la notificacin
Calle:
N Of. / Dpto.
Distrito: Provincia:
Referencia:
Regin:
Direccin de correo electrnico 1:
Direccin de correo electrnico 2:
3. Ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
Sealar el lugar donde podrn dirigirse los ciudadanos para ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de sus datos personales:
Calle: N Of. / Dpto
Distrito: 1
Nombre de la oficina o dependencia:
-
Provincia: Regin:
Referencia:
Telfono:
Direccin de correo electrnico 1:
Direccin de correo electrnico 2:
II.- REGISTRO DEL BANCO DE DATOS PERSONALES
1. Identificacin y finalidad del banco de datos personales
Automatizado y No automatizado
Uso previstos (Marque en el recuadro o recuadros correspondientes)
Recursos humanos
Prevencin de riesgos laborales
Gestin econmica y contable de
clientes
Prestacin de servicios de solvencia
patrimonial y crdito
Cumplimiento/incumplimiento de
obligaciones dinerarias
Servicios financieros y de seguros
Gestin de listas de clientes
Anlisis de perfiles
Publicidad y prospeccin comercial
Fines estadsticos, histricos o
cientficos
Prestacin de servicios de
comunicaciones y telecomunicaciones
Otros detallar:
Gestin de miembros de partidos
polticos
Gestin de listas de miembros de
sindicatos
Gestin de listas de asociados
Actividades asociativas, culturales,
recreativas y deportivas
Actividades profesionales
Educacin
Investigacin en temas de salud
Historias clnicas
Gestin y control sanitario
Video vigilancia
Seguridad y control de acceso a
edificios
Comercio electrnico
2
Detalle la finalidad:
Nombre:
Sistema de tratamiento:
Automatizado No automatizado
Fecha de creacin del banco de datos personales:
-
2. Tipos de datos personales sometidos a tratamiento
Marque en el recuadro o recuadros correspondientes:
Datos de carcter identificativo:
Nombres y apellidos
N DNI N RUC
N de Pasaporte
Direccin del domicilio
Telfono Direccin de correo electrnico
Imagen
Voz Firma
Firma electrnica
Otros detallar:
Datos de caractersticas personales:
Estado civil
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Sexo
Profesin
Edad
Otros detallar:
Datos econmicos- financieros y de seguros:
Crditos, prstamos, avales
Datos bancarios
Historial de crditos
Informacin tributaria
Seguros
Otros detallar:
Tarjetas de crdito
Bienes patrimoniales
Planes de pensiones/ jubilacin Beneficios
recibidos de Programas Sociales
Hipotecas
Deudas
Datos de carcter social:
Pertenencia a clubes o asociaciones
Aficiones y hbitos personales
Caractersticas de vivienda
Otros detallar:
3
-
Datos sensibles:
Origen tnico
Caractersticas fsicas
Informacin relativa a la salud fsica o
mental
Vida sexual
Vida afectiva o familiar
Otros datos de carcter biomtrico detallar:
Convicciones filosficas o morales
Ingresos econmicos
Afiliacin sindical
Huella
Convicciones religiosas
Convicciones polticas
3. Origen y procedimiento de obtencin de los datos personales
Seale la fuente de la recopilacin de los datos personales:
El titular del dato personal o su representante legal
Fuentes de acceso al pblico
Otros detallar:
Seale el soporte utilizado para la obtencin:
Papel
Soporte informtico/ magntico
Va telemtica
Otros detallar:
Seale el procedimiento de obtencin de los datos personales:
Formularios
Transmisin electrnica
Transmisin fsica
Encuestas
Telemarketing
Entrevistas personales
Referencias comerciales
Otros detallar:
4. Ubicacin fsica del banco de datos personales
Calle: N Of./Dpto
Distrito:
4
Entidad privada
Entidad pblica
-
Provincia: Regin:
Referencia:
Telfono:
Persona de contacto:
La ubicacin corresponde a un tercero? S No
Existen ubicaciones alternativas o secundarias? S No
En caso de que la respuesta sea afirmativa, detallar:
Calle/ N/ Of. / Dpto. Distrito Provincia Regin
III.- TRANSFERENCIAS DE DATOS PERSONALES
La entrega de datos personales por parte del titular del banco de datos personales al encargado no se considera
transferencia de datos personales.
