INTRODUCCIN

La EII, se puede definir como la inflamacin de la mucosa gastrointestinal de etiologa desconocida.Existen diversas hiptesis acerca del desarrollo y perpetuacin de la EII. Las tres principales teoras, descritas en los ltimos aos son: 1) infeccin intestinal persistente, 2) la EII es una consecuencia de un defecto en el lumen de la barrera intestinal y 3) una respuesta inmunolgica irregular ante la presencia de antgenos.Se cree que la EII tiene ambos componentes genticos y ambientales, mediados inmunolgicamente.La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa estn consideradas enfermedades idiopticas que afectan al tracto gastrointestinal. Ambos procesos se consideran con frecuencia juntos, bajo el nombre de enfermedad inflamatoria intestinal, debido a las mltiples semejanzas, como inflamacin gastrointestinal, aumento y disminucin de la gravedad y la intensidad de los sntomas y etiologa desconocida. Sin embargo, existen sntomas y caractersticas microscpicas diferentes, as como patrones distintos de afectacin dentro del tracto gastrointestinal.La incidencia y consecuentemente la prevalencia de las enfermedades Inflamatorias intestinales (EII) ha aumentado en las ltimas dcadas. Pueden debutar a cualquier edad sin predominio claro de sexo y con porcentajes similares a los de la poblacin general en trminos de mortalidad en su evolucin natural, pero con una mayor incidencia de cncer colorrectal relacionado claramente con la inflamacin crnica y la duracin de la enfermedad. Muy probablemente las EII sean enfermedades polignicas que comparten genes que aumentaran la susceptibilidad de padecerlas y por el contrario se asocian a genes especficos para cada una de ellas (EC y CU). Entre los factores de riesgo ambientales que alteraran la respuesta inmune originando los diferentes fenotipos que conocemos de ambas enfermedades es el tabaco el que mayor significacin tiene, con un comportamiento diferente en ambas enfermedades, aunque tambin se han descrito asociaciones con la apendicectoma, los anticonceptivos, las infecciones, la dieta, la higiene en la infancia y la toma de antiinflamatorios no esteroideos.

COLITIS ULCEROSA - ENFERMEDAD DE CRONHI. DEFINICINES La CU afecta de forma difusa a la mucosa del colon, salvo aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento donde el compromiso puede ser segmentario. Esta inflamacin comienza en el recto y se extiende hacia proximal en continuidad hacia el ciego detenindose de forma brusca en la vlvula ileocecal. La extensin de la CU es variable, aproximadamente un 30 a 40% de los pacientes presentan un compromiso limitado al recto (proctitis), un 30 a 40% presentarn un compromiso hasta el ngulo esplnico (colitis izquierda) y el 20% restante presentar un compromiso que se extienda ms all del ngulo esplnico (pancolitis). En un estudio nacional que incluy 181 pacientes con CU, 21% tenan una proctitis, 30% una proctosigmoiditis, 38% una colitis izquierda y un 28% una pancolitis . Estudios han demostrado que aproximadamente un 12% de los pacientes con proctitis pueden presentar un compromiso periapendicular, sin que esto signifique un peor pronstico para el paciente o un riesgo de evolucionar a una EC con el tiempo. En ocasiones, principalmente en caso de pancolitis con compromiso hasta el ciego, se puede observar una ileitis distal leve; la que se denomina ileitis por reflujo (backwash ileitis). El determinar claramente la extensin del rea comprometida permitir definir el pronstico y la mejor estrategia teraputica para cada paciente.La lesin histopatolgica caracterstica, es la presencia de abscesos en las criptas, con un infiltrado inflamatorio de neutrfilos, clulas plasmticas y eosinfilos en la lmina propia.

La EC puede afectar a cualquier zona del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Las reas que se comprometen con mayor frecuencia son el ilen terminal y el ciego. Se debe definir como reas comprometidas aquellas que presenten lceras aftoides, la presencia de eritema o edema no es sufciente para determinar que existe compromiso de esa rea. El compromiso del leon de manera aislada se aprecia en un 30% de los pacientes; el compromiso ileocolnico en un 40%, compromiso de coln aislado en un 20% y el compromiso gastrointestinal alto slo en un 5%. Aproximadamente un 60% de los pacientes con compromiso del colon presenta enfermedad a nivel del recto, sobre todo si existe compromiso perianal. En un estudio nacional que incluy 57 pacientes con EC, 37% present slo compromiso de leon, 47% slo colon, 19% ileocolnico y 4% compromiso esofgico (1). Adems de su localizacin, la EC se caracteriza por tener un compromiso segmentario dejando reas de la mucosa preservadas. La EC es una enfermedad transmural, por lo tanto, la pared intestinal se encuentra engrosada con compromiso de la mucosa, submucosa, muscularis propia, subserosa y la grasa mesentrica. Este compromiso transmural explica los diferentes fenotipos de los pacientes, ya sea inflamatorio, estenosante y penetrante (fistulas y abscesos). Las fstulas se definen como comunicaciones anormales entre la luz del intestino y el mesenterio, entre asas intestinales, vsceras huecas, pared abdominal y piel. Los abscesos intrabdominales, aproximadamente en un 25% de los pacientes, corresponden a perforaciones cubiertas al adherirse la serosa inflamada a la serosa normal. La estenosis es una disminucin del lumen intestinal producto del proceso inflamatorio de la mucosa. Un aspecto a considerar es que los patrones clnicos varan a lo largo del tiempo y pueden pasar de una categora a otra durante el seguimiento de los pacientes.Por este motivo se recomienda un seguimiento mayor a los cinco aos para poder definir claramente el fenotipo de los pacientes.La EC es clnicamente muy heterognea y con una importante variedad demogrfica, clnica y fenotpica lo que ha obligado a subclasificar a los pacientes segn edad al diagnstico, localizacin y el fenotipo de la enfermedad. La edad de aparicin precoz se asocia con compromiso ms extenso, mayor frecuencia de afectacin de intestino delgado y compromiso de tracto digestivo alto.

II. EPIDEMIOLOGIA

Actualmente y basados en los datos epidemiolgicos disponibles, observamos un aumento de la incidencia de las enfermedades alrgicas y autoinmunes en los pases desarrollados a lo largo de las ltimas 3 dcadas, asociado a un descenso en la incidencia de muchas enfermedades infecciosas como resultado de las vacunaciones o simplemente atribuido a una mayor higiene y una mejora en las condiciones socioeconmicas. Las enfermedades inflamatorias intestinales no son una excepcin a esta tendencia y presentan un aumento en las tasas de incidencia y, por lo tanto, de su prevalencia.Las observaciones generales en el norte de Europa y Amrica determinan que la incidencia de la CU aument substancialmente en los inicios y tercio medio del siglo XX, estabilizndose posteriormente, mientras que la incidencia de la EC ha estado aumentando desde la mitad del siglo XX. En el mundo occidental se observ un marcado aumento de la incidencia tanto en EC como en la CU durante los aos sesenta y setenta despus de alcanzar una meseta entre 7 y 12 nuevos casos /105 habitantes/ao, respectivamente. En la actualidad las tasas tienden a estabilizarse en reas de alta incidencia como en el norte de Europa y Amrica, mientras que continan subiendo en reas de baja incidencia como Europa del sur, Asia y pases subdesarrollados.Sin embargo, lo cierto es que tambin disponemos de escasos datos fiables para establecer estas comparaciones. Pocos estudios se repiten en las mismas reas y con las mismas premisas en iguales poblaciones en tiempos consecutivos diferentes o con vigilancia a largo plazo. En muchos casos, las tasas se infieren de forma indirecta a travs de estudios realizados con registros de ingresos hospitalarios y estudios de mortalidad. Incluso se ha demostrado que en estudios de reevaluacin del diagnstico en la CU nada menos que un 12% de los pacientes tuvieron que ser reclasificados.6En Canad y Estados Unidos, y aunque la metodologa es retrospectiva, la recoleccin de datos incidentes es exhaustiva y fundada en una base de datos creada especficamente para recoger todos los casos incidentes de enfermedad inflamatoria intestinal. La ventaja que tienen estos estudios es poder observar cmo vara a lo largo del tiempo la incidencia de estas enfermedades ya que son datos recogidos con la misma metodologa y fcilmente comparables. El grupo estadounidense ha publicado 3 estudios que recogen la incidencia de CU y EC desde 1940 hasta 2000, describiendo un aumento desde 1940, permaneciendo sus cifras estables unos 30 aos y comenzando un aumento sobre todo a expensas de la EC (incremento del 31%) a partir de 1991, mantenindose la CU estable e incluso decreciendo (7%).7-9 El grupo canadiense ha publicado tambin 3 estudios que reflejan la mayor incidencia de EC publicada nunca y descrita ya desde 1987, mantenindose estable hasta la actualidad. Las tasas de incidencia de CU tambin son altas, pero similares a otros pases europeos (Islandia, Dinamarca) y tambin permanece estable. En Amrica Central el nico estudio prospectivo y poblacional publicado en 2009 refleja unas tasas de incidencia de CU y EC de 12,53 y 5,89 respectivamente, similares a las tasas de incidencia de los pases nrdicos, as como a las publicadas en los ms recientes estudios europeos.Analizando la evolucin de las tasas de incidencia de los estudios prospectivos realizados en los pases europeos vemos que en la mayora de ellos tanto las tasas de CU como de EC han ido aumentando a lo largo de los aos. En lo referente a la CU, vemos cmo los estudios poblacionales realizados tanto en Francia, Grecia, Pases Bajos y Espaa muestran un incremento progresivo a lo largo del tiempo. En Noruega se mantiene estable e incluso en descenso, pero con cifras elevadas (14,8- 13,6/100.000 hab/ao). Respecto a la EC, observamos lo mismo, excepto en Francia, donde la evolucin parece ser la contraria, aunque con pocas diferencias entre los estudios (4,9-4,05/100.000 hab/ao).

PREVALENCIALos estudios publicados hasta el momento son escasos, pero basados en ellos podemos estimar que la prevalencia es aproximadamente 10-14 veces la incidencia de CU y 10-20 veces la incidencia de EC.Los datos ms elevados documentados hasta ahora de prevalencia de CU y EC son los hallados en Olmsted (Minnesotta) 7,8 con cifras muy superiores a la incidencia media: 23 veces superior a la incidencia de la CU y 18 veces superior a la incidencia de la EC. En la Tabla 1 vemos reflejados los datos ms recientes en cuanto a prevalencia de CU y EC en Europa, EE.UU y Canad.

