Solicitante:

Representante Legal:

Identificación:

Identificación:

C.C

C.C

Dirección de correspondencia:

Dirección (es) y ubicación (es) exactas del (los) lugar (es) en donde se van a manejar la sustancia (s):

Teléfonos:

Teléfonos:

Correo electrónico:

Correo electrónico:

1. INFORMACIÓN GENERAL

2. CARACTERÍSTICAS DE LA SOLICITUD

Libertad y Orden

Libertad y Orden

Libertad y Orden

NIT:

NIT:

FORMULARIO SOLICITUD Certificado de Carencia de Informes por Tráfico de Estupefacientes (CCITE)

(SOLICITUD POR PRIMERA VEZ)Ministerio de Justicia y del Derecho • Viceministerio de Política Criminal y Justicia Restaurativa

• Subdirección de Control y Fiscalización de Sustancias Químicas y Estupefacientes

Ciudad: Departamento:

�• OBLIGATORIO

�• OBLIGATORIO

Consignación Bancaria Nº Consultar tarifas en el documento de control de sustancias químicas, página 6.�• ANEXAR COPIA DE LA CONSIGNACIÓN

Ciudad:

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Dirección (es) y ubicación (es) exactas del (los) lugar (es) en donde se van a manejar la sustancia (s): Ciudad:

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SUSTANCIAS CONTROL NACIONAL

SUSTANCIAS CONTROL ESPECIAL

CALIDAD

CALIDAD

CANTIDAD

CANTIDAD

Importador (B)

Consumidor (D)

Consumidor (D)

Productor (E)

Almacenador (F)

Almacenador (F)

Distribuidor (C)

Distribuidor (C)

ACETONA

ÁCIDO CLORHÍDRICO

CLOROFORMO

ACETATO DE ETILO

BUTANOL

CARBONATO DE SODIO

ALCOHOL ISOPROPÍLICO

ACETATO DE ISOPROPILO

ÁCIDO SULFÚRICO

ACETATO DE BUTILO

AMONÍACO

ANHÍDRIDO ACÉTICO

METIL ETIL CETONA (MEK)

HIDRÓXIDO DE SODIO

DISOLVENTE 1A,

CAL

DISOLVENTE NO. 2

THINNER

QUEROSENO

TOLUENO

UREA

ÉTER ETÍLICO

CEMENTO

METANOL

HIDRÓXIDO DE POTASIO

DIÓXIDO DE MANGANESO

CARBÓN ACTIVADO

HEXANO

CLORURO DE CALCIO

PERMANGANATO DE POTASIO

METABISULFITO DE SODIO

MANGANATO DE POTASIO

GASOLINA

DIACETONA ALCOHOL

BICARBONATO DE SODIO

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METIL ISOBUTIL CETONA (MIBK)

ISOBUTANOL

ACETATO DE N-PROPILO

ACETATO DE ISOBUTILO

ACPM

(Kilogramos, litros o galones)

(Kilogramos, litros o galones)

Comprador (A) Comprador (A)

Comprador (A)

Comprador (A)

Comprador (A)

Fotocopia del documento de identidad del solicitante.

Certificado de registro mercantil expedido por la Cámara de Comercio.

Fotocopia del documento de identidad de (los) propietario(s).

Certificado de existencia y representación legal.

Fotocopia del documento de identidad del (los) socio(s).

Fotocopia del documento de identidad del (los) representante(s) legal(es) principal(es) y suplente(es).

Certificado de existencia y representación legal del socio, persona jurídica, acompañada de copia del documento de identidad de sus representantes legales, principales y suplentes.

Fotocopia del documento de identidad de los miembros de la junta directiva, principales y suplentes.

Certificación de composición accionaria expedida por revisor fiscal o por contador público, discriminada por porcentajes de participación de cada accionista.

Fotocopia del documento de identificación de los socios que posean un porcentaje igual o superior al 20% del capital social.

Documento mediante el cual se acredite la existencia y represen-tación legal de la sociedad en el país respectivo.

3. DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN

DOCUMENTOS

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Sociedades limitadas, colecti-vas, en comandita simple o empresas

unipersonales,

Establecimien-to de comercio

Sin Estableci-miento

de Comercio(actividades

no mercantiles.)

Sucursales de

Sociedad

Sociedades Extranjeras

*SociedadAnónima

* Aplican los mismos valores para Sociedades en comandita por acciones y sociedades por acciones simplifi cadas.

FINALIDAD Y JUSTIFICACIÓN DE LA UTILIZACIÓN: (Justifique detalladamente el uso y la finalidad que se le dará a la (s) sustancia (s) a certificar)

ESTACIONES DE SERVICIO Y EMBARCACIONES FLUVIALES

En el caso de Estaciones de Servicio, adicionalmente se debe anexar la siguiente documentación

Embarcaciones Fluviales que no sean Estaciones de Servicio

Autorización de funcionamiento

Certificación de conformidad

Patente de Navegación

Certificación de ingresos (sólo en caso de adquisiòn de la estación de servicio

• Los documentos de identificación deberán estar vigentes a la fecha de la solicitud.

• Las certificaciones de existencia y represen tación legal deberán haber sido emitidas con una anterioridad menor a tres (3) meses a su presentación al Ministerio.

RECOMENDACIONES

Registro Fotográfico de las Instalaciones

Planeación de almacenamiento

Volumen de producción mensual

Planeación de ventas

Balance de Materia

Informe que justifique la importación de sustancias controladas, indicando los datos relevantes de los proveedores en el exterior

Importador (B)*DOCUMENTOS

ESPECIFICACIÓN DE LAS CALIDADES

Consumidor (D) Productor (E)* Almacenador (F)Distribuidor (C)

4. DOCUMENTOS TÉCNICOS

FIRMA

C.C

CASOS ESPECÍFICOS

Para consumo de gasolina, acpm y queroseno:

• Descripción de equipos y consumo mensual de combustible expresado en litros o galones

Para consumo de cal y urea

•Tipo de cultivo, área, cantidad requerida por ciclo de fertil-ización y ciclos al año

Para consumo de cemento

•Descripción de la obra, can-tidad de cemento requerida y duración de la obra

Para personas que requieren Amoníaco como refrigerante:

• Especificaciones técnicas del sistema de refrigeración.• Capacidad de carga del sistema de refrigeración.• Cantidad de amoníaco mensual para atender fugas o mantenimiento.

Personas dedicadas a la recuperación de solventes o reciclaje de sustancias controladas:

• Tipo de la(s) sustancia(s) química(s)controla- da(s) presente(s) en la mezcla a recuperar.• Porcentaje de la(s) sustancia(s) en la mezcla a recuperar.• Cantidad recuperada en el proceso, duración del proceso y número de procesos por mes.

Comprador (A) Comprador (A) Comprador (A)

*: las actividades corresondientes a importador (B) y productor (E) no estan sometidas a control especial. Artículos 1 y 2 Resolución 009 de 2009.

Copia de la consignación a la cuenta del Ministerio de Justicia y del Derecho.

Cuenta Corriente No. 265-05660-6del Banco de Occidente, a nombre delMinisterio de Justicia y del Derecho – DTNCertifi cados de Carencia.

ANEXO COPIA DE CONSIGNACIÓN

Nombre Empresa o Persona Natural:

Dirección Empresa:

Clase de Trámite:

Ciudad:

Teléfono:

Nombre Representante Legal:

NIT:

C.C. Representante Legal:

C.C.:

C.C.: