Fracturas do colo do fémur - Final
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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
Fracturas do colo do fémur
Ortopedia
2011/2012
Luís Carlos Gil Andrade; Turma E2
Professor assistente: Dr. Luís Corte Real
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Luís Andrade
1 Fracturas do colo do fémur
Anatomia Estrutura Óssea
O Fémur é um osso longo e par, sendo o seu grande eixo dirigido obliquamente
para baixo e para dentro. É constituído por um corpo e duas extremidades. No contexto
das fracturas do colo do fémur é essencial conhecer a anatomia da extremidade superior.
A extremidade superior compreende a cabeça do fémur e duas saliências
volumosas, o grande trocânter e o pequeno trocânter. Entre a cabeça e os trocânteres
encontra-se o colo do fémur.A cabeça representa dois terços de uma esfera, encontrando-se, por baixo e atrás
do seu centro, uma depressão, a fóvea do ligamento redondo.
O grande trocânter encontra-se situado por fora do colo. É achatado
transversalmente apresentando duas faces e quatro bordos. O bordo posterior continua-
se com a crista ou linha intertrocanteriana posterior.
O pequeno trocânter encontra-se situado na porção posterior e inferior do colo,
dando inserção ao músculo psoas-ilíaco.O pequeno trocânter está ligado ao grande trocânter pelas linhas
intertrocanterianas, encontrando-se, adiante, a linha intertrocanteriana anterior e, atrás, a
linha intertrocanteriana posterior.
O colo anatómico, ou simplesmente colo, encontra-se situado entre a cabeça e o
grande e pequeno trocânteres. Dirige-se obliquamente para baixo e para fora, formando
o seu grande eixo com o grande eixo do corpo do fémur um ângulo compreendido entre
120 e 135 graus.
A extremidade interna corresponde à cabeça femural.
A extremidade externa termina ao nível do grande trocânter e do pequeno
trocânter, ou mais exactamente, ao nível das linhas intertrocanterianas anterior e
posterior.
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2 Fracturas do colo do fémur
Figura 1 – Fémur, extremidade superior (direito).
Na cabeça e no colo femoral existe um sistema de suporte formado por osso
trabecular. Este sistema foi descrito por Ward em 1838, e é composto por cinco grupos
normais de trabéculas no fémur proximal. A orientação é ao longo das linhas de stress,
abrindo um leque sob a cúpula superior da cabeça femoral, e concentrando-se no colo
femoral medial estão as trabéculas compressivas primárias onde as forças que actuam
nesta arcada são na sua grande maioria compressivas. Arqueando-se desde a fóvea para
o córtex femoral lateral imediatamente distal ao grande trocânter situa-se o grupo
primário de tracção.
Grupos compressivos e de tracção secundários são orientados ao longo de linhas
de tensão no colo femoral, com uma relativa escassez de osso trabecular na área central
conhecida como triângulo de Ward.
Figura 2 – Fémur, extremidade superior, anatomia das trabéculas ósseas e o
triângulo de Ward (W).
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3 Fracturas do colo do fémur
Vascularização
A vascularização da cabeça do fémur vai sofrendo variação fisiológica ao longo
da vida. No adulto, a vascularização da cabeça do fémur é assegurada pelas artérias
circunflexas lateral e medial. Estas artérias podem atingir a cabeça do fémur através do
colo femoral, num trajecto de sentido distal para proximal. A artéria do ligamento
redondo é fundamental nas crianças mas irrelevante no adulto.
Figura…
Definiçao As fracturas do colo do fémur são fracturas que se localizam na região
compreendida entre uma linha rasante à base da cabeça do fémur e a linha basicervical.
Apley e Solomon (2002) definem fracturas do colo do fémur como sendo aquelas que
ocorrem no colo intracapsular do fémur.
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4 Fracturas do colo do fémur
Classificaçao Existem vários sistemas de classificação das fracturas do colo do fémur de
acordo com as características da fractura, isto é, pela localização anatómica, pelo ângulo
de fractura e pelo desvio da fractura.
Classificação de acordo com a localização anatómica:
Subcapital - imediatamente abaixo da superfície articular da cabeça femoral ao
longo da antiga placa epifisária;
Transcervical – através do colo femoral entre a cabeça femoral e o grandetrocânter;
Basicervical – na base do colo, na sua porção mais distal.
