Fracturas del Fracturas del macizo facialmacizo facial

Dr. Vicente CarrilloDr. Vicente Carrillo

Trauma facialTrauma facial

Los traumatismos faciales tienen dos características: Los traumatismos faciales tienen dos características:

– Variedad y gravedad de sus secuelas estéticas y Variedad y gravedad de sus secuelas estéticas y funcionales: las cicatrices pueden ocasionar problemas funcionales: las cicatrices pueden ocasionar problemas psicológicos serios, las lesiones orbitarias pueden originar psicológicos serios, las lesiones orbitarias pueden originar trastornos severos como la diplopia, los traumatismos del trastornos severos como la diplopia, los traumatismos del maxilar y/o la mandíbula pueden alterar la masticación.maxilar y/o la mandíbula pueden alterar la masticación.

– Benignidad inmediata: exceptoBenignidad inmediata: excepto

– compromiso respiratorio: puede requerir compromiso respiratorio: puede requerir traqueotomíatraqueotomía

– hemorragia severa (cataclísmica): las heridas hemorragia severa (cataclísmica): las heridas mucosas, de mucosas, de

cuero cabelludo deben ser suturadascuero cabelludo deben ser suturadas

Sistema verticalSistema vertical

La arquitectura del macizo La arquitectura del macizo facial se organiza en facial se organiza en estructuras resistentes estructuras resistentes como pilares y vigas.como pilares y vigas.

Así hay un sistema vertical Así hay un sistema vertical que comprende:que comprende:

– dos pilares anteriores dos pilares anteriores (naso-etmoido-(naso-etmoido-frontales), frontales),

– dos laterales (malar y dos laterales (malar y cigomático) y cigomático) y

– dos posteriores dos posteriores (pterigoídeos)(pterigoídeos)

Sistema horizontalSistema horizontal

Un sistema horizontal que Un sistema horizontal que comprende una viga comprende una viga superior frontal, una media superior frontal, una media suborbitaria y malar y una suborbitaria y malar y una viga inferior maxilar.viga inferior maxilar.

A estas estructuras A estas estructuras resistentes se asocian resistentes se asocian estructuras frágiles estructuras frágiles papiráceas representadas papiráceas representadas por las paredes profundas por las paredes profundas de la órbita y las paredes y de la órbita y las paredes y tabiques de los senostabiques de los senos

Las fracturasLas fracturas

Las fracturas del macizo Las fracturas del macizo facial se organizan según facial se organizan según esta arquitectura. Los pilares esta arquitectura. Los pilares y las vigas destinadas a y las vigas destinadas a amortiguar las fuerzas amortiguar las fuerzas masticatorias resisten bien masticatorias resisten bien los impactos verticales.los impactos verticales.

En la figura 1+ resistente 6- En la figura 1+ resistente 6- resistente.resistente.

Las fuerzas horizontales Las fuerzas horizontales como impactos como impactos anteroposteriores y laterales anteroposteriores y laterales producen fracturas producen fracturas horizontales, horizontales, perpendiculares a los pilares.perpendiculares a los pilares.

Estructuras débilesEstructuras débiles

Las estructuras papiráceas Las estructuras papiráceas sufren fracturas complejas sufren fracturas complejas en mosaico con en mosaico con hundimiento.hundimiento.

La frecuencia de golpes La frecuencia de golpes anteroposteriores hacen anteroposteriores hacen vulnerable las partes vulnerable las partes salientes de la cara: salientes de la cara: mentón, nariz y glabela mentón, nariz y glabela (son los “parachoques”)(son los “parachoques”)

La cara se divide en:

Nivel superior naso-etmoido-frontal limita con el endocráneo. Puede asociarse a fístula que se debe sospechar.

Nivel medio: maxilar y malar

Nivel inferior: mandíbula

Y también en :

Tercio vertical mediano

Dos tercios verticales laterales derecho e izquierdo

Los dientesLos dientes

Recordar que maxilar y mandíbula tienen dientes y gérmenes dentarios en los niños cuyas relaciones anatómicas definen la oclusión dentaria.