Edad, sexo y diferencias tnicasLas EII clsicamente han seguido una distribucin bimodal respecto a la edad de incidencia con un pico de incidencia en la segunda-tercera dcada seguido de un segundo pico de incidencia, aunque menor, en las ltimas dcadas de la vida. En una revisin sistemtica basada en un estudio de cohortes poblacional de EC en Norte Amrica, la edad media de diagnstico mantuvo un rango entre 33.4 a 45 aos, con una edad media de diagnstico de 29.5 aos. La media y mediana edad al diagnstico de CU son en general 5-10 aos posteriores a las medias y medianas asociadas con la EC.Respecto a los datos referidos al sexo, los resultados son controvertidos. En el estudio europeo, as como en el estudio de Brullet, se ha descrito una mayor incidencia en varones; mientras que otros estudios no lo confirman.Existen importantes diferencias tnicas tanto en la incidencia y la prevalencia de las EII, evidencindose el porcentaje ms alto de incidencia descrito entre las personas de raza blanca y el porcentaje ms bajo entre los asiticos. Estudios realizados en poblaciones emigrantes sugieren que esas diferencias raciales estn ms relacionadas con el estilo de vida y las influencias ambientales que con verdaderas diferencias genticas. No obstante, y por el contrario, se ha descrito una prevalencia estable y 2-4 veces mayor que en ninguna otra etnia entre los judos, independientemente del rea geogrfica donde sta se ha estudiado.

MORTALIDAD

Clsicamente se ha descrito un aumento en la mortalidad de los pacientes afectados con EII con significacin estadstica tanto para la CU como para la EC. Sin embargo, estudios ms recientes documentan una mortalidad que va disminuyendo e incluso que no difiere de la poblacin control.Tan slo hay publicados tres artculos prospectivos que reflejen cifras de mortalidad. En ninguno de los tres se observa un aumento de mortalidad entre los pacientes con CU, pero por el contrario, s describen en los dos ltimos un aumento en la mortalidad de los pacientes con EC ms significativo en los pacientes mayores de 40 aos, sin diferencias para ambos sexos, con una tendencia al aumento de riesgo en afectacin colnica y con el patrn inflamatorio al diagnstico, aunque sin diferencias significativas. La mayor incidencia de fumadores entre esta subpoblacin de pacientes con EC podra contribuir en parte a la mayor mortalidad descrita.

III. ETIOLOGIA

Factores Genticos

Los estudios realizados en familiares de pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino y en diversos grupos tnicos indican que los factores genticos juegan un papel en la etiologa de estas enfermedades. Los familiares de primer grado tienen una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad inflamatario del intestino, en general del mismo tipo.Un 5,2% de los pacientes con colitis ulcerosa y un 1,5 % de los pacientes con enfermedad de Cronh tienen familiares de primer grado afectos de la enfermedad inflamatoria intestinal.En los familiares de pacientes con colitis ulcerosa, el riesgo relativo de padecer la misma afeccin es de 15 mientras el riesgo de padecer la enfermedad de Cronh no es elevado.En los familiares de pacientes con enfermedad de Cronh, el riesgo relativo de desarrollar la misma enfermedad es de 15 y el riesgo relativo de padecer colitis ulcerosa es de 3.La frecuente asociacin con otras enfermedades en las que los factores genticos se hallan implicados apoya tambin una predisposicin gentica. Por otra parte, diversos estudios han demostrado una mayor frecuencia determinados marcadores genticos. Se han observado una asociacin de la colitis ulcerosa con HLA-DR2 y HLA-DRB1*15, pero la situacin es menos clara en cuanto a la enfermedad de Cronh. A pesar de que algunos autores han hallado asociaciones de esta afeccin con genes del sistema HLA, los estudios mas recientes realizados en familias con varios miembros afectados y con una amplia evaluacin del genoma sugieren que los genes que confieren susceptibilidad para ella estn localizados en los cromosomas 3,7 y 16. Aunque los factores genticos pueden ser esenciales en la susceptibilidad a sufrir estas afecciones, probablemente no resultan suficientes por si mismo para causar la enfermedadUn incremento en la permeabilidad intestinal puede jugar un papel en la etiopatogenia al permitir el paso de antgenos de las luz capaces de estimular el sistema inmune intestinal.Este aumento de permeabilidad se ha documentado en la enfermedad de Cronh, as como en una proporcin de familiares de primer grado que no presentan la enfermedad.Se ha observado este aumento de permeabilidad precede al inicio del proceso. En la colitis ulcerosa se han hallado tambin alteraciones en la barrera de la mucosa, con alteraciones en la estructura de la mucina y reduccin de la mucina IV.

Estudios de identificacin de genes de susceptibilidad

Hay dos modos esenciales de estudiar las asociaciones genticas en enfermedades multifactoriales: los estudios de clonacin o ligamiento de genes y los estudios de vinculacin gentica. Una reciente revisin publicada recientemente en Nature analiza en profundidad estos estudios especficamente en la EC.

Estudios de clonacin de genes sospechosos llevados a cabo en 2002 identificaron el gen CARD 15 en el cromosoma 16 (IBD1) que codifica el receptor dominio de oligomerizacin de nucletidos 2 (NOD2) cuya mutacin es responsable de un aumento de susceptibilidad para padecer la EC (50% de los pacientes con EC son portadores de al menos una mutacin en este gen).Posteriormente en el ao 2004 se identificaron con esta tcnica 2 nuevos loci: en el cromosoma 10 el locus 10q23 (gen DLG5) y en el cromosoma 5 el locus 5q31 (gen IBD5).Amplios estudios de vinculacin gentica evaluando todo el haplotipo realizados durante los diez ltimos aos han descrito al menos otras 30 seales relevantes que podran estar relacionadas con las EII. Adems de los descritos NOD2 y IBD5, los genes IL23R en cromosoma 1, ATG16L1 en cromosoma 2 y el gen desierto en cromosoma 5p13.1 son genes fuertemente relacionados con las EII. La posible asociacin con el resto de genes descritos permanece desconocida.Incluso las diferentes mutaciones descritas se asocian a diferentes fenotipos de la enfermedad, as como a diferentes factores de riesgo, datos que apoyan los resultados realizados en gemelos. No obstante, es posible que loci de pequeo tamao pudieran no detectarse con este tipo de estudios de vinculacin.

TABACO

El tabaco es un claro factor significativo en el debut y en la evolucin posterior de los pacientes con EII, con un comportamiento diferente para ambas enfermedades.En la nica meta-anlisis publicada hasta ahora, incluyendo 13 estudios de pacientes con CU y 9 con EC, confiere al fumador un aumento de riesgo para EC y una disminucin del riesgo para CU.En un estudio caso-control publicado en GUT se incluyen 242 familias con EII y 658 pacientes. De las 89 parejas de hermanos con discordancia en cuanto al tabaco en el momento del diagnstico, 23 eran discordantes para el diagnstico. En 21 de estos casos el diagnstico era de EC en el fumador y por el contrario de CU en el no fumador (OR 10,4,CI 2,6-92, p 1 cm) Aplanamiento y/o engrosamiento de las vlvulas de houston y haustras. Estrechamiento y acortamiento del colon (en tubo de plomo).TAC abdominalProporciona informacin sobre el estado de la pared intestinal y la existencia de complicaciones intraabdominales. Tiene la ventaja de ser una exploracin poco agresiva y de alta resolucin.Los hallazgos que se pueden encontrar son: engrosamiento de la pared del colon en los tramos afectados presencia de estenosis en la fase crnica ensanchamiento del espacio presacro por afectacin rectal y proliferacin de la grasa presencia de aire libre intraperitoneal en el caso de perforacin presencia de aire intramural (riesgo de perforacin) perforacin encubiertaLa indicacin fundamental de un TAC abdominal en un paciente con colitis ulcerosa es descartar la presencia de complicaciones (perforacin) cuando existe la sospecha clnica.Resonancia magnticaEn la colitis ulcerosa, es til sobre todo la colangioresonancia para el diagnstico de colangitis esclerosante en un paciente con colostasis intraheptica.MARCADORES SEROLGICOSLas enfermedades inflamatorias intestinales comprometen un rea crtica en el mantenimiento de la homeostasis inmunolgica. Con los alimentos llega al intestino una enorme cantidad de potenciales antgenos que sin embargo normalmente no originan respuestas inmunes debido a la existencia de sistemas efectores y reguladores, que con la colaboracin de la flora normal, las secreciones y los movimientos intestinales las impiden.La ruptura de la homeostasis en la enfermedad ha sido asociada a la aparicin de complejos inmunes, citotoxicidad contra antgenos colnicos, autoanticuerpos, modificaciones de las poblaciones linfoides y otras alteraciones. Lo relativamente errtico de estas manifestaciones limita su inters clnico.Los ANCAs pueden ser los primeros marcadores inmunologicos con utilidad clnica en esta enfermedad.La identificacin de estas molculas puede hacerse con la metodologa ELISA, aunque con limitaciones para los antgenos que, como puede ocurrir en la CU, no sean proteinasa 3 (Pro 3) ni mieloperoxidasa (MPO). El presente trabajo se propuso determinar la manifestacin de la CU como ANCA slo mediante IF.Este autoanticuerpo se detecta sobre neutrfilos humanos fijados. Segn que el patrn de fluorescencia que se observa sea citoplasmtico o perinuclear, ser CANCA o P-ANCA. Un patrn parecido al P, pero ms difuso, ha sido llamado A-ANCA (ANCA atpico). Los antgenos detectados por estos anticuerpos estn en los grnulos citoplasmticos de los neutrfilos. De ellos , la Pro 3 da el patrn C-ANCA y la MPO, lactoferrina, elastasa, catepsina G y lisozima generalmente determinan el patrn P-ANCA. Un antgeno de descripcin ms reciente, el Bactericidal permeability increasing protein (BPI), constituyente de los grnulos primarios de los neutrfilos y potente antibitico natural, puede tambin originar el patrn C- ANCA.Los C- ANCA (Pro 3) sobre todo y algunos P-ANCA, en particular MPO, se asocian a vasculitis sistmica.Las enfermedades ms relacionadas a C-ANCA son la granulomatosis de Wegener, la poliarteritis microscpica y el sndrome de Churg Strauss, pero hay referencias vinculando ese patrn a otras enfermedades, includo el 97% de los abscesos hepticos por Entamoeba histolytica, que tambin causa vasculitis del colon.La literatura relaciona las EII con los patrones PANCA y A-ANCA con pocas citas de C -ANCA.La discrepancia aumenta cuando se trata de otras aspectos de la CU, enfermedad que se reconoce como heterognea, con posibles subtipos, distintas causas, y asociacin con HLA. Es posible que esos desacuerdos se relacionen con la influencia tnica y ambiental que es comn en las enfermedades con componentes autoinmunes. La gran mayora de los estudios sobre las EII provienen del norte de Amrica y del norte y centro de Europa. Algunas citas de C-ANCA en EII proviene de otras zonas geogrficas.En un trabajo sobre CU se ha informado que los sueros BPI positivos, por lo tanto posibles C-ANCA (el estudio no investiga los patrones ), se asocian a la enfermedad cuando est activa.Una variable importante en la determinacin de ANCA por IF es la dilucin del suero que se estudia.Cuando se ensayan muestras poco diludas, menores de 1/20, los patrones se hacen de difcil definicin y se pueden generar artificios que parecen resultados positivos.El EEC/BCR Group for ANCA Assay Standardization, en un estudio internacional para estandarizar la deteccin de ANCA slo encontr reproducibles los resultados de los sueros con ttulos altos. La obra de referencia para mtodos de laboratorio de inmunologa clnica establece una dilucin de partida de los sueros de 1/ 20. Ttulos como 1/10 o menores deberan considerarse falsos positivos.

COLONOSCOPIA

En cualquier fase, la prueba bsica en la CU es la colonoscopia. Se indica generalmente en cuatro situaciones En la fase aguda se suele hacer slo una colonoscopia izquierda, ya que la colonoscopia total puede ser peligrosa, por lo que debe dejarse para fases de inactividad. Todo paciente debe evaluarse por colonoscopia completa con biopsias en algn momento en que la enfermedad est quiescente, para conocer la extensin con precisin.Los cambios detectados en la colonoscopia sern de gravedad variable. Siempre sern cambios difusos (no con zonas sanas alternando con otras enfermas, como en la EC), continuos, y la afectacin rectal es la norma.En casos leves, slo se observa mucosa de aspecto granular, con edema, eritema, desaparicin del dibujo vascular normal y a veces exudado mucopurulento. En casos moderados aparecen lceras con fibrina, pequeas y dispersas, y la mucosa es friable, con sangrado al roce del endoscopio. En casos graves el sangrado es espontneo y las pequeas lceras confluyen en lesiones mayores. En casos crnicos aparecen a veces los llamados pseudoplipos. Son islas de mucosa sana rodeadas de tejido ulcerado.En toda colonoscopia se debe hacer toma de muestras.Los cambios histolgicos ms caractersticos de la CU incluyen: afectacin difusa y no parcheada limitada a la mucosa, ulceracin epitelial, infiltrado neutroflico del epitelio glandular, a veces denso, formando abscesos crpticos, deplecin de mucina y de clulas caliciformes, inflitrado mixto o crnico de la lmina propia y distorsin de la arquitectura de las glndulas.En pacientes en fase crnica, de larga evolucin, podemos encontrar cambios displsicos o incluso neoplasia.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Es muy importante resear que la CU no se diagnostica por una prueba nica, como puede ser la biopsia en el cncer, sino por la integracin de diferentes datos clnicos, analticos y de pruebas complementarias.Para determinar el tratamiento y seguimiento de la enfermedad es importante poder objetivar la actividad clnica. Para ello, se usan diversos ndices que asocian parmetros clnicos y analticos. El ndice clnico ms usado para la colitis ulcerosa es el de Truelove-Witts, que clasifica los brotes de manera cualitativa en leves, moderados y graves.Existen otros ndices, como el de Rachmilewit que miden la actividad inflamatoria de un modo cuantitativo. Este ndice incluye diversas variables clnicas y de laboratorio a las que se asigna una puntuacin cuyo sumatorio o puntuacin global es proporcional a la gravedad de la CU. Recientemente, se ha validado el ndice simplificado de Walmsley que no incluye variables de laboratorio.

TRATAMIENTO

Medidas generalesEs importante, antes de decidir el tratamiento a instaurar, realizar una valoracin general del paciente que incluya una revisin clnica con una adecuada anamnesis acerca de la sintomatologa y una exploracin completa. Es pertinente recordar la importancia de las siguientes medidas generales:

Aporte nutricional y suplementacin con minerales y oligoelementosDurante los perodos de exacerbacin de la enfermedad, existe un aumento del catabolismo y de los requerimientos energticos del paciente, por lo que es imperativo valorar adecuadamente la instauracin de un soporte nutricional.Segn la situacin clnica, y de forma individualizada, podemos optar por una dieta oral convencional, nutricional enteral o nutricin parenteral. La decisin del tipo de nutricin estar en relacin con la gravedad del brote, la tolerancia digestiva y las caractersticas del paciente. La necesidad de suplementos con minerales u oligoelementos depende de la situacin concreta del paciente; as, es frecuente la hipopotasemia en los brotes graves, es necesaria la administracin de folatos en caso de tratamientos a largo plazo con salazopirina o metotrexato y debe administrarse calcio y vitamina D en todo paciente que requiera corticoides sistmicos para minimizar la prdida de masa sea. De igual forma, es importante prestar atencin a la posible ferropenia que requerir tratamiento oral o intravenoso segn las circunstancias.

Prevencin antitrombticaEst indicada en los brotes graves y en los brotes leves moderados asociados a otros factores de riesgo tales como inmovilizacin, patologa venosa profunda, obesidad, etcSe utilizan nuevas heparinas de bajo peso molecular (bemiparina, dalterapina, enoxaparina, nadroparina) puesto que ejercen menor efecto sobre las plaquetas y tienen una semivida biolgica mayor, por lo que pueden administrarse una vez al da.

X. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

SALICILATOSLos salicilatos contienen en su estructura la molcula del 5- aminosaliclico (5-ASA, mesalazina, mesalamina en EE.UU.). La sulfasalazina o salazopirina fue el primer compuesto de este grupo utilizado. El tratamiento con sulfasalazina es eficaz para inducir la remisin en los brotes leves o moderados de CU3, con nivel de evidencia 1a. Sus efectos secundarios (nuseas, vmitos, cefaleas, oligoespermia) aunque no suelen ser graves, s limitan el tratamiento en muchos pacientes.Los nuevos salicilatos son mejor tolerados y con similar eficacia (nivel de evidencia 1a). Existen varias formulaciones segn su preparacin galnica, incluyendo formas de liberacin pH-dependientes, sostenida tiempo-dependiente y el empleo de nuevos transportadores de 5-ASA. La dosis utilizada parece ser el factor ms determinante de su eficacia, independientemente del preparado utilizado.

CORTICOIDESLos corticoides se han utilizado desde los aos cincuenta en los brotes graves de actividad y siguen siendo imprescindibles en este contexto. Pueden utilizarse por va oral, intravenosa o tpica. En el brote moderado, la prednisona oral presenta dosis-respuesta entre 20 y 60 mg/da, aunque 60 mg/da es ligeramente ms eficaz que 40 mg, a expensas de aumentar sus efectos adversos6. Los corticoides no son tiles como tratamiento de mantenimiento7. Se suele citar como referencia la prednisona pero, si se utilizan dosis equivalentes, existe tambin considerable experiencia clnica con hidrocortisona, metilprednisolona, betametasona y dexametasona.La dosis de inicio de referencia en brotes moderados o graves es de 1 mg/kg de peso/da de prednisona.

INMUNOMODULADORES

Los inmunomoduladores son agentes utilizados desde hace aos en la CU y su efectividad est plenamente probada en situaciones clnicas concretas, frecuentes en la prctica clnica. Los inmunosupresores tiopurnicos, la azatioprina y la mercaptopurina son tiles en las situaciones de corticodependencia y presentan un nivel de evidencia 1c en el mantenimiento de la remisin de la enfermedad8, la ciclosporina es til en el tratamiento de la corticorrefractariedad. Otros inmunomoduladores ensayados han sido el tacrlimus, posiblemente til en la CU refractaria y el metotrexato, con el que no hay resultados concluyentes.

ANTIBITICOSLos antibiticos no han demostrado tener eficacia en la enfermedad, excepto en situaciones especiales, como en la reservoritis aguda. Su uso en los brotes de actividad se limita, ante la sospecha de cuadro infeccioso sobreaadido, a los brotes graves o fulminantes en los que puede haber bacteriemia asociada. En esta situacin, deben aadirse al tratamiento especfico y la cobertura antibitica debe abarcar grmenes grampositivos y anaerobios; las opciones ms recomendables, segn los patrones de resistencia locales, son cefotaxima o ciprofloxacina ms metronidazol.

ANTI FACTOR DE NECROSIS TUMORALEl infliximab, frmaco que bloquea selectivamente la citocina inflamatoria factor de necrosis tumoral (TNF), es eficaz en la induccin de la remisin y en el mantenimiento de la misma con nivel de evidencia 1b10. Dos son las indicaciones fundamentales del frmaco: el brote moderado corticorrefractario y la corticodependencia. En esta ltima situacin puede usarse como terapia puente a la espera del beneficio de los inmunosupresores tiopurnicos. De momento se dispone de pocos datos al respecto de otros frmacos biolgicos o de otros anti-TNF (adalimumab, certolizumab) en la CU, aunque es posible que estos ltimos tengan una eficacia similar a la del infliximab.

AFRESISDiferentes estudios han mostrado que diversos tipos de afresis, particularmente la granulocitoafresis, pueden ser tiles en algunas situaciones concretas como el brote leve moderado refractario o como la terapia puente hacia inmunosupresores en la corticodependencia. A la espera de nuevos datos, el consenso del grupo espaol de trabajo en Crohn y colitis ha sugerido las indicaciones y forma de manejo de la granulocitoafresis en la enfermedad inflamatoria intestinal.

TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD-EXTENSINAunque existen varios ndices de actividad para cuantificar el grado de intensidad de la inflamacin intestinal.Tanto el tratamiento especfico de los brotes de actividad de la CU como el tratamiento de mantenimiento para prevenir la recidiva deben tener en cuenta la extensin de las lesiones en el colon y la gravedad del brote. La extensin de la enfermedad es importante porque influye en la decisin de la va de administracin de los frmacos. Como norma general, los brotes leves se tratan con aminosalicilatos, los brotes moderados con corticoides orales y los brotes graves con corticoides administrados por va parenteral.

TRATAMIENTO DEL BROTE LEVE-MODERADO

Colitis ulcerosa distalEn el tratamiento de los brotes leves y moderados en la CU distal la eficacia de la mesalazina tpica (supositorios en las proctitis y espuma y enemas en formas de proctosigmoiditis y colitis izquierda) es superior a la de los corticoides tpicos12 y a la de la mesalazina oral, y esta eficacia parece ser dosis independiente13. La dosis adecuada es la de 1 g al da.La eleccin del preparado a administrar (supositorio, enema o espuma) depende, sobre todo, de la extensin de la afeccin.Los supositorios alcanzan no ms de los primeros 20 cm desde el margen anal y los enemas pueden alcanzar hasta el ngulo esplnico (fig. 1). La remisin clnica suele alcanzarse en el 70-80% de los casos a las 4-6 semanas14. Se ha sugerido una cierta ventaja para la combinacin de corticoides ms mesalazina15. No existe una evidencia formal de si existen ventajas al aadir al tratamiento con aminosalicilatos tpicos un tratamiento con los mismos compuestos por va oral. Si se opta por la administracin de mesalazina oral, por intolerancia a la administracin rectal, deben utilizarse dosis superiores a los 2 g al da, puesto que dosis inferiores no han demostrado ser ms eficaces que el placebo.La induccin de la remisin clnica y la resolucin completa de los sntomas se alcanza en el 40-80% de los pacientes16.Las distintas formulaciones de 5-ASA utilizadas en el tratamiento de la CU tienen un perfil farmacocintico comparable, en lo que se refiere a su absorcin sistmica y su excrecin urinaria y fecal.

