Francisco Javier Ortega Ríos Médico de Familia Centro Salud … · 2018-10-12 · Ø La...
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Francisco Javier Ortega RíosMédico de Familia Centro Salud ”Campos-Lampreana (Zamora) – redGDPS / SED
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¿ Qué significa PAI hablando de hipoglucemias ?
Proteger, Activar 112, Intensificar prevención
Proceso Asistencial Integrado
Palpitaciones, Ansiedad, Inconsciencia
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Proceso asistencial integrado (PAI): Hipoglucemia en DM 2
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PAI: hipoglucemia en DM 2
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PAI: hipoglucemia en DM 2
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PAI: hipoglucemia en DM 2
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Tríada diagnóstica de Whipple (1938):
• Aparición de síntomas autonómicos o neuroglucopénicos• Un nivel bajo de glucemia (< 72 mg/dl)• Mejoría sintomática a la administración de hidratos de carbono
La hipoglucemia se define como cualquier episodio de concentración plasmática de glucosa anormalmente baja
(con o sin síntomas) en el que el individuo se expone a un daño
Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95
Definición de hipoglucemia
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¿ Cuál es la tasa de hipoglucemias graves
en los grandes estudios?
0,7 – 12 % al año
20 – 30 % al año
< 0.5 % al año
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La tasa de hipoglucemias graves oscila de 0,7 - 12 por 100 pacientes año
Incidencia de hipoglucemias en grandes estudios
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1. N Engl J Med. 2008; 358(24):2560-72. 2. BMJ. 2010; 340:b5444 3.Diabet Med. 2006; 23(7):750-6. 4. Clin Ther. 2011; 33(11):1781-91. 5. Diabetologia. 2009; 52(11):2288-98.
Pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia grave
• Duración prolongada de la diabetes• Episodios previos de hipoglucemia • HbA1c < 6,5% ó > 9% (especialmente < 6%) • IMC < 18,5 • Neuropatía autonómica • Presencia de úlceras periféricas • Insuficiencia renal • Tratamiento intensivo• Intensificación del tratamiento reciente• Tratamiento con insulina, repaglinida o sulfonilureas • Fármacos: beta-bloqueantes, neurolépticos, IECAs, AINE
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Factores favorecedores de la hipoglucemia
Exceso absoluto o relativo de insulina
• Hospitalización reciente (≤ 30 días)• Ejercicio inhabitual excesivo• Disminución de aporte exógeno de glucosa (ayuno nocturno, omisión de
comidas, malnutrición, malabsorción, trastornos de la deglución, náuseas ovómitos, etc.)
• Disminución de producción endógena de glucosa (ingesta de alcohol,insuficiencia hepática)
• Polimedicado (5 ó más fármacos)• Dosis inadecuada o errónea de secretagogos o insulina• Aumento de la sensibilidad a la insulina (tras pérdida de peso, incremento
de ejercicio físico, mejoría del control glucémico o durante la noche)
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¿ Qué fármacos provocan más ingresos en Urgencias por sus
efectos 2º en > 65 años?
Insulinas
Antidiabéticos orales (sulfonil-ureas)
Anticoagulantes orales
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Los datos citados son el número y el porcentaje de ingresos anuales calculados a escala nacional. Datos del proyecto NEISS-CADES. Visitas a Urgencias, n = 265.802 / Total de casos n = 12.666
Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002–12
Opio
ides
Antibió
ticos
Digoxi
na
Antineoplá
sicos
Antiadre
nérgico
s
Inhib
idore
s de la re
nina-
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Antiepilé
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Diuré
ticos
Núm
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esos
Porcentajedel núm
erocalculado
de ingresos
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
0
Fármacos e ingresos hospitalarios en Urgencias en > 65 años
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Davies, Melanie J. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association
(ADA) and the EuropeanAssociation for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
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G. venosa <70 mg/dl(G. Capilar < 60 mg/dl)
Glucemia umbral< 50 mg/dl
Hipoglucemia grave< 30 mg/dL
Síntomas autonómicos /adrenérgicos / neurogénicos
• Sudoración• Palidez• Temblor• Taquicardia
• Ansiedad• Hambre• Nauseas• Debilidad• Hormigueo
Síntomas neurológicos / neuroglucopénicos
Psiquiátricos• Confusión• Alteración comportamiento• Agresividad• Habla incoherente• Lapsus de conciencia
Neurológicos• Mareo y debilidad• Dolor cabeza• Visión alterada, doble o borrosa• Afasia• Disartria• Déficit motor, marcha inestable• Falta coordinación• Parestesias• Convulsiones
Síntomas de hipoglucemia
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Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95
Tipos de Hipoglucemia
§ Hipoglucemia graveRequiere la ayuda de otra persona que administre los HC, glucagón u
otras medidas
§ Hipoglucemia documentada sintomática
Los síntomas típicos se confirman por una glucemia plasma < 70 mg/dl
§ Hipoglucemia asintomática o inadvertidaGlucemia en plasma < 70 mg/dl sin manifestaciones clínicasacompañantes (a veces nocturna)
§ Hipoglucemia sintomática probableSíntomas típicos que no se confirman con una determinación deglucemia
§ Hipoglucemia relativa o PseudohipoglucemiaSujeto que muestra los síntomas típicos y los interpreta como
indicativos de hipoglucemia, pero la glucosa en plasma es > 70 mg/dl
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¿ Preguntamos sobre hipoglucemia al paciente ?
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El cuestionario de Clarke se utiliza para:
Detectar las hipoglucemias simuladas
Estudiar hipoglucemias inadvertidas
Detectar hipoglucemias nocturnas
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- Adaptado de Clarke WL et al. Diabetes Care 1995; 18(4):517-520(33).- “Validación en lengua castellana del cuestionario de percepción de hipoglucemia Clarke”. Av Diab 2011. 27:24-25.