Las fracturass de la parte dentaria son por definición fracturas abiertas por el compromiso de la mucosa

La mandíbula se articula con la base del cráneo por las ATM

(fracturas frecuentes y (fracturas frecuentes y subestimadas)subestimadas)

ExploraciónExploración

Se debe realizar en paciente Se debe realizar en paciente reanimado y establereanimado y estable

El estudio no es prioritario y El estudio no es prioritario y debe hacerse minuciosamentedebe hacerse minuciosamente

El Scanner es el examen idealEl Scanner es el examen ideal Hacer primero una rx de Hacer primero una rx de

columna cervical (la lateral columna cervical (la lateral tiene mejor rendimiento)tiene mejor rendimiento)

Tipos de radiografíaTipos de radiografía

Cara alta (nariz-frente) explora el pilar central

Cara derecha (temporales en las órbitas) analiza satisfactoriamente el cuerpo del malar y maxilar

Cara baja expone la mandìbula

Incidencia de Waters permite análisis de líneas de Campbell

Fracturas simplesFracturas simples

Huesos propios y pirámide Huesos propios y pirámide nasalnasal

OrbitaOrbita MalarMalar SenosSenos

Fracturas complejas: Le Fort IFracturas complejas: Le Fort I

Es subnasal horizontal y tiende a separar el bloque maxilar del resto del macizo facial.

El rasgo de fractura pasa por encima de la espina nasal, atraviesa la parte baja de los senos maxilares y compromete hacia atrás las apófisis pterigoides

Le Fort IILe Fort II

Es la más frecuente.

El rasgo de fractura compromete la glabela y el macizo etmoidal así como los dos senos maxilares y las apófisis pterigoides.

Los rasgos son complejos y es necesario analizar la fractura en diferentes planos.

Le Fort IIILe Fort III

Es la más grave provocando una disyunción cráneo-facial.

Es una fractura de alto riesgo neurológico ya que compromete la lámina cribosa, la órnita y su ápex.

El diagnóstico es más fácil en cortes frontales.

Fracturas de la porción dentadaFracturas de la porción dentada

Es importante:

La fractura de la porción dentada implica fractura abierta

Se debe buscar siempre un compromiso ATM asociado

Las fracturas articulares se subestiman y provocan anquilosis si son erróneamente inmovilizadas.

El TAC es muy útil

Las fracturas aisladas pueden pasar inadvertidas.

Clínica Le Fort IClínica Le Fort I

Movilidad de toda la porción dento-alveolar del maxilar.

Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor.

Suele haber desviación de la línea media del maxilar y las piezas de un lado están más bajas que las del otro.

No tienen ni equímosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que este suele estar lesionado.

Clínica Le Fort IIClínica Le Fort II

Edema de los tejidos blandos del tercio medio.

Equímosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.

Deformación notoria de la nariz.

Aplastamiento y alargamiento de la cara.

Dificultad al abrir y cerrar la boca.

Mordida abierta.

No hay movilidad de malares ni arcos cigomáticos.

Clínica de Le Fort IIIClínica de Le Fort III

Gran edema de la cara, que impide separar los párpados para explorar el globo ocular.

Anestesia de las mejillas, con más frecuencia que en la Le Fort II, por compromiso del nervio suborbitario.

Desplazamiento y movilidad de malares y arcos cigomáticos.

Rinorrea.

Movilidad de toda la cara.

Obstrucción de vías respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.

ManejoManejo

Asegurar vía aérea

Valoración estado cervical

Control de hemorragias

Valoración neurológica

Evaluación de fracturas

Manejo multidisciplinario: ORL, oftalmólogía, maxilo-facial, neurocirugía

Posibilidad de problemas intracraneales, fístula LCR, ceguera, sordera, vértigo, lesiones dentarias, etc.

BibliografíaBibliografía

– http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/NR/http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/NR/NR006.htmlNR006.html

– http://www.sfip-radiopediatrie.org/EPUTIM02/http://www.sfip-radiopediatrie.org/EPUTIM02/GEOTIM02.HTMGEOTIM02.HTM