1. Transferencia de datos personales a nivel nacional
Realiza comunicaciones de datos personales a nivel nacional? S No
En caso que la respuesta sea afirmativa indique si la comunicacin es:
Onerosa Gratuita
Marque las categoras de receptores:
Organizaciones o personas
directamente relacionadas
Empresas del grupo empresarial
Entidades Aseguradoras
Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
Centros de salud (clnicas, hospitales y
postas mdicas)
Asociaciones Administradoras de
Fondo de Pensiones (AFP)
Entidades Financieras
Centrales de riesgo
Prestaciones de servicios de
telecomunicaciones
Empresas dedicadas a la publicidad o
marketing
Entidades religiosas
Colegios profesionales
Instituciones educativas
Sindicatos
Partidos polticos
Registros Pblicos
Seguro Social
5
Pas:
-
Oficina de Normalizacin Previsional (ONP)
Organismos no gubernamentales (ONG)
Fuerzas Armadas y Polica Nacional Otros
detallar:
Programas sociales
Otras entidades pblicas
Administracin tributaria
2. Transferencia de datos personales a nivel internacional (flujo transfronterizo)
Realiza comunicaciones de datos personales a nivel internacional? S No
En caso que la respuesta sea afirmativa indique si la comunicacin es:
Onerosa Gratuita
Indique los pases y las categoras de receptores:
Pases destinatarios Categora de receptores (Ver categoras de receptores delnumeral 1 del punto III)
En caso de que el pas destinatario no cuente con un nivel de proteccin adecuado, el emisor del flujo transfronterizo de datos personales asume la responsabilidad de garantizar la responsabilidad de que el tratamiento de los datos personales se realice conforme a lo dispuesto en la Ley N 29733 y su reglamento.
IV. MEDIDAS DE SEGURIDAD
Dispone de un documento de seguridad?
S No
Tiene documentado los procedimientos relacionados con el acceso y el tratamiento de la informacin?
S No
Existe un responsable de seguridad?
S No
Realiza un control peridico del cumplimiento de las polticas de seguridad?
S No
En caso la respuesta sea afirmativa, indicar cada cunto tiempo se realiza el control:
6
-
En virtud de lo sealado, SOLICITO la inscripcin del banco de datos personales a la
Direccin de Registro Nacional de Proteccin de Datos Personales al amparo de lo establecido
en el artculo 34 de la Ley N 29733- Ley de Proteccin de Datos Personales- y de los artculos
76, 77, 78, 79 y 81 del Reglamento de la Ley de Proteccin de Datos Personales, aprobado por
Decreto Supremo N 003-2013-JUS.
Adjunto en un CD el archivo del formulario llenado en PDF, previamente descargado desde el
Portal Institucional del Ministerio de Justicia y de Derechos Humanos.
Declaro que los datos que anteceden son ciertos, siendo responsable quien los proporciona de
su correccin y calidad.
Fecha:
Firma:
Nombre: DNI:
7
Text1: 0: 0: 1:
1: 0: 1:
2: 0: 1:
3: 0:
Text2: Text3: Text4: 0: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: 11: 12: 14:
Text5: 0: 0: 1:
1: 0: 1:
2: 0: 1:
3: 0: 1:
5: 0: 1:
6: 0: 1:
7: 1: 0:
8: 1: 0:
9: 1:
4: 1:
Check Box2: 0: 0: 1:
1: 0: 1:
2: 0: 1:
3: 0: 1:
4: 0: 1:
5: 0: 1:
6: 0: 1:
7: 0: 1:
8: 0: 1:
9: 0: 1:
10: 0: 1:
11: 0: 1:
12: 1: 0:
13: 1: 0:
14: 1: 0:
15: 0: 1:
16: 0: 1:
17: 0: 1:
18: 0: 1:
19: 1:
Check Box3: 0: 0: 1:
1: 0: 1:
2: 0: 1:
3: 0:
4: 0: 1:
5: 0: 1:
6: 0: 1:
7: 0: 1:
8: 0: 1:
9: 0:
Check Box4: 0: 5: 6: 7: 8: 9: 0: 1: 2: 3: 4:
1: 0: 1: 2: 3: 4: 8: 9: 5: 6: 7:
8: 0: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:
9: 0: 1: 2: 3: 4: 6: 7: 8: 9: 5:
2: 8: 9: 0: 1: 3: 4: 5: 6: 7:
3: 8: 9: 0: 6: 7:
4: 8: 9: 0: 6: 7:
5: 8: 9: 0: 6: 7:
6: 9: 0: 6: 7:
7: 0: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:
Text6: 0: 0: 1:
1: 1: 0:
7: 8: 9: 10: 20: 0: 0: 1:
1: 0: 1:
2: 0: 1:
3: 1:
21: 30: Ingrese fecha dd/mm/aaaa40: 60: _____________________________ 50: 100: 200: 0: 0: 1:
1: 0: 1:
Text7: Text300: Text8: Text9: Ingrese fecha dd/mm/aaaa