Cuestionario de Clarke
3 o más R à Hipoglucemias inadvertidas 2 o menos R à Buen reconocimiento
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Consecuencias fisiopatológicas de la hipoglucemia
Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389-94 Wright RJ. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(5):353-63
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Consecuencias clínicas de las hipoglucemias
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2. FRECUENTEMENTE SU DETECCIÓN ES MÁS DIFÍCIL
S Síntomas autonómicos y neuroglucopénicos menos intensos
S Pueden simular: AIT, demencia, patología psiquiátrica o neurológica
S Nocturna
3. LAS CONSECUENCIAS PUEDEN SER POTENCIALMENTE GRAVES
S Morbimortalidad cardiovascular: IAM y arritmias
S Deterioro cognitivoS Caídas. Fracturas
1. FRECUENTES POR COEXITENCIA DE MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO
S Edad avanzadaS ComorbilidadS PolifarmaciaS Insuficiencia renalS Insuficiencia hepáticaS Deterioro cognitivoS Ingreso hospitalario recienteS Historia reciente de hipoglucemiaS MalnutriciónS Ayuno por cualquier causaS Tratamiento con insulinaS Tratamiento con sulfonil-ureas de
acción prolongada
Hipoglucemias en el anciano
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Concentración plasmática de glucosa
1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307.2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
1
2
3
4
5
6
mg/dL
mmol/L
54 mg/dl
70 mg/dl
(EMA)
(ADA)
Complicaciones y efectos de la hipoglucemia grave
Mayor riesgo de arritmias cardíacas1
Neuroglucopeniaprogresiva2
u Prolongación anómala de la repolarización:↑ QTc
u Muerte súbita
u Deterioro cognitivo (relación bidireccional)
u Comportamiento inusualu Crisis comicialu Comau Muerte cerebral
Glucosa: 54 mg/dl Glucosa: 102 mg/dl
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Hipoglucemias y anomalías ECG
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American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2016. Diabetes Care 2016:39 (suppl 1): S13-S22
HbA1c Hipoglucemia
Características de los fármacos
Características del paciente
Tiempo de evolución
Complicaciones de la Diabetes
Costes y cobertura
Hipoglucemias: implicaciones clínicas
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Tratamientos con riesgo de hipoglucemia
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En el tratamiento de la hipoglucemia grave:
Hay que utilizar glucagón SC
Hay que utilizar glucosa IV
Podemos utilizar HC rápidos
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Tratamiento urgente de la hipoglucemia (1)
SEEN. Endocrinol Nutr 2013: 60 (9)
Sintomatología compatible con hipoglucemia
Determinar glucemia capilar. Si es inferior a 70 mg/dl:(Si no es posible determinar glucemia capilar, tratar como si fuera una hipoglucemia)
PACIENTE INCONSCIENTEPACIENTE CONSCIENTE
“Regla del 15”- Dar 15 gramos de glucosa o equivalente- Glucemia capilar tras 15 minutos
Administrar glucagón SC o IM
Tras recuperación de conciencia, tomar
suplemento de HC de absorción lenta para prevenir
una nueva hipoglucemia
Glucemia < 70 mg/dl Glucemia > 70 mg/dl
- 15 gramos de glucosa- Glucemia a los 15 min
Tomar suplemento de HC absorción lenta
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Tratamiento urgente de la hipoglucemia (2)
10 gr hidratos carbono
150 cc zumo natural2,5 cucharaditas azúcar2 comprimidos glucosa1 sobre azúcar cafetería
2 caramelos90 cc coca-cola
200 cc leche1,5 galletas
1 pieza fruta
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Tratamiento urgente de la hipoglucemia (3)
Derivación al Hospital:
Ø Hipoglucemia grave asociada a ADOØ Glucemia post-tratamiento < 70 mg/dlØ Alteraciones del estado mentalØ Ancianos o pacientes con comorbilidades importantesØ Dudas en el diagnóstico
- Glucosmón al 50% IV o rectal- Hidrocortisona 100 mg IV- Adrenalina 1 mg SC
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Prevención de hipoglucemia: ¿Qué debe saber el paciente?
Ø Síntomas de alertaØ Causas de hipoglucemia
Ø Valoración de la hipoglucemiaØ Registro de hipoglucemias
Ø Glucemia capilar nocturna ocasional
Ø Tomar medidas ante ejercicio inusualØ Autocontroles regulares y frecuentes
Ø Llevar hidratos de carbono y estar identificadoØ Auto-tratamiento según horario de ingestas / fármacos
Ø Enseñar el tratamiento a familiares y amigos
Ø Ante la duda, tratar como si fuera una hipoglucemiaØ No omitir ingestas de hidratos de carbono
Ø Informar al equipo sanitario
“El diabético que más sabe es el que mejor vive” (Elliott P. Joslin)
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Ø La hipoglucemia es uno de los principales factores limitantes del tratamientofarmacológico de la DM2.
Ø La frecuencia de hipoglucemias es mayor y menos reconocible cuanto máslarga es la evolución de la DM2 y en los pacientes de edad avanzada o concomplicaciones (neuropatía)
Ø Afecta a la calidad de vida y también a su supervivencia, ya que lahipoglucemias graves se ha relacionado con un incremento de lamorbimortalidad cardiovascular
Ø La sospecha y detección activa de hipoglucemias de repetición (en especiallas asintomáticas) evitaría la presencia de hipoglucemias graves
Ø Los costesmateriales, de calidad de vida y psíquicos del paciente son altos
Conclusiones