Figura…
As fracturas subcapital e transcervical localizam-se na porção do colo femoral
que se encontra dentro da cápsula articular e, por isso, são designadas como
intracapsulares. As fracturas basicervicais localizam-se na porção extracapsular do colo
femoral e apresentam um comportamento clínico mais aproximado das fracturas da
região trocantérica.
Classificação de Pauwels:
Este sistema de classificação baseia-se no ângulo formado pelo traço de fractura
ao nível do colo femoral com uma linha imaginária horizontal.
Tipo I – fractura a 30° com a horizontal;
Tipo II – fractura a 50° com a horizontal;
Tipo III – fractura a 70° com a horizontal.
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5 Fracturas do colo do fémur
Figura x – Classificação de Pauwels das fracturas do colo do fémur.
Classificação de Garden
O desvio da fractura foi classificado por Garden, baseando-se no grau de desvio
observado em radiografias pré-redução.
Tipo I – fractura incompleta ou impactada em valgo;
Tipo II – fractura completa sem desvios;
Tipo III – fractura completa com desvio parcial (deslocamento em varo);
Tipo IV – fractura completa com desvio total dos fragmentos.
As fracturas Tipo I e II são fracturas estáveis e as fracturas III e IV são fracturas
instáveis.
Figura Y – Classificação de Garden das fracturas do colo do fémur.
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6 Fracturas do colo do fémur
Mecanismos de lesao As fracturas do colo do fémur são mais frequentes na população idosa. No
paciente idoso, ocorre uma desmineralização óssea fisiológica e as trabéculas ósseas
locais são reabsorvidas, enfraquecendo o colo do fémur e facilitando o aparecimento de
fracturas nesse local. Além de considerar a desmineralização fisiológica, a prevalência
de processos patológicos enfraquecedores da estrutura óssea como, por exemplo, a
osteoporose é também superior nesta população.
A fragilidade óssea com enfraquecimento da resistência óssea local torna o colo
do fémur vulnerável a fracturas com traumas de baixa energia. As fracturas podemocorrer associadas a traumatismo directo, como no caso de queda sobre o grande
trocânter, ou associadas a traumatismo indirecto. Nestes casos, as fracturas ocorrem
associadas a uma rotação externa forçada do membro inferior, com a cabeça do fémur a
permanecer fixa na sua posição e o colo do fémur, cuja estrutura se encontra
enfraquecida, adobrar efracturar.
Na população jovem as fracturas do colo do fémur tendem a ocorrer associadas a
traumatismos de alta energia. Estas fracturas, geralmente, ocorrem por trauma directoem acidentes de viação ou impactos após quedas de grande altura.
Diagno stico clínico Todo o doente idoso com dor na região coxo-femoral e que sofreu um
traumatismo deve ser considerado portador de uma fractura do colo do fémur.
Em fracturas impactadas e sem desvio (Gardner I e II), a dor na região inguinal
ou dor referida ao longo do bordo medial do joelho pode ser o único sintoma que o
paciente apresenta. Os doentes são capazes de deambular com uma claudicação
antálgica e apenas um desconforto é produzido pelo movimento activo ou passivo da
articulação coxo-femoral. Pode estar presentealgum espasmo muscular e a percussão
sobre o grande trocânter é dolorosa.
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7 Fracturas do colo do fémur
Em fracturas do colo do fémur com desvio dos topos ósseos (Garden III e IV),
para além da dor descrita nas fracturas anteriores, o membro inferior apresenta-se
tipicamente em rotação externa, abdução e com ligeiro encurtamento. O doente
apresenta impotência funcional, com movimentos activos e passivos extremamente
dolorosos. A palpação da região inguinal é igualmente dolorosa.
O exame objectivo de doentes com potencial fractura do colo do fémur deve ser
realizado com cautela, pois manobras bruscas e intempestivas podem deslocar fracturas
impactadas.
Diagno stico imagiolo gico Todo o doente com suspeita de fractura do colo do fémur deve ser radiografado
em duas posições perpendiculares entre si. Está indicada a radiografia com incidência
ântero-posterior (AP) da bacia, com visualização das duas articulações coxo-femorais e
a radiografia de perfil da bacia. A incidência em rotação interna da anca afectada, se
exequível, poderá ser útil para uma investigação mais detalhada do padrão de fractura.As fracturas impactadas podem passar despercebidas em exames radiológicos de
má qualidade ou devido a uma observação menos atenta em situações urgentes. A
comparação das duas articulações coxo-femorais é fundamental para uma correcta
observação. Radiografias de boa qualidade permitem observar as trabéculas ósseas e
qualquer alteração poderá ser facilmente identificada. Nas situações de elevada suspeita
clínica, mas cujas radiografias não permitiram estabelecer o diagnóstico, a tomografia
computorizada e a ressonância magnética podem mostrar lesões não identificadas pela
radiologia convencional.