Colitis ulcerosa extensaEn los brotes leves o moderados de la CU extensa (que afecta ms all del ngulo esplnico) se deben administrar aminosalicilatos por va oral. Su eficacia es mayor que placebo (con un NNT igual a 6) en la induccin de la remisin y es similar a la sulfasalazina4. Existe una tendencia a favor de un beneficio marginal para los nuevos preparados de 5-ASA frente a sulfasalazina, tanto en la induccin de la remisin clnica como de la endoscpica, con menores efectos adversos, aunque estas diferencias no son estadsticamente significativas.Se ha sugerido una eficacia similar en los brotes leves y moderados de CU del tratamiento con 4 g de mesalazina oral frente a 2 g de mesalazina oral ms 2 g de mesalazina en enema18. Aunque en los estudios realizados suelen incluirse tanto brotes leves como moderados, en la prctica clnica los brotes moderados, independientemente de la extensin de la afeccin, se tratan con corticoides orales en dosis plenas (1 mg/kg peso/da). La respuesta a los corticoides, cuando se utilicen, debe evaluarse en 1-2 semanas o antes si el paciente empeora.La respuesta a los aminosalicilatos debe evaluarse aproximadamente a las dos semanas de tratamiento, aunque el seguimiento debe estar individualizado. En caso de empeoramiento clnico, o cuando el tratamiento no consigue inducir la remisin, debe iniciarse un tratamiento con corticoides sistmicos en dosis de 60 mg/da de prednisona, pudindose administrar por va oral o endovenosa dependiendo del estado del paciente.Los estudios ACT para valoracin del tratamiento con infliximab en la CU moderada y grave han apoyado su utilidad en esta situacin (nivel de evidencia 1b). Las indicaciones del frmaco en la induccin de la respuesta y de la remisin, as como en el mantenimiento de respuesta tras lograr las mismas estn ya aceptadas por consenso19. La dosis a administrar es de 5 mg/kg en semanas 0, 2 y 6 y con eficacia para el mantenimiento de la remisin. Recientemente se ha publicado un subanlisis del estudio que valora la mejora de la calidad de vida de los pacientes tratadosTRATAMIENTO DEL BROTE GRAVELos brotes de actividad grave requieren ingreso hospitalario y tratamiento con corticoides sistmicos por va endovenosa, en dosis de 60 mg de prednisolona al da (o 300 mg de hidrocortisona al da). Si la respuesta clnica es adecuada, se puede iniciar el descenso de corticoides tras alcanzar la remisin del orden de 5-10 mg cada semana, pasando a la va de administracin oral. En los pacientes que respondan ms lentamente o que tengan antecedentes de recidiva precoz en la retirada puede pautarse una pauta de descenso ms lenta.

CONCEPTO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REFRACTARIA

Se entiende como enfermedad refractaria aqulla que se mantiene en actividad pese al tratamiento con dosis plenas de corticoides. Esta situacin puede llegar a acontecer en la cuarta parte de los casos tratados. En el brote grave de colitis ulcerosa supone la no remisin tras 5-7 das de tratamiento con 1-1,5 mg/kg/da de prednisona intravenosa y es indicacin de ciclosporina intravenosa o ciruga. En las formas distales, aunque no existe un consenso definitivo, se entiende como refractariedad la persistencia de actividad tras tratamiento con mesalazina oral ms tpica en dosis plenas asociada a 1 mg/kg/da de prednisona oral durante cuatro semanas.En el tratamiento de la colitis grave refractaria es importante descartar, como causa de no respuesta al tratamiento, la sobreinfeccin clica por citomegalovirus mediante la toma de biopsias rectales (estudio con hematoxilina-eosina para detectar cuerpos de inclusin e inmunohistoqumica). Ante la positividad para citomegalovirus se pueden mantener los corticoesteroides sistmicos y aadir ganciclovir durante un mnimo de 2-3 semanas. Si se confirma la situacin de refractariedad, las opciones posibles son la reseccin quirrgica, la administracin de ciclosporina intravenosa o la administracin de infliximab y debe tomarse la decisin consensuada con el paciente que debe conocer las alternativas teraputicas. La ciclosporina intravenosa en dosis de 4 mg/kg de peso al da ha demostrado ser eficaz en la induccin de la remisin clnica, evitando la ciruga urgente en el 60% de los pacientes tratados (nivel de evidencia Ib), aunque a los 8 meses del tratamiento el 44% ha precisado colectoma por recidiva9. Recientemente se ha sugerido una eficacia similar para la dosis de 2 mg/kg de peso al da, con menos efectos adversos24. Durante el tratamiento deben controlarse estrictamente las cifras de tensin arterial y la funcin renal y deben determinarse los niveles plasmticos del frmaco cada 2-3 das. Estos niveles deben mantenerse entre 150 y 300 ng/ml evaluados mediante cromatografa lquida de alta resolucin. La duracin del tratamiento oscila entre 7 y 14 das y deben mantenerse las dosis previas de esteroides intravenosos iniciando su descenso si el paciente mejora. En caso de falta de respuesta debe indicarse la colectoma, estando en debate si procede un rescate con anti- TNF. Tras la induccin de la remisin con ciclosporina, el tratamiento de mantenimiento ms adecuado es la azatioprina (2-3 mg/kg peso/da) o la mercaptopurina (1,5 mg/kg/peso) probablemente sin necesidad de ciclosporina oral, aunque este ltimo aspecto no est totalmente consensuado. El infliximab (anti-TNF) ha mostrado su eficacia (nivel de evidencia 1b) en la situacin de corticorrefractariedad en brote grave. En la prctica clnica diaria, y puesto que est aprobado en ficha tcnica en nuestro pas, y la ciclosporina requiere su utilizacin por uso compasivo, ha pasado a ser una alternativa al uso de la ciclosporina. La dosis a administrar es la de 5 mg/kg de peso al da en perfusin intravenosa, con las recomendaciones de seguridad adecuadas.En las formas distales de CU entendemos como refractariedad la persistencia de actividad tras tratamiento con mesalazina oral ms tpica en dosis plenas asociada con 40-60 mg de prednisona oral durante un mes. En esta situacin est indicado el tratamiento con inmunosupresores: azatioprina o mercaptopurina, aunque se ha sugerido que podra ser menos eficaz que en las formas extensas.

CORTICODEPENDENCIA

Se entiende como tal la recidiva dentro de los 30 das siguientes a la suspensin del tratamiento con corticoides o durante la fase de reduccin de la dosis de los mismos, de forma que no se consiga su retirada prolongada y/o el paciente presente ms de dos brotes al ao que obliguen a pautar corticoterapia oral o intravenosa. Esta eventualidad acontece en la cuarta parte de los pacientes. La alternativa teraputica ms eficaz en esta situacin es la administracin de azatioprina oral (2-2,5 mg/kg de peso al da) o de mercaptopurina (1-1,5 mg/kg de peso al da), logrando la retirada de los esteroides en alrededor del 65% de los pacientes tratados. Es importante recordar que el frmaco es de accin lenta y se aconseja mantener el tratamiento hasta 6 meses antes de considerar su fracaso teraputico.Si la situacin clnica lo precisa, puede utilizarse infliximab como ahorrador de corticoides. Como alternativa, y en algunas situaciones especiales, tambin puede plantearse la afresis en esta indicacin.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Una vez inducida la remisin clnica mediante salicilatos o esteroides, es aconsejable seguir tratamiento de mantenimiento de la remisin. Su objetivo es mantener la remisin clnica y endoscpica, y prevenir la aparicin de nuevos brotes y complicaciones. Los esteroides no han demostrado ser eficaces en esta indicacin, por lo que nicamente se pueden administrar salicilatos (mesalazina o sulfasalazina) o tiopurinas (AZA o MP) o infliximab en los casos que han requerido su administracin para inducir la remision. En los casos de CU extensa, puede administrarse mesalazina en una dosis de al menos 2 g/dia, o sulfasalazina (2 g/dia), presentado ambas una eficacia similar. En pacientes con CU distal puede optarse por el tratamiento oral mencionado o por tratamiento topico (supositorios de mesalazina: 500/1.000 mg/dia en los casos de proctitis, o enemas de mesalazina: 1-4 g/dia en la CU izquierda).En los casos de corticodependencia o en pacientes con intolerancia a 5-ASA, una vez se ha conseguido la retirada de los esteroides, debe seguirse con las mismas dosis de AZA/MP. Se recomienda efectuar controles de hemograma con recuento leucocitario y funcin heptica cada 3 meses aproximadamente mientras se prolongue el tratamiento inmunosupresor.En los casos de corticorrefractariedad en los que se haya inducido la remisin con CyA, debe procederse a pauta descendente de corticosteroides e introduccion de AZA ya sea de forma inmediata tras la retirada de CyA intravenosa o durante los 3 meses posteriores a la retirada de CyA intravenosa siempre que se cambie a CyA en forma de microemulsion oral (dosis inicial de 5 mg/kg/dia, repartida en 2 dosis). Los datos disponibles justifican tanto la continuacin de CyA oral como puente para la introduccin de AZA, como la introduccin de AZA sin CyA oral. En los casos en que se introduzca CyA oral, esta no deber prolongarse mas de 6 meses y deben monitorizarse las concentraciones del frmaco y la funcin renal cada 15-30 dias. Cuando el paciente se halle bajo pauta triple de inmunosupresin (AZA, CyA o infliximab y esteroides) es aconsejable la profilaxis de infeccin por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol. Tras la retirada de esteroides y CyA oral, el paciente debera seguir con AZA. La duracin del tratamiento con AZA (ya sea como tratamiento de la corticodependencia, ya sea como mantenimiento de la remision con CyA) no esta establecida, aunque a la luz de los datos disponibles, debera mantenerse de forma indefinida.Infliximab ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento de la remisin inducida por el propio frmaco, utilizado en forma de infusin intravenosa a razn de 5 mg/kg cada 8 semanas. No se requiere de monitorizacin biolgica especfica para este frmaco, si bien es aconsejable la evaluacin clnica peridica de estos pacientes. Para minimizar el riesgo de inmunogenicidad del frmaco (que puede propiciar la perdida secundaria de respuesta) se aconseja utilizar de forma simultanea un inmunomodulador (tiopurinas o metotrexato) por un periodo no inferior a 6 meses; otra medida que ha demostrado reducir el desarrollo de niveles elevados de anticuerpos antiinfliximab es la administracin de 200 mg i.v. de hidrocortisona antes de cada infusin. En la actualidad no se dispone de datos que permitan aconsejar un tiempo mnimo o mximo de tratamiento con inflximab en la CU.

XI. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicaciones de ciruga urgente: Colitis toxica fulminante sin respuesta a tratamiento medico Megacolon toxico que no responde a tratamiento medico o se perfora Hemorragia masiva

TECNICA DE ELECCION EN CIRUGIA URGENTE Colectoma asociada a ileostoma terminal de Brooke

INDICACIONES DE CIRUGIA ELECTIVA O PROGRAMADA

Resistencia a refractariedad al tratamiento medico Carcinoma colorrectal o displasia grave Manifestaciones extraintestinales refractarias al tratamiento medico

TECNICA DE ELECCION EN CIRUGIA ELECTIVA O PROGRAMADA

Panprotocolectomia restauradora con reservorio en J ileal (anastomosis ileonatal), generalmente asociada a ileostoma de proteccin temporal.

ALTERNATIVAS QUIRRGICASSegn Sher y Wexner las alternativas quirrgicas para el manejo de colitis ulcerativa son: 1) Colectoma subtotal con ileostoma 2) Colectoma con anastomosis leorrectal3) Protocolectoma con Ileostoma Brooke4) Protocolectoma con Ileostoma Continente5) Protocolectoma restaurativa con Pouch o Bolsa leoanal anastomosis (IPAA)6) Protocolectoma con pouch leoanal anastomosis en la zona transicional (IPATZA), Asa recirculante en rectocolitis ulcerativa.

COLECTOMA SUBTOTAL CON ILEOSTOMA TEMPORAL O DEFINITIVA.La Colectoma subtotal con ileostoma es una operacin sencilla que se realiza a travs del abordaje abdominal. La mayora del colon es extrado y se realiza una ileostoma terminal en el cuadrante inferior derecho El recto permanece en su sitio para favorecer su drenaje por el ano. La ileostoma puede necesitar vaciamiento de 4 a 8 veces al da. La morbilidad electiva oscila entre rangos de 20% a 40%. Entre 10 y 25% de los pacientes requiere revisin de la ileostoma en cualquier momento de su enfermedad. El extremo proximal del recto puede ser cerrado para formar una bolsa de Hartman o cerrada en el nivel del segmento distal del sigmoide y promueve o acta a nivel de la parte baja del abdomen como una fstula mucosa. La colectoma subtotal se usa en pacientes en etapa aguda, lo que permite el uso por parte del paciente de una ileostoma que puede ser temporaria o permanente y tambin permite mantener futuras opciones quirrgicas para el paciente. Entre las desventajas de este procedimiento se incluye el uso de un dispositivo externo (bolsa de ileostoma), el cual el paciente debe usar continuamente y los riesgos asociados con mantener el recto enfermo. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes permite que en un futuro vayan a requerir otro procedimiento quirrgico despus de una colectoma subtotal y cierre de la ileostoma o remover el remanente existente de recto.Esta ltima opcin puede ser acompaada con o sin reconstruccin (anal pouch anastomosis) del reservorio anal.

COLECTOMA SUBTOTAL CON ANASTOMOSIS ILEORRECTAL.

Esta operacin es realizada en una sola etapa. El colon en su totalidad se remueve y el segmento distal del ileon (intestino delgado) es anastomosado al recto superior La anastomosis es realizada de manera terminoterminal con un autosuturador circular 29 mm o 33 mm o en su defecto por va manual. Esta es una operacin segura, con un reporte de fuga de anastomosis menor del 2% y una mortalidad del 1.4%. En este procedimiento no existe diseccin plvica y se evitan la ileostoma y la presencia de una herida perineal; sin embargo, en relacin con el recto, existe el riesgo de progresin o recurrencia de la enfermedad y el posterior desarrollo de cncer. El riesgo de cncer en el segmento retenido (recto) est relacionado con la duracin de la enfermedad en el paciente. En los estudios de Baker et al.y Grundfest et al. se afirma que la incidencia de cncer despus de una colectoma subtotal en pacientes con menos de 10 aos es nula, 2 a 6% pacientes con 10 a 19 aos y 13 a 15% pacientes a los 20 a 30 aos. Esta es una excelente eleccin para pacientes con mnima enfermedad rectal (buena distensibilidad del recto), buen tono del esfnter especialmente en pacientes jvenes. Si la enfermedad rectal se presenta como un problema (reportes en un 50% paciente) se deben realizar procedimientos adicionales por ejemplo, protectoma o bolsa anal (pouch anastomosis). La funcin del intestino despus de una colectoma subtotal con una leorrectal anastomosis, est relacionada con la edad del paciente y la duracin del recto enfermo. En pacientes jvenes la funcin intestinal puede ser de un promedio de 2 a 3 movimientos intestinales por da. En pacientes de mayor edad rutinariamente existe un promedio de 3 a 4 movimientos por da y pueden requerir medicacin como la loperamida para reducir la urgencia en las evacuaciones.

PROTOCOLECTOMA CON ILEOSTOMA BROOKE. Este es un procedimiento largo que consiste en extirpar la totalidad del colon y del recto, pero que tiene la desventaja de dejar al paciente con una ileostoma permanente. Este fue una de los primeros procedimientos quirrgicos realizados para curar la colitis ulcerativa; sin embargo, esta operacin tiene los controles de seguimientos de la enfermedad ms largos. Entre las desventajas de este procedimiento se incluye la diseccin plvica asociada con protectoma y la necesidad de posterior de proteccin perineal. Existe una pequea incidencia de lesiones de vejiga o disfuncin sexual menos del 1% .Algunos cirujanos experimentados realizan la protectoma interesfintrica en el cual dejan una pequea herida perineal que es cerrada primariamente. En la mayora de los pacientes esta herida cura sin dificultad. Desafortunadamente, existe un pequeo nmero de pacientes que desarrollan dificultad en la cicatrizacin de la herida perineal, lo cual puede ser un problema difcil de resolver. Los procedimientos varan desde el curetaje hasta la colocacin de un injerto vascularizado en dicho nivel hasta obtener la curacin.

PROTOCOLECTOMA CON ILEOSTOMA CONTINENTE (POUCH KOCK). Para reducir los problemas con la ileostoma convencional, fue creada la ileostoma continente .La ileostoma continente fue descrita por el profesor Nils Kock de Goteborg, Suecia, en 1969, la cual consiste en una bolsa o pouch intraabdominal que est compuesta por dos a tres asas del intestino delgado y una intususcepcin valvular, la cual provee un almacenamiento interno del contenido intestinal en el paciente. Este pouch o bolsa est unido a la pared abdominal a travs de la bolsa de ostoma. El paciente vaca su bolsa 4 a 6 veces por da, posterior a la insercin de un cateter de silastic o plstico, a travs de la ostoma dentro del pouch . En la ileostoma continente se elimina la utilizacin de un dispositivo externo, lo cual simplifica las actividades sociales y recreacionales del paciente. Este procedimiento ofrece una opcin cosmtica para el paciente. A pesar de las mltiples modificaciones tcnicas a este procedimiento, el desprendimiento de la vlvula sigue siendo un problema significante con el funcionamiento. Fazio y Tjandra reportaron que ocurren entre 5 a 15% de los pacientes con seguimiento a largo plazo. Si ocurre el desprendimiento de la vlvula (normalmente se manifiesta por incontinencia de la bolsa o dificultad con el intubacin del pouch) se indica la correccin quirrgica. Cuando el paciente experimenta dificultad en la intubacin del pouch, se indica la atencin mdica por obstruccin intestinal. En las dificultades de la intubacin con cateter, se requiere la intubacin endoscpica. Con los recientes avances en procedimientos de pouch o bolsas anales se ha reducido la demanda de ileostoma continentes; sin embargo, este procedimiento solo se indica en un pequeo nmero de pacientes, al igual que est indicado en pacientes que pierden el pouch leoanal por complicaciones spticas.

PROTOCOLECTOMA RESTAURATIVA CON POUCH LEOANAL ANASTOMOSIS (IPAA). La protocolectoma restaurativa o el procedimiento del pouch es la operacin definitiva para la colitis ulcerativa. Parks and Nicholls del St. Marks Hospital en Londres, fueron los primeros en describir este procedimiento en 1978 En este procedimiento se extirpa en su totalidad el colon, recto superior y la mucosa anal (mucosectoma). En el ileon distal se forma un reservorio (pouch o bolsa) y se conecta al ano.

El pouch en forma de J, es el ms fcil de elaborar y es el tipo ms comn tipo de pouch en la aplicacin clnica. Entre las ventajas de este procedimiento se incluye la eliminacin de toda la mucosa rectal y la preservacin de la funcin intestinal por vial anal.Debido a las complicaciones tcnicas de este procedimiento existen simultneamente varias desventajas. Muchos pacientes necesitan una ileostoma temporaria (ileostoma en asa) durante un periodo de 6 a 8 semanas, lo cual permite la curacin completa de la anastomosis. Por lo tanto, dos hospitalizaciones y dos cirugas se requieren para su curacin completa. La funcin intestinal postoperatoria es variable; sin embargo, existen pacientes que presentan un promedio de 8 a 10 movimientos intestinales por da en su etapa inicial postoperatoria, y 4 a 6 movimientos por da al ao siguiente de la ciruga (Blumberg et al. 2001). La mayora de los cirujanos realizan la tcnica del doble engrapado (double-stapled) con mucosectoma e ileostoma temporaria. El escurrimiento de materia fecal, se presenta en algunos pacientes por lo que ameritan la necesidad de usar proteccin de la ropa interior. Algunas medicaciones antidiarreicas (loperamida o difenoxiolato con atropina) y agentes formadores de bolo fecal son tiles para controlar la frecuencia de los movimientos intestinales entre los primeros 6 a 12 meses despus de la ciruga. De igual manera son pocos los pacientes que pueden requerir medicacin por largo tiempo. Un riesgo potencial adicional despus de la realizacin del pouch o bolsa es la presencia de pouchitis. Esta condicin generalmente presenta un aumento en la frecuencia de las evacuaciones y prdida de sangre por las heces. La etiologa de esta condicin es desconocida, pero los pacientes generalmente responden rpidamente al tratamiento con antibiticos, por ejemplo, metronidazol, ciprofloxacina, rehidratacin y nutricin parenteral .Salvo en pocos pacientes, se requiere la eliminacin del pouch debido a la persistencia de los sntomas o la persistencia de sepsis en el nivel de la pelvis. Es necesaria la realizacin de un pouchograma previo al cierre de la ileostoma para excluir fuga de la anastomosis. Esta tcnica quirrgica representa el procedimiento de eleccin para los pacientes con colitis ulcerativa.

PROTOCOLECTOMA CON POUCH ILEOANAL ANASTOMOSIS EN LA ZONA TRANSICIONAL (IPATZA). Este procedimiento consiste en una modificacin de la anastomosis del pouch leoanal. Es tcnicamente simple de realizarlo y la operacin se puede completar en 45 a 60 minutos menos que con el mtodo tradicional. Est indicado en pacientes en buenas condiciones generales (poca ingesta de esteroides, buen estado nutricional), aunque algunos cirujanos evitan el uso de ileostoma transitoria con este procedimiento. Esto elimina los riesgos potenciales y dificultades asociado con el uso de ileostoma y la segunda intervencin para el cierre de la ileostoma Sin embargo, esta opcin, coloca al paciente en un alto riesgo de sepsis por el pouch. Un riesgo potencial delIPATZA, consiste en la retencin de uno o dos centmetros de la zona de transicin anal con el posterior riesgo de desarrollo de displasia-cncer. No se conocen hasta ahora resultados a largo plazo por mantener la zona de transicin. Varios estudios han demostrado que los pacientes presentan un alto nivel de satisfaccin y de desempeo posterior a la proctocolectoma restaurativa con doble engrapado, particularmente cuando se compara con proctocolectoma, ileostoma continente y la ileostoma permanente de Brooke.