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8 Fracturas do colo do fémur
Tratamento Os objectivos do tratamento das fracturas do colo do fémur dependem da idade
do doente. No doente idoso, é fundamental procurar restabelecer a actividade prévia ao
trauma de modo a evitar a imobilidade prolongada, prevenindo as complicações
relacionadas com a síndroma da imobilidade.
No jovem, os objectivos passam pela recuperação das capacidades funcionais ad
integrum, a mobilização precoce e evitar as complicações mais frequentes das fracturas
da cabeça do fémur (pseudartrose e necrose avascular da cabeça do fémur).
A conduta actual perante uma fractura do colo do fémur é o tratamentocirúrgico. A abordagem conservadora deverá ser considerada apenas em casos
particulares, como no caso dos doentes com elevado risco cirúrgico.
Técnica cirúrgica:
O procedimento cirúrgico dependerá de uma análise de múltiplas variáveis:
idade do doente, actividade prévia, morbilidades associadas, função cognitiva e
classificação da fractura.Fracturas impactadas, sem deslocamento, ou adequadamente reduzidas em
pacientes com menos de 65 anos devem ser tratadas por osteossíntese (fixação interna)
com vários parafusos canulados paralelos, ou com pinos. Pode ser utilizado um parafuso
e placa lateral de compressão, e também um parafuso anti-rotação para as fracturas
basicervicais (para evitar que a cabeça solta gire em torno do parafuso), com córtex
lateral cominutivo ou osteoporose intensa.
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9 Fracturas do colo do fémur
No tratamento de uma fractura instável com deslocamento, quando não pode ser
conseguida uma redução satisfatória e quando o paciente tem mais de 65 anos de idade
pode ser realizada uma artroplastia parcial ou artroplastia total. Em doentes com idade
mais avançada e/ou pouca mobilidade, devem efectuar-se artroplastias parciais (tipo
prótese de Moore). Por sua vez, em pacientes idosos mas com boa actividade física e
sem sinais artrósicos da anca, deve efectuar-se artroplastia parcial com cabeça
fisiológica ou bipolar. Nos doentes com uma esperança de vida alargada, e com um bom
potencial funcional, deve optar-se pela artroplastia total.
Fig…
Complicaçoes As principais complicações das fracturas do colo do fémur são a pseudartrose e a
necroseavascular da cabeça do fémur.
Estas complicações surgem das particularidades anatómicas desta região. Não
existe periósteo nesta área e, portanto, toda a consolidação ocorrerá através do endósteo.
Além disso, a fractura está imersa em líquido sinovial que dissolve o coágulo de fibrina,
importante no processo reparativo das fracturas. Estas características favorecem o
desenvolvimento de pseudartrose. A pseudartrose é normalmente observada aos 12
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10 Fracturas do colo do fémur
meses, com o doente a referir dor na região inguinal e/ou glútea, dor em toda a extensão
da anca ou dor com carga. Esta complicação poderá ser tratada com artroplastia.
Devido às características da irrigação arterial da cabeça do fémur, a fractura ao
nível do colo tende a comprometer essa irrigação e a provocar a necrose avascular da
cabeça femoral. Esta situação é normalmente resolvida por artroplastia, mas uma
correcta avaliação e um tratamento atempado da fractura, poderão evitar o seu
aparecimento num elevado número de casos.
É fundamental não esquecer que as fracturas do colo femoral atingem sobretudo
a população idosa. Esta é uma população que exige uma atenção especial. Além das
fracturas, esta população sofre na sua grande maioria de outras morbilidades que
poderão agravar numa situação de imobilidade e culminar com a morte. Mobilizar
precocemente estes doentes é a melhor forma de prevenir um desfecho trágico.
Bibliografia Hoppenfeld, Stanley; Murthy, Vasantha. TreatmentandRehabilitationoffractures.Lippincott Williams &Wilkins. 2000.
Cohen, Moisés; Junior, Rames; Filho, Reynaldo. Tratado de Ortopedia. Roca. 2006-
2007.
Ruaro, António. Ortopedia e Traumatologia.Editora Elenco. 2004.