ASA RECIRCULANTEEsta tcnica del asa recirculante ileosigmoidea o leo-rectal sirve para mantener la continuidad intestinal y evitar dejar de por vida una ileostoma. Se debe tomar muy en cuenta al realizar esta anastomosis de asa recirculante con sigmoides o recto, hacerla a nivel de las 7 y no a las 6, considerando el asa ileal como una esfera de reloj, pues parece que en esta forma, es menor el nmero de evacuaciones diarias en estos pacientes, porque el contenido intestinal delgado por su peristaltis por el asa intestinal para hacer su recirculacin. As mismo, deja pasar una parte por la boca anastomstica, pero la otra parte ya va ascendiendo. Esta tcnica representa la experiencia de un cirujano venezolano sin embargo no existe corroboracin debido a los pocos casos existentes.

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA

La fertilidad en las mujeres con CU es similar a la de la poblacin general1522. Sin embargo, la fecundidad disminuye en aquellas mujeres con CU que precisan una proctoco-lectoma con reservorio leo anal. Un metaanli-sis publicado en el ano 2006 encontr un riesgo relativo de infecundidad de 3 tras esta ciruga: la infecundidad del 15% en la CU en tratamiento mdico aumentaba a un 48% tras la realizacin del reservorio, y una reciente revisin sistemtica, con un total de 945 pacientes, calcul una tasa de infecundidad previa a la proctoco- lectoma del 12% y posterior a la ciruga del 26% . Quizs este riesgo de infecundidades mayor en las mujeres en las que la tcnica quirrgica fue ms dificultosa, con una mayor superficie disecada, lo que contribuy a la formacin de adherencias y de disfuncin de las trompas de Falopio, que es probablemente el factor ms importante en este contexto. Es muy importante considerar que, dada la especial relacin entre la colectoma con anastomosis leo anal y la infecundida, en mujeres intervenidas en edades tempranas podran considerarse otras tcnicas con menor repercusin en la fertilidad. Por ejemplo, una colectoma con ileostoma y preservacin rectal o una colectoma con ileo proctos- toma se asocian a menos lesiones plvicas y pueden adoptarse como solucin temporal en mujeres con deseo claro de descendencia. Una vez conseguida sta, se procedera a completar la tcnica con la creacin de un reservorio, la proctectoma y la anastomosis leo anal. En estas pacientes con infecundidad posquirrgica es importante valorar la fecundacin in vitro. Por todo lo expuesto anteriormente, es ineludible que la cuestin de la fecundidad se trate con la paciente en el momento de informar de los riesgos potenciales de la intervencin quirrgica. La mayora de las embarazadas con EII dan a luz a nios sanos, aunque la incidencia de abortos espontaneos es ligeramente mayor que en la poblacin general. Sin embargo, deben administrarse suplementos de folato para prevenir carencias fetales secundarias a sulfasalazina.

GESTACIN

De forma general, la CU no tiene efecto alguno sobre la fertilidad ni sobre la evolucin del embarazo. Por otra parte, la gestacin no afecta a la evolucin de la CU. Sin embargo, la Evolucion de la CU y la gestacin se correlacionan con la actividad de la enfermedad en el momento de la concepcin, de forma que la existencia de brote de actividad en este momento se ha asociado a un mayor riesgo de aborto y a una peor respuesta al tratamiento medico de la CU.Sulfasalazina y mesalazina pueden utilizarse de forma segura durante la gestacin. La sulfasalzina interfiere en la absorcion de folatos (de gran importancia en la formacin del tubo neural del feto), por lo que es recomendable administrar 2 mg/dia de cido flico durante la gestacin cuando se prescriba este frmaco. Existen dudas acerca de la nefrotoxicidad fetal por parte de la mesalazina, por lo que es recomendable no exceder los 2 g/dia durante el embarazo. No se aconseja el uso de salicilatos durante la lactancia, excepto que sea claramente necesario, ya que se detectan niveles de N-acetil-5ASA en la leche materna.Los esteroides no han mostrado efectos deletereos sobre el embarazo o el feto humanos, por lo que pueden utilizarse con seguridad, aunque inicialmente se ha demostrado su teratogenicidad en animales.Las tiopurinas han demostrado su teratogenia en algunos animales (a dosis considerablemente superiores a las utilizadas en las enfermedades inflamatorias intestinales), pero no en humanos. Si la indicacin del frmaco ha sido correcta no hay ninguna razn para suspenderlo durante el embarazo. Las tiopurinas han sido clsicamente desaconsejadas en caso de lactancia materna, aunque recientes observaciones relativizan el riesgo de efectos en el lactante.La CyA no ha demostrado tener efectos teratogenicos en animales ni en humanos; sin embargo, alrededor del 50% de los recin nacidos de madres bajo tratamiento son prematuros o presentan bajo peso al nacer. Por otra parte, la CyA pasa en concentraciones importantes a la leche materna, por lo que esta claramente contraindicada durante la lactancia.

EDAD PEDITRICA

El tratamiento de la CU en edad peditrica no difiere del tratamiento del adulto.nicamente debe tenerse en cuenta el efecto del uso prolongado de corticosteroides y de la desnutricin sobre el crecimiento, por lo que es de gran trascendencia prevenirlos. Esto puede significar en algunas situaciones la indicacin de AZA, infliximab o colectomia de forma mas precoz que en el adulto, especialmente cuando la CU se asocia a retraso del crecimiento. El ciprofloxacino esta contraindicado en la edad peditrica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En cuanto al diagnstico diferencial, se debe hacer con las enfermedades que cursen con similares sntomas y signos, al menos incluyendo dolor abdominal, diarrea o rectorragias.Algunas de las ms importantes son:

Sndrome de intestino irritable No presenta signos de alarma (anemia, VSG o protena C reactiva elevadas, prdida de peso) y las exploraciones complementarias sern normales.

Colitis infecciosasEl problema ms comn se presenta con las colitis infecciosas en las que no siempre se encuentra cultivo positivo (a veces se denomina a estos cuadros colitis agudas autolimitadas); entre los principales patgenos destacan Shigella spp., Campylobacter spp., la amebiasis y la giardiasis.Colitis pseudomembranosa producida por la toxina de Clostridium difficile.1. En pacientes inmunodeprimidos (virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), quimioterapia, trasplante) se pueden producir infecciones intestinales por grmenes oportunistas.2. Algunos grmenes responsables de enfermedades de transmisin sexual (herpes simple, clamidias, Nesseria gonorrhoeae, Treponema pallidum) pueden producir un cuadro clnico similar a la CU

Neoplasias digestivas

Especialmente el adenocarcinoma de colon y el linfoma intestinal han de tenerse siempre en cuenta.

OtrasColitis microscpica, enfermedad celiaca, colitis isqumica, colitis asociada a divertculos, colitis por frmacos, hipertiroidismo.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn afecta comnmente la porcin inferior del intestino delgado, (leo), aunque puede ocurrir en cualquier parte del intestino delgado o grueso, estmago, esfago o boca. Puede ocurrir a cualquier edad, siendo ms comn entre los 15 y 30 aos de edad. Puede afectar la funcin normal del intestino de varias maneras: Inflamacin, engrosamiento o cicatrizacin del tejido, llevando a bloqueo del paso interior del intestino. Desarrollo de lceras que pueden involucrar las capas profundas de la pared intestinal. Prdida de la capacidad de absorcin de nutrientes de los alimentos digeridos (malabsorcin). Desarrollo de fstulas (comunicaciones anormales) de una parte del intestino a otra, o del intestino a rganos cercanos como la vejiga o vagina.

II. MANIFESTACIONES HISTOLGICAS

La enfermedad de Crohn se caracteriza al miscroscopio por inflamacin transmural en cualquier punto a lo largo del tracto gastrointestinal. Los agregados linfoides se extienden a travs de todas las capas de la pared intestinal, pero se encuentran sobre todo en la mucosa y la submucosa, donde son prcticamente diagnsticos de la enfermedad de Crohn. Se observa inflamacin mucosa con infiltracin neutrfila de la capa epitelial, que recubre los agregados linfoides mucosos. La progresin conduce a infiltracin de los neutrfilos en las criptas, donde forman abscesos y, finalmente, destruyen las criptas.La destruccin de las criptas conduce a la atrofia del colon. Tambin se puede encontrar lesin crnica en forma de prdida de vellosidades en el intestino delgado. Las ulceraciones son habituales, y se observan con frecuencia sobre un fondo de mucosa normal.Tambin son caractersticos los granulomas no caseificados. Se trata de granulomas similares a los de la sarcoidosis, que se pueden encontrar dentro de reas de enfermedad activa o en zonas de intestino no afectado.

ASPECTO MACROSCPICO

Una caracterstica importante de la enfermedad de Crohn es la formacin de lceras aftosas. Consisten en reas pequeas de ulceracin mucosa que se desarrollan sobre agregados linfoides y aparecen como manchas rojas o depresiones mucosas. Pueden aumentar de tamao y convertirse en estrelladas. Tambin se pueden combinar para formar ulceraciones longitudinales, generalmente a lo largo del lado mesentrico de la pared intestinal. Ms adelante pueden progresar para formar una red de ulceraciones largas alrededor de la mucosa edematosa conservada, lo que proporciona un aspecto de empedrado. Estas ulceraciones pueden perforar tambin la submucosa y formar canales a travs de la pared intestinal, lo que conduce a la formacin de fstulas, senos o abscesos.La inflamacin aguda de la pared intestinal le proporciona un aspecto blando y edematoso. La inflamacin crnica origina un aspecto engrosado y duro a causa de la cicatrizacin fibrosa. La luz del intestino puede ser estrechada por el edema y la inflamacin.Dada la naturaleza transmural de la inflamacin, tambin se pueden formar estenosis por fibrosis dentro de la pared intestinal. Es posible la formacin de fstulas con los rganos adyacentes o la piel. La inflamacin que se extiende a travs de la pared intestinal puede afectar al mesenterio y a los ganglios linfticos adyacentes. Se puede apreciar infiltracin grasa cuando el mesenterio se envuelve alrededor de la superficie intestinal. Tambin puede existir una demarcacin neta entre las reas afectadas y no afectadas, lo que conduce a las lesiones en saltos.III. PATOGENIALos hallazgos varan de acuerdo a la fase de la enfermedad y el patrn de la misma. En fase temprana se observa injuria criptica focal con microabscedacin por neutrfilos (criptitis), muy similar a la descrita en CU. Posteriormente se produce ulceracin microscpica que generalmente es adyacente a los folculos linfoides submucosos. Por quimiotaxis son atrados macrfagos, clulas epitelioides y clulas gigantes que se agrupan para formar granulomas incompletos tpicamente no necrotizantes. Estos granulomas son patognomnicos de la enfermedad pero su ausencia no excluye el diagnstico. Pueden hallarse en la serosa, el hgado y los ganglios linfticos; se encuentran en el 50% de los especmenes quirrgicos y en el 30% de las biopsias endoscpicas.Aunque pueden estar presentes en la mucosa inflamada, ms frecuentemente son encontrados en la mucosa histolgicamente normal. El compromiso inflamatorio es transmural y con tendencia a la fistulizacin. Hay lesin neuronal con hiperplasia de los nervios autonmicos y necrosis axonal que probablemente son las responsables de la disfuncin motora. Tambin se ha descrito disminucin de la sustancia P y el VIP y dao endotelial vascular submucoso con isquemia local y trombosis. Macroscpicamente se aprecia en forma temprana hiperemia superficial que luego evoluciona con ulceracin aftoide, lceras serpiginosas longitudinales y transversales que al cruzarse dejan zonas de mucosa sana abultada dando un aspecto muy caracterstico en empedrado (Cobblestone). Con la evolucin de la enfermedad la pared intestinal se endurece y aumenta de espesor por fibrosis, el lumen se disminuye y pueden producirse cuadros de obstruccin intestinal. El mesenterio tambin sufre cambios inflamatorios, edema, transformacin grasa y recubrimiento progresivo de la superficie externa de las asas en sentido antimesentrico. Tardamente hay fibrosis serosa con adhesin de asas y fstulas. La principal caracterstica de la EC es la inflamacin segmentaria dejando zonas de mucosa apararentemente sana. La enfermedad compromete el tubo digestivo con la siguiente distribucin: nicamente Intestino delgado 30-40%; intestino delgado e intestino grueso 40-55%; colon (sin intestino delgado) 15-25%. Cuando el intestino delgado est comprometido, el leon terminal est afectado en el 90%. Otros rganos afectados son: recto 20%, esfago 0.5%, estmago y duodeno 0.5-5%. Tambin han sido descritas lesiones en boca, apndice, pncreas y piel.

IV. MANIFESTACIONES CLINICAS

La presentacin clnica en la EC es muy heterognea, la trada clsica de presentacin con diarrea, dolor abdominal y prdida ponderal slo aparece en una cuarta parte de los casos.A menudo el inicio es tpicamente insidioso, sobre todo en nios, lo que explica habituales retrasos diagnsticos.

DIARREA CRNICAEs el signo ms frecuente de presentacin en el momento del diagnstico, y puede estar relacionada con la propia actividad inflamatoria o con otras causas como el sobrecrecimiento bacteriano, la malabsorcin intestinal o la presencia de sales biliares (ante afectacin ileal). Su carcter crnico (duracin superior a 6 semanas) hace fcil su diferenciacin con procesos de origen infeccioso, generalmente de curso agudo autolimitado. La presencia de sangre o moco con las deposiciones puede verse hasta en el 50% de los pacientes con EC localizada en el colon, si bien este dato es ms caracterstico de la CU. Igualmente la presencia de urgencia defecatoria y tenesmo rectal puede igualmente verse, pero dada la caracterstica preservacin rectal en la EC, estos sntomas son mucho menos frecuentes que en la CU.

DOLOR ABDOMINALTambin puede tener diferentes causas, sus caractersticas varan en funcin de su origen y localizacin. En pacientes con estenosis ileales el dolor suele ser clico, situado en la fosa ilaca derecha, con distensin abdominal y sensacin nauseosa con o sin vmitos. La aparicin de abscesos o plastrones tambin provoca dolor, pero de caractersticas continuas y asociado con sensacin de masa abdominal, fiebre y signos variables de irritacin peritoneal. Ante la afectacin gastroduodenal se han descrito cuadros que impresionan de origen pptico, con epigastralgias que a menudo mejoran con la ingesta y antisecretores.

PRDIDA DE PESOEs mucho ms frecuente que en la CU, se debe tanto a la situacin de catabolismo generada por la propia inflamacin, como a otros factores como la malabsorcin existente por la afectacin del intestino delgado y la hiporexia y el miedo a comer que con frecuencia presentan estos enfermos. En nios puede acompaarse de retraso en la maduracin sexual.

FIEBREEs otro signo de frecuente presentacin, en ocasiones de forma aislada (ms frecuente en nios), sin ninguno de los sntomas gua reseados (diarrea, dolor abdominal y prdida de peso), por lo que la EC debe tenerse en cuenta en el estudio de un paciente con fiebre de origen no aclarada.

AFECTACIN PERIANALCon fstulas y abscesos, se describen en el 10% de los pacientes en el momento del diagnstico y pueden preceder a la aparicin de los sntomas digestivos, de ah la importancia de realizar una minuciosa exploracin anorrectal ante la sospecha de EC.

V. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

MANIFESTACIONES OCULARESLas manifestaciones oculares de la enfermedad inflamatoria intestinal son innumerables (visin borrosa, lagrimeo, escozor, prurito, dolor, fotofobia, hiperemia y disminucin dela agudeza visual), pero dado que se producen en el 10% o menos de los casos, pueden pasarse por alto. Recientemente, se han recomendado los exmenes oftalmolgicos para todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, debido a que las consecuencias oculares pueden ser tan graves como la ceguera o la perforacin corneal .Las alteraciones oculares pueden constituir el primer signo de enfermedad inflamatoria intestinal; el cribado en una clnica de uvetis para aclarar la prevalencia de historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, mostr una incidencia de 3 a 15 veces mayor que la esperada en los miembros de la familia que ya estaban diagnosticados de EII .Incluso en los pacientes con EII conocida, las agudizaciones oculares no siempre indican enfermedad intestinal activa.Las manifestaciones oculares ms habituales de EII son la epiescleritis, o hiperemiasin dolor ni defectos visuales, y la uvetis, que cursa con dolor y alteracin de la visin.La uvetis requiere tratamiento urgente con esteroides, y en ausencia de terapia puede conducir a ceguera. Los informes de casos aislados muestran la utilidad de la ciclosporina A y del infliximab en los pacientes refractarios a los esteroides. Adems, el tratamiento con infliximab para la espondilitis anquilosante se asoci con un beneficio ocular profilctico, ya que redujo las agudizaciones de la uvetis desde 15,6 hasta 6,9 por 100 pacientes-ao.

VI. MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELTICAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

Las manifestaciones musculo-esquelticas son las alteraciones extraintestinales asociadas con mayor frecuencia con la enfermedad de Crohn, con una incidencia aproximada del 22% de inflamacin articular, en comparacin con el 11% para la colitis ulcerosa .Los trastornos musculoesquelticos asociados con la enfermedad de Crohn incluyen inflamacin articular perifrica, artritis axial y osteoporosis. La inflamacin articular perifrica tiende a seguir el curso de la enfermedad intestinal, y puede responder al tratamiento mdico o quirrgico de las lesiones del intestino. En contraste, la afectacin axial, como la sacroiletis o la artritis psorisica, no parecen remitir con el tratamiento de la enfermedad intestinal.El tratamiento de primera lnea para la artropata asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal sigue siendo el paracetamol, con los esteroides y el metotrexato como frmacos de segunda lnea tradicionales. Un ensayo temprano en pacientes con enfermedad de Crohn not de modo especfico la mejora en dos sujetos que tenan artropata axial, as como en tres con artropata perifrica, despus de las infusiones de anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral (TNF). Queda por ver si las infusiones de anticuerpos anti-TNF proporcionarn en el futuro una buena relacin coste-efectividad como tratamiento de primera o segunda lnea para la artropata de Crohn.Desde el punto de vista de los reumatlogos, por lo menos el 5 al 10% de sus pacientes con espondilitis anquilosante tiene enfermedad de Crohn. Adems, la incidencia de inflamacin intestinal subclnica es mucho ms elevada cuando se busca con endoscopia o histologa del intestino. As pues, el tratamiento de la espondilitis anquilosante con frmacos antiinflamatorios no esteroideos es problemtico, puesto que puede causar una reagudizacin de la EII o inflamacin intestinal subclnica; en consecuencia, es posible que los frmacos anti-TNF se conviertan en la terapia preferida para la espondilitis anquilosante activa.La osteoporosis o disminucin de la densidad mineral sea y la frecuencia de fracturas estn aumentadas en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal . La administracin de esteroides guarda una relacin definida con la disminucin de la densidad mineral sea; sin embargo, puesto que la hipocalcemia es ms frecuente en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, y la reseccin intestinal constituye uno de los predictores significativos de disminucin de la densidad sea, parece que en los pacientes con enfermedad de Crohn existe una contribucin nutricional, adems del efecto directo de los esteroides, que conlleva una especial predisposicin a la disminucin de la densidad mineral sea.El riesgo de fracturas parece estar muy elevado en los pacientes con EII, incluso ms de lo que cabra esperar por la disminucin de la densidad mineral sea . Sin embargo, no se han descrito especficamente osteomalacia ni trastornos en la formacin del hueso. Se han encontrado niveles circulantes elevados de osteoprotegerina en pacientes con EII, y el tejido intestinal inflamado segrega esa molcula, que podra desempear un papel en la osteoporosis. Existe una relacin inversa entre los niveles de osteoprotegerina y la densidad de la mdula sea; sin embargo, en modelos animales de enfermedad inflamatoria intestinal, el tratamiento con osteoprotegerina exgena contrarrest la osteopenia, lo que sugiere que probablemente no sea la causa de la osteoporosis observada en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal .En el momento actual, el tratamiento de la osteoporosis en los pacientes con enfermedad de Crohn debe ser similar al que se emplea en todos los dems individuos con densidad mineral sea disminuida, lo que incluye la modificacin de otros factores de riesgo mediante ejercicio con soporte de peso, suplementos de calcio y vitamina D, correccin de las deficiencias hormonales y evitar el tabaco. Adems, se ha demostrado que los bifosfonatos risedronato y alendronato reducen el riesgo de fracturas en los pacientes con osteoporosis inducida por esteroides, lo que se puede aplicar a la mayora de los pacientes quirrgicos que tienen enfermedad de Crohn. No se sabe si los frmacos anti-TNF inducen osteoporosis, y, de hecho, parecen aumentar la densidad mineral sea, pero todava no se dispone de datos para determinar si esa propiedad se traduce en un beneficio clnico

MANIFESTACIONES MUCOCUTNEAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

Los problemas dermatolgicos asociados habitualmente con la enfermedad de Crohn incluyen lesiones de eritema nodoso y pioderma gangrenoso, la mayora de las veces cerca de la regin tibial en las extremidades inferiores, y ulceraciones aftosas de las mucosas. Se ha dicho que tanto el eritema nodoso como el pioderma gangrenoso se observa hasta en el 20% de los pacientes con enfermedad de Crohn; sin embargo, el eritema nodoso es una lesin ms benigna que tiende a regresar cuando cede la actividad de la enfermedad intestinal, mientras que las ulceraciones dolorosas de el pioderma gangrenoso pueden justificar un tratamiento especfico con corticoides, ciclosporina o tacrolimo.La combinacin de lesiones papulopustulosas de la piel, ulceraciones aftosas de las mucosas y artritis compone la enfermedad de Behet, de la que tambin se sabe hace tiempo que guarda relacin con la EII, y puede aparecer antes que los sntomas intestinales en la enfermedad de Crohn .Aunque el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso se encuentran con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, la enfermedad de Crohn con granulomas y clulas gigantes multinucleadas puede afectar a la piel de cualquier zona, con consecuencias patolgicas . Se ha dicho que tanto la enfermedad de Crohn cutnea metastsica como el pioderma gangrenoso responden a la terapia anti-TNF.La psoriasis, caracterizada por placas cutneas gruesas, rojas y escamosas, es otro proceso inflamatorio crnico relativamente frecuente como manifestacin extraintestinal de la enfermedad de Crohn. De modo similar a la relacin entre enfermedad de Crohn y espondilitis anquilosante, la presencia de psoriasis tambin confiere un riesgo elevado de desarrollo posterior de EII . Los corticoides y los antimetabolitos son ambos efectivos tanto para la psoriasis como para la enfermedad de Crohn. Adems, la terapia anti-TNF fue probada recientemente en 249 pacientes con psoriasis grave; se apreci una mejora del 75% en la mayora de los pacientes sometidos a tratamiento activo, en comparacin con menos del 10% de los que recibieron placebo.

ASOCIACIONES PULMONARES CON LA ENFERMEDAD DE CROHN

La neumopata asociada con enfermedad inflamatoria intestinal slo ha sido reconocida recientemente. Sin embargo, la prevalencia quizs sea bastante alta, puesto que la deteccin selectiva mediante un cuestionario auto-administrado y la medicin del flujo espiratorio mximo revel que ms de la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn o con CU presentaban sntomas respiratorios. El trastorno subyacente ms frecuente fue el asma; sin embargo, un gran estudio sobre ms de 500.000 militares jvenes israeles reclutados entre 1980 y 2003 mostr una relacin inversa de la mayora de los dems procesos inflamatorios con la EII, y el personal asmtico tambin present menor incidencia de otras enfermedades autoinmunitarias, entre ellas la EII .Dos trastornos pulmonares relativamente habituales, la bronquiolitis y las bronquiectasias, han sido relacionados recientemente con la EII. El trmino bronquiolitis designa la inflamacin y cicatrizacin que afecta a las pequeas vas areas conductoras, y es, en esencia, un hallazgo inespecfico. Las bronquiectasias estn consideradas clsicamente como una consecuencia de infecciones crnicas, que pueden representar una complicacin de la terapia inmunosupresora crnica; sin embargo, en una reciente serie de 10 pacientes con EII y bronquiectasias, 8 presentaron una reagudizacin clnica despus de la ciruga. Los autores del estudio postularon que la reagudizacin de las bronquiectasias despus de la ciruga por EII, poda proceder de la supresin del tratamiento mdico que haba estado suprimiendo la inflamacin pulmonar. En esta pequea serie de pacientes con EII y bronquiectasias, la mitad de los sujetos tenan enfermedad de Crohn y la otra mitad colitis ulcerosa, lo que sugiere una incidencia similar de las bronquiectasias en las dos formas de EII .

VII. SNTOMAS PSICOLGICOS Y ENFERMEDAD DE CROHN

Tanto la ansiedad como la depresin se asocian con muchos procesos crnicos, entre ellos la EII. Esta observacin se aplica tanto a los pacientes peditricos como a los adultos. Los patrones de depresin y ansiedad estn aumentados en los nios con EII, en comparacin con los nios sanos, y parecen ser similares a los observados en otras enfermedades crnicas peditricas . Aunque esos sntomas pueden representar una complicacin del tratamiento o una consecuencia natural de la enfermedad, tambin cabe la posibilidad de que los pacientes con EII sean particularmente susceptibles debido a los efectos directos de su enfermedad sobre el sistema nervioso central. En un modelo murino de EII se ha demostrado que los animales mostraban comportamientos similares a la ansiedad en fases muy tempranas del proceso. No se consider probable que los cambios conductuales reflejasen una respuesta a la inflamacin o al dolor, puesto que se produjeron antes que la inflamacin detectable del colon.Los profesionales de la salud mental han descrito una relacin entre EII y depresin, y han planteado la posibilidad de que el control adecuado de la depresin pueda tener un impacto beneficioso sobre las molestias somticas relacionadas con la EII. Se han publicado doce estudios de los efectos de la terapia antidepresiva sobre la EII, ninguno de ellos aleatorio. La mayora de estos estudios encontr beneficio sobre los sntomas psicolgicos y somticos de la EII con los inhibidores de la captacin de serotonina, pero la amitriptilina slo tuvo un impacto sobre los sntomas psicolgicos; sin embargo, el diseo de los ensayos limita la fiabilidad de sus resultados.De acuerdo con dos grandes revisiones canadienses, la verdadera prevalencia de depresin en la EII parece ser tres veces mayor que la correspondiente a la poblacin normal, alrededor del 15%. Menos de la mitad de esos pacientes reciban tratamiento activo para la depresin, pero el 47% haban tenido ideas suicidas en algn momento. Los factores relacionados con depresin incluyeron sexo femenino, ausencia de pareja, edad joven, dolor ms intenso y limitaciones funcionales. As pues, la deteccin selectiva para la depresin y su tratamiento en los casos apropiados pueden proporcionar un instrumento importante para disminuir el sufrimiento de los pacientes con EII.Adems de la ansiedad y la depresin, que acompaan con frecuencia a cualquier enfermedad somtica crnica significativa, los clnicos se han preguntado si la EII puede asociarse con tasas aumentadas de psicosis; sin embargo, el examen de los datos epidemiolgicos ingleses sugiere que la esquizofrenia quizs sea diagnosticada con menos frecuencia en los pacientes que tienen EII que en la poblacin general. El cociente de posibilidades correspondiente a la enfermedad de Crohn comparada con los controles fue de 0,74.

VIII. HISTORIA NATURAL Y COMPLICACIONES EVOLUTIVAS

La enorme variabilidad clnica de la EC ha motivado la subclasificacin de la enfermedad de cara a crear grupos ms homogneos que pudieran ser adecuadamente comparados.Tras el primer intento que supuso la llamada clasificacin de Roma (escasamente difundida dada su complejidad) surgi la clasificacin de Viena, ampliamente aceptada y que consideraba 3 variables para categorizar la enfermedad: la edad al diagnstico, la localizacin de las lesiones y el patrn evolutivo.Recientemente (clasificacin de Montreal) se han aadido algunas modificaciones.

LocalizacinEn cuanto a la localizacin, para considerar que un tramo est afecto la lesin elemental requerida es el afta o la lcera, no siendo suficientes el simple eritema u otros cambios menores.

Localizacin ileal (L1). En las enfermedades de localizacin ileal, con o sin afectacin en continuidad del ciego (L1), que engloban aproximadamente al 30-40% de los pacientes24, es habitual el desarrollo de estenosis y ms tardamente de fstulas secundarias, con el subsiguiente desarrollo de cuadros obstructivos y altos requerimientos de ciruga, siendo por otro lado la recurrencia en el neoleon la norma.

Localizaciones clicas puras (L2). Incluyen el 20-30% de los pacientes y es frecuente la aparicin de enfermedad perianal, que llega a presentarse en algn momento hasta en el 40% de estos pacientes. Raramente cursa con estenosis y la recurrencia postoperatoria aparece en un 20% de los casos.

Localizacin leo-clica (L3). Es la ms frecuente, representa aproximadamente al 45% de los pacientes24 y mezcla caractersticas de los 2 subtipos ya comentados, pudiendo aparecer masas inflamatorias, abscesos y fstulas entricas.Actualmente podemos aadir a cualquiera de las 3 localizaciones mencionadas (L1-3) la modificacin L4 si existe afectacin de cualquier tramo proximal al leon terminal; clsicamente esta localizacin se asociaba a cuadros duodenales y yeyunales altos que llegaban a ocasionar problemas obstructivos subsidiarios de ciruga, pero actualmente con el empleo de la cpsula endoscpica se estn describiendo lesiones inflamatorias (principalmente aftas) con poca traduccin clnica y en tramos ms distales.

PATRN EVOLUTIVORespecto al patrn evolutivo (behaviour), ste condiciona an ms la historia natural de la enfermedad, con claras connotaciones en relacin con la agresividad de la enfermedad y la necesidad de ciruga.

El patrn (B1) no estenosante no penetrante. Es el ms frecuente en el momento del diagnstico de la enfermedad.Tpicamente cursa a modo de brotes de actividad y la ciruga slo est indicada en el pequeo grupo de pacientes refractarios al tratamiento mdico; no obstante, se ha documentado que no es un patrn estable, ya que con el tiempo evoluciona, en un nmero importante de casos, hacia un patrn obstructivo o penetrante.

Patrn obstructivo (B2). Es el ms indolente, se caracteriza por la obstruccin lentamente progresiva de la luz, por lo que precisar ciruga en fases tardas.

Patrn penetrante (B3).Definido por la presencia de fstulas, abscesos abdominales y masas inflamatorias, es el ms agresivo, con mayor necesidad de ciruga precoz y altas tasas de recurrencia.

IX. CRITERIOS DIAGNSTICOS

El diagnostico de EC no es sencillo, puesto que no existe una prueba o determinacin que suponga un patrn oro. En el ultimo consenso de la European Crohns and Colitis Organization (ECCO), se destaca que el diagnostico de enfermedad se establece con una combinacin no estrictamente definida de datos Clinicos, endoscpicos, radiolgicos, histolgicos y de hallazgos en pieza quirrgica.Tras la sospecha de EC, la realizacin de una ileocolonoscopia con toma de biopsias es el proceder de eleccin y para un correcto diagnostico de la enfermedad se deben tomar al menos 2 biopsias de 5 reas (recto, colon descendente, colon transverso, colon ascendente e ileon). Con independencia del resultado de la ileocolonoscopia, es necesario realizar el estudio completo del intestino delgado, habitualmente mediante transito intestinal baritado. Adems, ante sospecha formal de EC que no ha podido ser demostrada con mtodos estndar esta indicada la realizacin de capsula endoscpica o enterografa por resonancia magntica o tomografa computarizada (TC). Para la confirmacin diagnostica de la EC siguen siendo valida la utilizacin de los denominados criterios de Lennard-Jones.

X. CUANTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD CLNICA Y MORFOLGICASe han diseado mltiples ndices con el objetivo de cuantificar la actividad inflamatoria, especialmente, desde el punto de vista clnico. El mas utilizado en los ensayos Clinicos es el Crohns Disease Activity Index (CDAI), que incluye 8 variables, siete de ellas clnicas, y solo un parmetro analtico. Aunque suponga el patrn oro para cuantificar la actividad en los ensayos Clinicos, es difcil de aplicar en la prctica diaria. Desde el punto de vista clnico, y siguiendo las recomendaciones de la ECCO, se considera brote leve cuando el paciente tolera la alimentacin oral y no presenta signos de deshidratacin fiebre, sensibilidad abdominal o presencia de masa dolorosa en la exploracin y ni sntomas o signos de obstruccin. Si existe perdida de peso es inferior al 10% (equivale a un CDAI de 150 a 220). El brote moderado se presenta con dolor a la palpacin abdominal, febrcula, anemia o perdida de peso > 10% (equivale a un CDAI de 220 a 450). En el brote grave el paciente precisa hospitalizacin por caquexia, fiebre, vmitos, obstruccin intestinal, peritonismo o absceso intrabdominal (equivale a un CDAI > 450).Como complemento a la valoracin clnica, puede ser til la determinacin de ciertos parmetros analticos (velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva [PCR], fibringeno). La PCR es el que mejor correlacin presenta con la actividad inflamatoria, esta habitualmente normal en los brotes leves, en el lmite a